剖宫产 病例模版.doc

镇平县王岗乡卫生院住 院 病 历住院号：合作医疗号： 床号：3-1病房：2科别： 妇产科 妇产科住院病历(第 次)过敏史：无姓名：刘丽平性别：女年龄：20岁籍贯： 河南 省镇平县县市宛城区1职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2012-08-22 8：00现在住址：邮编：474283病史采取日期：2012-08-22 8：00联系人姓名：与患者关系：夫妻病史叙述者：患者本人联系人地址：同现在住址主诉：停经9月余，宫要求手术。现病史：患者平时月经规律，LMP（ ）EDC（ ）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。既往史：患者平素体健，否认有高血压、心脏病史，无肝炎、结核等传染性疾病史，无外伤、手术及输血、献血史，未发现药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫区接触史，无不良嗜好，预防接种随社会进行。婚姻史：21岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，夫妻关系和睦。月经生育史：14 ，无痛经史月经量、色均正常，G1P0，白带量、色均正常。家族史：有2姊妹体健，否认有家族性遗传性疾病史编辑字体：四号，宋体段落：固定值：29磅共13行中华人民共和国电话：可靠程度：可靠第1页镇平县王岗乡卫生院病例续页姓名刘丽平性别女年龄20岁房床号3-1住院号体 格 检 查 T：36.2 P：76次分 R：18次分 BP: 14090 mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，精神佳。步入病房，查体合作。毛发分部正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛，无异常分泌物。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。胸廓无畸形，活动度正常，语颤正常，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统生理反射存在，病理反射未引出，双侧巴氏征-，布氏征-。产 科 检 查一般情况：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重40.50g，纵产式，先露头，LOA,无产兆，自述胎动正常。FHR140次分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实 验 室 及 诊 断 仪 器 检 查 血常规：WBC10.4109L RBC2.441012L PLT129109L HGB90 gL 尿常规：PH6.0 尿蛋白（-） 隐血（-） 镜检:阴性。BT：1.0 CT：2.0。乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。梅毒初筛：阴性 。乙肝初筛：阴性。B超：BPD9.3cm 羊水深5.0cm。单胎成活，胎盘级。初步诊断：1.宫内孕38+4周 2轻度贫血 3. 待产 4.妊高症 住院医师：2012-08-22.11:30 首 次 病 程 记 录刘丽平 女20岁岁。以“停经9月余，要求手术”为主诉入院。患者平时月经规律，LMP（ ）EDC（ ）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。查：T：36.2 P：76次分 R：18次分 BP: 14090 mmHg。神志清晰，精神佳，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痔。头颅无畸形，耳道无异常分泌物。眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口腔黏膜无溃疡，出血点，舌体居中，咽未充血，扁桃腺不大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，心前区无异常隆起。叩诊双肺呈清音，心界无扩大。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性锣音，无哮鸣音。心率76次分，律齐，未闻及杂音。腹软，隆起如足月孕状，无压痛及水肿，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。四肢活动自如，无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛。神经系统检查未见异常。产科检查：宫高46cm，腹围110cm，估计胎儿体重4050g，纵产式，先露头，无产兆，自述胎动正常。FHR140次分。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2,双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。骨盆测量均正常。实验室及诊断仪器检查：血常规：WBC10.4109L RBC2.41012L PLT230109L HGB90 gL；尿常规：PH6.0 尿蛋白（+-） 隐血（-）；BT：1.0 CT：2.0；乙肝五项：HBsAg（-） HBsAb（-） HBeAg（-） HBeAb(-) HBcAb（-）。HIV初筛：阴性。B超：BPD9.3cm 羊水深4.3cm。单胎成活，胎盘级。初步诊断：1.宫内孕38+4周，2.G1P0,LOA，3.轻度贫血，4.待产。诊疗计划：1.完善相关辅助检查，2.严密监测胎心及产兆，3.对症处理，4.告知病情。 住院医师： 2012-08-22.9:40 术 前 小 结患者刘丽平，女，20岁岁，以“孕38+4周，疤痕子宫要求手术”为主诉入院。 入院情况：患者平时月经规律，LMP （ ）EDC（ ）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，严密监测胎心及产兆。患者要求手术治疗。 入院诊断：1.宫内孕38+4周，2.G1P0,LOA，3.轻度贫血，4.待产，5.妊高症。手术指征：妊高症。拟定手术:子宫下段剖宫产术。拟施麻醉：硬膜外麻醉。注意事项：仔细操作，严防术中出血。 住院医师：2012.08.22.16:40 术 后 小 结 患者刘丽平 女 20岁岁。于10：3011:30在硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产。术中见：子宫增大如足月孕状，色粉红，位居中，下段形成良好，以LOA位助娩壹男活婴，清理呼吸道后，1分钟阿氏评分9分，外观无畸形，双侧附件未见异常，手术顺利，麻醉满意。术中输入液体900ml，出血约200ml，接色清尿200ml，术中血压平稳。术毕测血压14090 mmHg，脉搏90次分。术后诊断：1.宫内孕38+4剖宫产壹男活婴，2.G1P1，LOA，3.足月低体重儿。 住院医师：2012.08.22.08:10术后第一天，产妇诉已通气，诉腹泻、咽干咳嗽。尿管畅，尿色清，尿量中等。查体：生命体征平稳，未泌乳，心肺未闻及异常。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，宫底脐下二指，阴道出血不多，给予止咳、化痰、止泻药物。嘱其流质饮食，适量活动。给予预防感染，缩宫药物联用。 2012.08.23.08:20术后第二天，产妇诉通气，小便自解，切口疼痛，诉腹泻症状消除，仍觉咽干咳嗽症状。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，未泌乳。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续给予口服止咳、化痰、止泻药物，嘱其半流质饮食，下床活动。继续给予预防感染，缩宫药物。2012.08.24.08:00术后第三天，产妇诉双乳胀痛，咽干、咳嗽症状稍有减轻。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，泌少量初乳。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续给予口服止咳、化痰药物治疗。嘱其加强营养，母乳喂养，热敷并按摩双乳。继续给予预防感染，缩宫药物。2012.08.25.08:30术后第五天，产妇诉咽干咳嗽症状明显减轻。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常，已泌乳，泌乳量少。腹软，切口敷料无渗出，宫缩具体，阴道出血少，继续口服止咳化痰药物。嘱其加强营养，母乳喂养。继续给予预防感染药物。2012.08.26.08:00术后第六天，产妇已泌乳，乳汁量中等。查体：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹软，行切口拆线，切口愈合（甲）宫缩具体，阴道出血少。嘱其加强营养，母乳喂养。今日出院，出院医嘱已告知。2012.08.26.15:20 出 院 小 结 患者: 刘丽平 女 20岁 入院时间：2012-08-22 8:00 出院时间：2012-08-26 10:00 共住院日数:6天 入院时情况：患者以“停经9月余，要求手术”为主诉入院。患者平时月经规律，LMP （ ）EDC（ ）停经1月自测尿早早孕（+），孕早期无明显早孕反应，孕3月感到胎动至今。孕期定期做产前检查，孕七月余测血压为140/90mmHg,间断用药，血压控制不明显，双下肢水肿,晚期无头昏、胸闷、心悸等症状孕。现已足月妊娠，无产兆，要求手术，入我院治疗。内诊：宫口未开，宫颈管长约1.0cm，质硬。S-2，双侧坐骨棘平伏，棘间径约10cm，骶凹弧度适中，骶尾关节无明显上翘，趾骨弓角度正常。入院诊断: 1.宫内孕38+4周，2.G1P0,LOA，3.轻度贫血，4.待产，5.妊高症。诊疗计划:患者因“妊高症”于15：0515:46在硬膜外麻醉下行子宫下段剖腹产术，术中以LOA