小肝癌微创外科治疗研究进展

小肝癌微创外科治疗研究进展 【关键词】 肝肿瘤；肝切除术；外科手术，微创性 自 1987 年 3 月法国医师 Mouret 1首例腹腔镜胆囊切除术(LC)成功实施以来，随着医疗技术的进步和设备的改进，微创外科得到蓬勃发展，近年来一些外科医生开始探索微创手术治疗小肝癌并取得了一定的成果。由于微创治疗创伤小，并发症低，病人痛苦少，恢复快，且治疗效果明显，很受病人的欢迎。在肝癌外科治疗方面，腹腔镜肝脏外科以及经动脉栓塞化疗 (CTACE)、射频消融 (RFA)、经皮无水乙醇注射(PEI)、微波固化治疗 (MCT)、外科冷冻等肝癌局部治疗方法不断兴起，为外科治疗小肝癌提供了全新的微创外科手段。加上肝脏肿 瘤与肝脏功能相互制约的特殊性，小肝癌微创治疗的地位也越趋重要。 1 微创手术 1.1 腹腔镜肝脏恶性肿瘤切除术 目前开展腹腔镜下切除的肝脏恶性肿瘤包括原发性肝癌、局限的转移性肝癌，如结直肠癌肝转移、乳腺癌肝转移等。要求患者全身状况良好，无心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无凝血功能障碍。由于原发性肝癌患者大多有肝炎和肝硬化的背景，其手术耐受性大大降低，腹腔镜下切除应有严格的手术指征，对肝功能的要求应符合以下条件：血浆白蛋白浓度 35g/L；血清胆红素浓度 3cm 肝癌也有较好的疗效。氩氦刀冷冻范围为 6cm，在术中 B 超监控下可精确冷冻超过肿瘤边缘 1cm 以保证肿瘤完全被毁损，对于小肝癌效果最佳；术前、术中 B 超监护癌肿所在部位、大小及深度，其与大血管的关系清晰可辨，因而不易造成意外损伤；冷冻治疗后对肝癌复发者可根据情况再次冷冻治疗，需切除者因癌肿变小且周围形成纤维组织增生带，使手术方便易行；肝癌经冷冻治疗的同期进行手术切除，降低术后复发率。一系列研究表明冷冻外科可有效治疗肝癌，包括可手术切除肝癌、大肝癌 (5cm)，其并发症发生率为 8% 41%，病死率为 0% 17%， 2 年生存率为 30% 60% 9,18。冷冻治 疗对以后的各种其他治疗不但不会造成副影响，而且提供了更加有利的条件。对于肝癌切除术后的复发灶，冷冻外科治疗也初步显示了令人满意的效果 19。另外，氩氦刀在 CT 引导下可对肺转移灶进行冷冻灭活，由于仅杀伤转移病灶，对肺功能影响小，不失为一种较好的微创方法 20。 2.6 131I 碘油及 125I 放射性粒子内放射治疗 传统外放射治疗在摧毁肿瘤细胞的同时对正常肝组织产生严重的损伤，其应用受限。随着技术的改进，前者采用介入方法通过动脉注入32P-GMS 与超液化碘油的混悬液，后者可在 B 超引导下植入或术中植入癌灶，副损伤明显减少，患者能够很好耐受，疗效有明显提高。一组前瞻性临床试验比较经动脉放疗与 TACE，发现两种疗法疗效相似， 1 年生存率分别为 38%、 42%，而患者对前一种治疗耐受性更好 21，经动脉放射治疗可降低肝癌切除术后的复发率 22。 2.7 高功率聚焦超声 (HIFU)治疗 由于人体肋骨对超声的阻 挡以及超声定位的限制，目前还难以在临床广泛应用，有待于在技术上的更大突破。 HIFU 不需要穿刺，相对于射频、微波和冷冻而言，是一种更微创的技术，因此对不宜手术的肝癌病人是更理想的一种治疗手段，但不适合于大肝癌的治疗。 然而，无论采取何种治疗方法，微创要以疗效作为前提，目前具有微创特征的治疗尽管是肝癌治疗的重要组成部分，还不足以成为肝癌治疗的主流，原因在于：这些治疗与手术相比较，多数为非根治性方法，都有治疗不彻底性的特点，已确认的如放射介入、 PEI 等，治疗后难以将癌细胞彻底消灭；在良好掌握适应 证的前提下，二期切除率的报道均20%；腹腔镜下的肝癌肝切除在国内外均有报道，适用于肝脏周边型的肝癌，射频、微波、冷冻等局部治疗尽管被寄以很大的厚望，但适应证相对狭窄。尽管肝癌病人初诊时仅有约 1/5 的病人有手术切除机会，绝大多数病人选择介入、局部治疗，但肿瘤缩小后二期切除 5 年生存率达60%以上。因此，手术还是显著提高肝癌疗效的最重要措施。对肝癌病人，尤其是可切除性肝癌而片面强调治疗的微创化，可能会导致病人失去根治性切除的机会，影响疗效。由于采用了非根治性治疗，残余癌细胞生长更为活跃，更易转移，需要更频繁的、 大量的治疗，可能反而增加创伤。循证医学 (evidence-based medicine)要求在选择治疗方法时应视病人个体的状况而定 / 【参考文献】 Tomping RK. Laparoscopic cholecystectemy treat or appertunity J . Arch Surg， 1990， 125(4)： 1245-1246. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, et al. Technical considerations in laparoscopic liver surgery J . Surg dosc,2001,15(8):794-798. 蔡秀军，彭淑牖，李立波，等 .刮吸法断肝术在腹腔镜肝脏切除中的应用 J .中华肝胆外科杂志， 1999， 5(6):424. Gigot JE, Glineur D, Santiago Azagra J, et al. Laparoscopic liver resection form a lignant liver tumors prelininary results of a multi-center European study J . Ann Surg,2002,236(1):90-97. Zhang Z, Liu Q, He J, et al. The effect of preoperative transcatheter hepatic arterial chemoembolization on disease-free survival after hepatectomy for hepatocellular carcinoma J . Cancer,2000,89(6):2606-2612. Horigome H, Nomura T, Saso K, et al. Standards for selecting percutaneous ethanol injection therapy or percutaneous microwave coagulation therapy for solitary small hepatocellular carcinoma:consideration of local recurrence J . Am J Gastroenterol,1999,94(7):1914-1917. 张智坚 .射频热凝固治疗在肝癌临床中的应用 J .国外医学：外科学分册， 2000,27(4):194-196. 陈夷，贾兴国，谢企良 .微波治疗肿瘤进展 J .中华理疗杂志，1999,1(1):46-48. Wong WS, Patel SC, Cruz FS, et al. Cryosurgery as a treatment for advanced stage hepatocellular carcinoma: results, complications and alcohol ablation J . Cancer,1998,82(7):1268- 1271. 程树群 .高功率聚焦超声在肿瘤治疗中的应用 J .国外医学：肿瘤学分册， 1994,21(2)： 74-77. Bhattacharya S, Davidson B, Dhillon AP. Blood supply of early hepatocellular carcinoma J . Semin Liver Dis,1995,15(4):390-401. Poon RT, Fan ST, Lo CM， et al.Intrahepatic recurrence after curative resection of hepatocellular carcinoma: long-term results of treatment and prognostic factors J . Ann Surg， 1999,229(2):216-222. Yamanaka N, Tanaka T, Oriyama T. Microwave coagulonecrotic therapy for hepatocellular carcinoma J . World J Surg,1996,20(8):1076-1081. Lu MD, Chen JW, Xie XY, et al. Hepatocellular carcinoma: US-guided percutaneous microwave coagulation therapy J . Radiology， 2001,221(1)： 167-172. Itamoto T, Katapama K, Fukuda S, et al. Percutaneous microwave coagulation therapy for primary or recurrent hepatocel-lular carcinoma: longterm results J . Hepatogastroenterology， 2001,48(41):1401-1405. Seki S, Sakaguchi H, Kadoya H, et al. Laparoscopic microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma J . Endoscopy， 2000,32(8):591-597. Midorikawa T, Kumada K, Kikuchi H, et al. Microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma J . J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2000, 7(3):252-259. Cha C, Lee FT Jr, Rikkers LF, et al. Rationale for the combination of cryoablation with surgical resection of hepatic tumors J . J Gastrointest Surg， 2001,5(2):206-213. Zhou XD, Tang ZY. Management of hepatocellular carcinoma:long-term outcome in 2639 cases J . Gan To Kagaku Ryoho， 1997,24(suppl 1):9-16. Lam CM, Yuen WK, Fan ST, et al. Hepatic cryosurgery for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy: a preliminary report J . J Surg Oncol， 1998,68(2):104-106. Yoo HS, Park CH, Lee JT, et al. Small hepatocellular carcincrma: high dose internal radiation therapy with superselective intraarterial injection of 131 I labeled lipiodol J . Cancer Chemother Pharmacol，