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视野检查结果分析基础知识 主要内容 视野表现的解剖基础视野检查结果的内容及意义青光眼患者视野检查常见表现视野检查的影响因素 一 解剖和青光眼视野缺损 视网膜神经纤维层节细胞轴突通过弧形路径到达视神经 从视盘颞侧上下轴突环绕着黄斑区 不合并交界于颞侧水平合缝 远离视神经较长轴突靠近视盘周边位于视网膜较深处 近视盘节细胞发出较短轴突靠中心走行位于视网膜表层 二 通过视野检测我们可以得到什么结果 1 青光眼视野丢失通常出现在Bjerrum区的上下半视野 早期青光眼视野缺损常以相对暗点或小区域内敏感度减低为主要形式 鼻侧阶梯以鼻侧赤道线上下敏感度差异具有诊断价值 青光眼视野缺损很少出现在周边视野 青光眼视野几乎不检测中心30 范围外 重复检测可在缺损区内出现敏感度降低较大差异 而不是某一特定位点上敏感度明确的数值降低 这一情况可出现在青光眼视野前 阈值波动期 应高度怀疑是青光眼视野丢失的前奏 虽然局限性视野丢失常伴有普遍敏感度下降 但在青光眼视野检测中从未有普遍敏感性下降改变的单独出现 这种情况常出现在屈光间质混浊的患者或近视眼患者中 2 神经系统疾病视野改变绝大部分神经系统疾病患者的视野改变为偏盲性的 也就是以垂直子午线为界通过中心凹的视野丢失 而青光眼的视野改变则起始于中心30 的视野内 3 视网膜病变的视野改变视网膜病变视野改变常表现为较深 边缘较陡的缺损 而且检测的重复性非常好 三 检测程序选择当需要进行视野检测时 绝大多数病例最好的选择就是运用III号白色视标的30 2或24 2SITA标准阈值程序 1 视标大小 颜色2 中心OR周围视野3 什么程序 青光眼随访视野检查的检测程序选择可选择SITA标准或者SITA快速30 2或24 2程序的任何一种来进行青光眼的检测和随访 四 视野检测结果的解释STATPAC统计软件包可以自动的分析Humphrey视野中标准程序检测所得结果 以确定是患者的视野丢失超出正常还是视力不断下降所致 一 单个视野分析STATPAC单个视野分析是Humphrey视野计最有用和最重要的打印输出形式 分析将每一位点检测结果与同一年龄的正常数据加以比较 以突出任何明显偏离正常的敏感度数值或图形 同时提供患者的一般情况数据 检测可靠性指数和粗略检测结果 1 粗略检测结果 灰度图和数字图每个点检测的敏感度以数字和灰度图形式显示出来 敏感度以分贝 decibels dB 为单位 即一个对数单位的1 100db表示最大亮度 10 000asb 10db表示1 000asb 20db为1 100亮度等 40db 1asb 代表比一个年轻且受过良好视野检测训练的受检者的黄斑敏感度还稍弱的刺激 2 可靠性参数 1 假阳性率假阳性率 FalsePositiveErrorsScore FP 表示患者即使未看见视标仍然按下应答按钮 使用SITA策略时FP表示为患者应答的函数 代表患者在不该出现应答时却有应答 而筛查试验和旧的阈值检测FP计算方法是在检测过程中给出所有正常检查的动作和声音但却给出视标 记录是否应答 不论何种情况FP表示形式均是患者不正确应答的分数或百分比 如果FP率超过15 即表示检查结果不可靠 欣快感患者即使未看见视标仍按下应答按钮 结果显示高FP GHT中显示 异常高敏感度 灰度图中出现白色区域 意味着难以解释的高阈值 如果模型偏差图的视野缺损比总偏差概率图的大 可能是因结果中存在许多假阳性应答 有几个点敏感度异常高 灰度图中产生白色 斑块 数值图总偏差图有高度阳性偏差 FP和固视丢失率均很高 GHT显示 异常高敏感度 而模型偏差概率图出现许多总偏差概率图中不可见的阳性点 2 假阴性率假阴性率 FalseNegativeErrorsScore FN 测量的是一个显而易见的视标出现时患者仍未能按下应答按钮的趋势 FN视标仅呈现在敏感度已经测出及高于敏感度9db 8倍 的检测位点上 FN的解释因视野缺损存在显得复杂 青光眼高FN与患者是如何进行检测行为无关 相反却反映出青光眼视野重复性的降低 这个结论甚至在使用SITA时也被证实 在SITA检查中FN视标仅在视野中相对正常区域出现 总之异常视野中出现的高FN很难得出什么结论 FN的价值有限 3 固视丢失率能否盯住固视点是由固视丢失率 FixationLossScore FL 或通过固视追踪记录评价 FL视标周期性出现在盲点区 如看到视标表明未注视正前方 不能确定盲点或欣快感者常导致假性高FL 超过20 结果不可靠 Humphrey新机型中固视追踪精确至1 2度 并将正确固视点偏差示为图向上的偏离 高峰表示10度以上偏离 经验丰富者偶尔出现固视错误 如固视记录显示在长时间固视不良中夹杂着正确固视 可靠性就有所降低 长时间固视不良缺损没有明确边界 比实际缺损要浅得多 标准固视稳定没有任何显著性的固视丢失 固视基本稳定 1 4时间有固视不佳 视野显示边界清晰的异常区 与随访结果一致 结果认为是可靠的 由于眨眼或眼睫毛干预 上睑下垂产生频繁的追踪信号丢失 追踪图中显示许多向下偏转 有时需要用胶带将眼睑上提离 初始固视不稳定 接着有一段固视良好 检测结果可靠 偶然的固视丢失 固视基本稳定 不可靠固视 大量固视丢失 后段还有固视追踪信号的消失 3 偏差图 1 总体偏差概率图显示所有检测位点 每一点敏感度通过和同一年龄校正后的正常值进行比较来产生总体偏差分贝图 负值为低于同一年龄校正后敏感度均值 正值为高于正常敏感度 正常范围随偏心度增加而降低 中心下降 db有意义 周边在正常变异范围内 P低于5 2 1 和0 5 用适当符号标记出来 2 模型偏差概率图最有意义 去除普遍敏感度下降后仍存在的敏感度丢失强调局部视野缺损 忽略掉正常范围的变化 细小极可能被忽视的变化突出出来 早期缺损概率图比灰度图更早反映出 淡化常见的假图形 如眼睑导致的上方视野敏感度下降 在灰度图中过分强调 图4 2a早期青光眼视野丢失在概率图和GHT分析中已清晰显示 灰度图中还没出现 PSD却仅在 10 的水平有显著性意义 患者一年后重新检测 灰度图中才显示出视野缺损 3 总体和模型偏差图对比如果两者看起来或多或少相同 几乎没有视野缺损或没有广泛视野缺损 均匀下降的总偏差图和正常模型偏差图可能提示白内障 正常总体偏差图和异常模型偏差图 常提示其是一个有欣快感患者 比较总偏差图和模型偏差图 对于白内障进展眼 两年内进行三次视野检 当总偏差图显示有显著意义视野丢失时 模型偏差图可以筛除由于白内障引起的普遍敏感度下降而显示没有局部视野丢失 4 青光眼半视野检测 GHT 将上下半视野分为5个相应的区域进行对比检查的专业系统 将上半视野中出现局部视野缺损与下半视野中对应镜像区域的缺损进行对比 具有较高的敏感性和特异性 并以简单的语言来表示分析结果 青光眼半视野检测 GlaucomaHemifieldTest GHT 分为以下几种 1 上半视野五个区中一个或多个敏感度显著不同于下半视野对应区时 显示 正常界限外 的信息 2 对应两区域间差异超过多数正常人还未达到 正常界限外 水平 这些区域就被标志为 边界 3 即使最佳检测点敏感度低于或高于仅0 5 正常人群水平时 显示 普遍敏感度下降 或 异常高敏感度 4 未达到以上任何有意义界限时显示 正常范围内 临床有什么意义 上半和下半视野间敏感度差异是青光眼视野损害的标志 GHT将这些差异与年龄校正正常参考视野相比较后形成偏差进行分析 把它们翻译成概率范围 开始在个别检测位点然后是整个中心视野 其结果是一个强有力的解说工具 对于一个逐渐习惯视野分析但还缺乏经验的初学者来说 他们也许会发现用GHT来诊断青光眼是最安全的选择 而经验丰富的使用者有时更倾向于通过这个分析来进行自己的分析 应该注意的是 GHT的区域图形非常适于青光眼视野损害的诊断 但即使GHT分析可以分辨出大多数异常视野 它却不适用于其它疾病 5 视野指数早期版本提供四个指数 保留现有两个指数是最有用的 1 平均变异 MeanDeviation MD 显示整个视野比正常平均偏离多少 是总体偏差图中显示的偏差分贝值的加权平均值 2 模型标准变异 PatternStandardDeviation PSD 反映由局部视野缺损引起视野的不规则性 P值显示于所有MD值以及明显在正常范围之外的PSD值之后 临床意义视野指数在八十年代早期提出为分析视野数据提供一有效而简单途径 而最近的GHT和概率图在诊断中更有用 因与视野指数不同还将视野缺损位置和相互之间定位关系考虑在内 早期视野损害诊断不应以视野指数为基础 实际上慢性病患者在概率图或GHT上产生非常明显的早期视野损害时 所有的指数还常在正常范围内 视野指数MD和PSD提供的附加信息的价值也许在科研中更大 这些研究中它们可用来将研究眼分为代表疾病不同阶段的组别 有时可用于个别患者的临床随访 青光眼视野缺损野缺损类型和典型视神经损害模式有关 青光眼视野比正常视野变异性更大 在确切视野缺损发生前常出现不同程度的敏感度下降 完全定量理解青光眼视野典型变化有助于判断患者随访结果是否预示疾病正在进展 1 弓形暗点Bjerrum暗点盘缘局部切迹导致对应区神经纤维丢失 形成连接生理盲点较深的弓形视野缺损 常围绕固视点延伸终止于对应颞侧水平合缝 2 常见青光眼视野缺损及相应解剖关系 视盘双极切迹形成双弓形暗点 2020 1 29 34 可编辑 2 旁中心暗点如切迹只是视盘受损区部分轴突受累可能受累纤维长度相同且仅起源于弓形区一部分 视野缺损结果就是旁中心暗点 可出现在中心视野任何位置 但常在鼻侧特异性出现 3 鼻侧阶梯纤维广泛受累很少完全对称 结果在对应另一半视野中差别敏感度不同 通过鼻侧水平中线时光敏感度不连贯性差异 鼻侧阶梯 半视野中的鼻侧阶梯可合并另一半视野丢失 上方鼻侧阶梯 鼻侧水平线附近的敏感度值上方低于下方 GHT显示结果 超出正常范围 下方鼻侧阶梯向生理盲点延伸 上方缺损合并下方鼻侧阶梯 环形暗点 固视丢失 颞侧视岛 鼻侧阶梯和旁中央暗点 第六章神经系统疾病视野丢失神经系统疾病的视野检测十分重要 CT扫描和MRI出现前 视野常是检测中枢神经系统的发病部位有时甚至是病变性质方法 今天视野检测也常是神经系统疾病诊断简单便宜的方法 因为视路从视神经 视交叉到视反射和视皮质占据并行经相当部分大脑 当这些地方出现疾病产生视野丢失类型常是特异性的 并因疾病部位不同而变化 现代实践在评价神经系统视野丢失中十分强调中心视野的检测 一 视神经疾病单侧视神经病产生受累眼视野缺损 中心暗点是典型视野丢失模式 如视神经炎 许多毒性反应 烟酒中毒性弱视和视神经机械性压迫等 34岁左眼视神经炎患者视野 最佳矫正视力是0 25 色觉检查明显异常 视野检测显示旁中心暗点 早期视神经水肿仅产生生理盲点扩大 相反有视盘水肿患者应定期监测视野 因长时间视盘水肿可继发视神经萎缩 66岁良性颅内高压患者的视盘水肿产生的生理盲点扩大 二 视交叉损害垂体腺瘤 颅咽管瘤 蝶鞍上脑膜瘤或Willis动脉环的动脉瘤破坏交叉纤维 致双颞侧偏盲 开始时视交叉下病变所致缺损可限制在半侧视野上份 有时有楔形缺损 不过垂直中线 受累区不对称 常发生一眼 随时间推移缺损扩大累及全部甚至到鼻侧半视野 残余缺损如在手术或其他治疗后丢失 38岁继发囊性垂体腺瘤的双颞侧偏盲 该患者一年前发现视力减退 其视力OD0 7 OS0 8 三 视交叉后的病变视交叉后视路疾病产生均匀的偏盲 双眼同侧视野偏盲 偏盲不过垂直中线 甚至仅影响半侧视野一部分 如偏盲性楔形缺损 1 4象限缺损和均匀偏盲性暗点 一个大的累及视交叉后所有神经纤维损害 不论是在视束 外侧膝状体 视放射或大脑左半或右半整个视皮质都将导致完整而均匀的偏盲缺损 继发于枕叶出血的右侧一致性的偏盲 左眼很深的偏盲缺损 13个月后的随访检测显示残余的右下象限盲 第七章视网膜病变视野丢失 常见视野缺损是AMD的中心性暗点 如用分辨率6 格栅大多数病例中只有少数几个受损位点可被检出 10 2程序显示更详细图像 78岁患有湿性AMD的中心暗点 视网膜脉络膜炎可引起弓形或楔形视野缺损而被误认为是青光眼性损害 视野检测可为明确诊断提供线索 视网膜疾病引起的缺损常较深 并有清晰边界 对于相同程度青光眼视野损害而言不同视野检测视网膜疾病的缺损表现的差异性很小 陈旧视网膜脉络膜炎沿着神经纤维层走行出现一深的弓形缺损 大多数缺损位点显示敏感度绝对丢失 中浆引起中心视功能下降而导致中心性暗点 视力通常只有中度下降 视野损害是离散的 可能只在概率图上观察得到 61岁患有中浆的患者用SITA标准程序检测时仅在模型偏差图中明显显示轻微视野敏感度压陷 其视力为0 3 由PDR引起的视野损害常是相对的和多灶的 整个视野呈现斑驳样外观 在使用白色视标标准视野检测中背景性视网膜病变通常不出现视野损害 只有在进一步发展阶段在EDTRS最终评分中为43以上才可能有视野缺损62岁的PDR患者视野显示斑驳的丢失模式 并有一个继发于后囊下混浊白内障的背景敏感度的普遍压陷 对于视网膜血管阻塞主要是眼底诊断 但是在青光眼随访中应认识到视网膜血管病也能导致视野缺损 动脉阻塞会产生典型的绝对性视野缺损 静脉阻塞则导致变异较大视野损害 因此仅有较小分支静脉阻塞的视野可正常 中央静脉阻塞有时伴有较深且广泛视野损害 基准青光眼视野结果 随访检测结果 该青光眼患者视野状态突然改变是因为中央静脉阻塞所致缺损明显扩大 第八章常见的假性检测结果图形常见假性结果原因有 缺乏接受视野检测的经历眼睑下垂或眉毛较明显屈光矫正镜片位置不正操作员的指导或监控不恰当患者情绪焦虑等 视野检查注意要点 病人安置 解释 休息 心理状态 视野检测技师的责任 技术 监测 二 眼睑伪迹上睑下垂十分常见甚至出现正常人群 可产生假性视野缺损 视野检测中眼睑伪迹 正常视野上份可存在视野敏感度下降区 而眼睑伪迹加重这一现象 灰度图中表现尤为明显 上睑下垂患者视野灰度图常表现为上方较暗 概率图中这种图形较常见 且属于正常范围 通常不会形成具有较高统计学意义的分贝数 用胶带上提眼睑后进行再次检测 眼睑伪迹 三 屈光矫正镜伪迹佩戴较高度数正镜片者视野呈向心性收缩 30 2周边位点敏感度下降 若