浅谈如何审查运用伤残鉴定书.doc

浅谈如何审查、运用伤残鉴定书理赔是保险公司体现保障、兑现承诺的一个重要服务窗口，其工作与客户的切身利益息息相关，也是最容易产生矛盾和纠纷的地方。尤其是人身损害赔偿引起的损失涉及众多的赔付项目，牵连性较大，影响范围比较广，这时医疗核损人员专业的工作方式和认真的工作态度能够给予客户详细的事故处理指导以及准确的赔付信息，有利于增加客户的认同感，扩大品牌影响力。今天我就和大家共同讨论一下如何审查、运用当事人提交的伤残鉴定书。伤残鉴定书，是指为明确伤者的伤残程度，指派或聘请具有这方面专门知识和技能的人，进行鉴定后所作出的结论。由于鉴定书是由具有专门知识和技能的人，运用科学理论与技术，经过精心鉴定后所作出的结论，因此应当说它具有很高的准确性和可靠性，但不可讳言的是，由于鉴定结论毕竟是由具体的人所作出的，因此鉴定结论正确与否，客观上仍受到多种因素的制约，如鉴定机构和鉴定人是否合格、鉴定程序是否合法、检材是否真实等等。如果我们平常在医核时，盲目相信鉴定书，未经审查就径行将鉴定结论作为理赔的证据，那么将有可能会导致作出错误的理赔决定。那么，如何对伤残鉴定书进行审查呢？我认为可以从以下几个方面着手：鉴定的内容、鉴定时提交的相关材料、鉴定的依据及使用的技术手段、鉴定过程、明确的鉴定结论、对鉴定人鉴定资格的说明、鉴定人及鉴定机构签名盖章。具体来说： 一是审查承载鉴定结论的鉴定书在形式上是否符合法律的规定。（1）审查鉴定结论是由一人还是两人以上作出。鉴定结论，由两名以上具有鉴定资格的鉴定人签名或者盖章。单独一个鉴定人所作出的鉴定结论是不能作为证据使用的。（2）审查鉴定人在作出鉴定结论后有没有在鉴定书上签名。鉴定人进行鉴定后，应当写出鉴定结论，并且签名。据此，如果鉴定人在作出鉴定结论后，没有在鉴定书上签名的，那么该鉴定结论就不能予以采信。（3）审查鉴定书在文字上是否有涂改、增补现象，涂改、增补的原因是什么。一般而言，鉴定书应该是严谨的、一丝不苟的，一般不允许出现涂改、增补的现象，如果出现，应在涂改和增补处加盖校对章。在实践中，如果发现鉴定书中有涂改、增补且未加盖校对章的现象，不予认可。二是审查鉴定机构是否合法或合格。根据道路交通事故处理程序的规定，具备资格的检验、鉴定、评估机构应当向省级人民政府公安机关交通管理部门备案。这些机构可由公安交通管理部门向当事人介绍，由当事人自行选择。目前，我省的实际状况是，下列机构都接受道路交通事故受伤人员的伤残鉴定。1、公安机关的鉴定机构；2、公安交警部门配备的专门法医鉴定人员；3、检察机关的鉴定机构；4、经省司法厅核准的司法鉴定机构对于不具有鉴定资格的机构所作出的鉴定结论，一律不能将其作为理赔的依据。三是审查鉴定人是否具有鉴定资格。鉴定人是否具有鉴定资格，这是我们对鉴定书进行审查的重点之一。（1）鉴定人是否存在应该回避而没有回避的情况。下列四类人员不能作为鉴定人：一是当事人或当事人的近亲属；二是从事鉴定的人或其近亲属与事故有利害关系的；三是事故处理中的证人的；四是与当事人有其他关系，可能影响鉴定结果的。（2）鉴定人是否具有进行鉴定所必须的专业知识。有关人身伤残鉴定，其鉴定人是必须具有法医学鉴定资格的人员，可以理解为接受法医学教育并从事法医学鉴定、教学或科研的技术人员，同时已获得所在鉴定机构授予的鉴定权。对于不具有法定鉴定资格的鉴定人所作出的鉴定结论，不能做为理赔依据。四是审查鉴定结论本身。就鉴定结论本身进行审查，就是要求医核人员审查鉴定结论的论据是否充分、推论是否合理，论据与结论之间有没有矛盾。如果通过审查发现鉴定结论本身存在疑点，且疑点得不到合理排除的，那么我们可以对此提出进行重新鉴定，以确保鉴定结论的可靠性。需要指出的是，鉴定书中的分析说明部分尤为值得重点审查，因为它是整个鉴定过程的高度浓缩和鉴定书的精华所在，它的主要作用是说明：通过这些客观条件和科学的方法，是如何得出的鉴定结论。一个完整的分析说明应包括检验到的客观情况、收集到的文字材料、做过的物理学检查，通过这些得出的法医学诊断以及为什么这样诊断。据此又依照什么鉴定标准，为什么用这个标准，最后得出一个什么样的鉴定结论。其逻辑性是相当强的，它是检验鉴定文书质量好坏的一个重要标志，也是鉴定结论是否正确的重要保证五是审查鉴定结论与其它理赔材料是否存在矛盾。通过将鉴定结论与提供的其它理赔材料进行比较，既可以帮助我们发现鉴定结论自身存在的问题，也可以帮助我们发现鉴定结论与提供的其它理赔材料之间存在的矛盾。其中，审阅临床资料的侧重点应放在： 1、入院查体及专科查体记录情况；2、临床诊断及相关的辅助检查报告单；3、手术记录及术后相关的物理检查报告；4、出院前的相关检查及出院记录、诊断；5、伤残评定之前的临床相关检查。通过比较，如果发现鉴定结论与其它理赔材料之间并不存在矛盾，而其他材料的可靠性又比较强，那么这个鉴定结论基本上就是可靠的。反之，如果鉴定结论与其它理赔材料之间存在矛盾之处，且矛盾得不到排除，那么，我们对这个鉴定结论就要进行认真的审查、推敲，以去伪存真。六是审查鉴定过程是否科学、合法。这是医核人员审查的重中之重。这也是我们放在最后一部分讲的原因。首先是审查送检材料是否充分。其次，我们要了解以下几个方面的知识：（一）各等级间有关伤残程度的区分为便于审查伤残评定书，对道路交通事故受伤人员伤残评定标准中有关伤程度的区分没列举的，依据医学有关常规标准。现分别介绍如下：（1）智力缺损程度的区分智力缺损：因事故损伤所致的一个人的智力明显低于一般人的水平，并显示出适应能力的障碍。以智力商数（IQ）及社会适应能力来区分：A、极度智力缺损：IQ值20以下；适应能力缺乏，终生生活需要别人全部照料；B、重度智力缺损：IQ值20-34，适应能力低下，生活需别人协助；C、中度智力缺损：IQ值35-49，适应能力明显削弱，生活可自理，可从事简单劳动；D、轻度智力缺损：IQ值50-70，适应能力减弱，学习和工作效率低下。（2）视力障碍程度的区分视力（指远距视力）经用镜片纠正达到正常或接近正常视力的，都不属视力障碍范围。视力障碍分级低视力及盲目分级标准视 力 障 碍级 别低视力及盲目分级标准最好矫正视力最好视力低于最低视力等于或优于低视力10.30.120.10.05(三米指数)盲 目30.050.02（一米指数）40.02光感5无光感（3）视野缺损的区分视野缺损：因事故损伤所致的眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围的缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其它活动。依其程度的不同分为：a、视野完全缺损，直径0；b、视野接近完全缺损，直径小于5；c、视野极度缺损，直径小于10；d、视野重度缺损，直径小于20；e、视野中度缺损，直径小于60；f、视野轻度缺损，直径小于120。（4）听力障碍程度区分听力障碍：因事故损伤所致的听力丧失而听不到周围的声响，难以从事正常人的语言交往。依照听觉灵敏度的平均听阈水平，听觉障碍分为：a、极度听觉障碍，91分贝以上；b、重度听觉障碍，71-90分贝；c、中等重度听觉障碍，56-70分贝；d、中度听觉障碍，41-55分贝；e、轻度听觉障碍，26-40分贝。语言听力减退在25分贝以下，属正常听力范围。损伤后，两耳听力减退按如下方法计算：（较好耳的听力减退5较差耳的听力减退1）6老年性听力损伤修正，按60岁开始，每年递减0.5分贝。（二）、审查运动障碍与肢体功能丧失程度为便于审查运动障碍与肢体功能丧失程度，现将其含义作如下介绍：（1）运动障碍：A、肢体瘫：以肌力作为分级标准。为判断肢体瘫痪程度，我国根据英国医学研究委员会分级划分为05级。0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。5级：正常肌力。B、非肢体瘫的运动障碍：包括肌胀力增高、共济失调、不自主运动或震颤等。重度运动障碍：不能自行进食，大小便、洗漱、翻身和穿衣，需由他人护理。中度运动障碍：上述动作困难，但在他人协助下可以完成。轻度运动障碍：完成上述动作虽有一些困难，但基本上可以自理。（2）功能完全丧失与功能部分丧失A、功能完全丧失：指关节僵硬（或挛缩）固定于非功能位、或关节周围肌肉韧带缺失或麻癖松弛，致关节呈连枷状或严重不稳，无法完成其功能活动者。B、功能部分丧失：指残留功能，不能完成原有专业劳动，并影响日常生活活动者。（3）肢体功能丧失程度的计算A、该关节丧失程度的百分比=（健侧关节活动度数之和患侧检测度数之和）健侧关节活动度数之和B、一肢体丧失程度的百分比=该关节丧失程度的百分比本关节权重指数如一左膝关节功能部分丧失正常（右）膝关节活动度屈曲130、过伸5；左膝关节检测屈曲70、过伸0计算：a、（13570）135=左膝关节功能丧失48%；b、48%28%（系数）=13.48%依据标准41010i）之规定，构成X级伤残。（三）伤残评定的程序伤残评定的程序启动原则上没有规定由何人、何部门来启动，实际可由公安交通管理部门启动，或者当事人自行委托启动，只要符合有关规定即可。重新评定程序。无论是公安交通管理部门委托还是当事人自行委托，在接到评定书后如有异议的，对公安交通管理部门委托的可在三日内经县及以上公安交通管理部门负责人批准，另行指派或委托重新鉴定；对自行委托的，也可以三日内另行委托，并告知公安交通管理部门，公安交通管理部门应予以备案。（四）伤残评定的原则（1）治疗终结原则临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。伤者损伤后果采取医疗手段进行诊治，而致损伤痊愈、好转或稳定，预计一般不需要再实行特殊治疗。关于伤残程度评定，必须在治疗终结以后，这主要基于：A、损伤在现代医疗水平的情况下，按照一般医疗常规，继续治疗已无意义。B、伤者所遗留的功能障碍相对为永久固定性或是不可逆转性的。治疗终结与评定时机的关系，一般理解为“治疗终结就是评定时机”，但对功能障碍的损害，如肢体或神经损伤等，评定时机应晚于治疗终结。评定时机对损伤的发生时限，在司法实践中根据不同的损伤，分为伤后若干个月，具体损伤的评定时候没有统一的标准，在实际工作中可以参考有关较为权威的伤残鉴定与赔偿中对各种伤情的医疗终结时间，作为相应的评定时机。（2）文证审查与活体检验相结合原则文证审查是法医学的鉴定方法之一，法医学文证审查，是指法医学为鉴定人根据案件中有关文证的内容，进行审查和研究，答复委托部门所提出的问题。在法医学鉴定中，文证审查与鉴定结论的关系分为两种情况：A、由于条件所限或失去其他检查时机，文证审查是唯一的鉴定方法，根据文证审查直接得出结论；B、文证审查与活体检验或尸体检查等同时作为鉴定的方法，依据审查意见和检验结果作出鉴定结论。在交通事故伤残评定中，文证是确定交通事故发生和损伤存在的原始重要证据。文证审查与活体检查相结合是鉴定与评定的重要方法，其目的是可以明确认定、完善和变更医疗诊断。伤残评定涉及伤者的功能障碍问题，活体检验是不可缺少的鉴定方法，缺少活体检验的伤残评定是不能采用的。（3）鉴定与评定相结合原则鉴定由委托单位（部门）委托有专门知识、技术的人员，应用检查、检测等方法，进行分析、对照、筛选和摒除假象后所作出的判断。评定是通过评价或比照并加以确定的意思。在交通事故的评定中，鉴定是对特定个体损伤存在，损伤作用机体所造成功能障碍的程度，以及依据临床医学理论和技术作出客观诊断的过程。鉴定明确后，由若干人或小组比照标准得出评定结果。交通事故的伤残评定应由二人以上（含二人）的有资格人员进行。（4）伤残评定应遵循的技术原则A、类推评定原则：在伤残标准条文5.1 中规定：遇有本标准之外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级。由于伤残程度评定标准罗列式、科学地评价标准不可能做到绝对的穷尽，类推实质是对少见、罕见、具体技术问题的研究判断，是鉴定专家的学识和经验所决定的，对伤残标准未尽情况进行比照类推，使鉴定的公正性有章可循，充分保护了双方当事人的合法权益，也有助于司法公正。适用于类推的情形有以下三种情况：第一，伤残标准没有规定的类推，属于比较常见的类型。一般是指少见、罕见的交通事故损害，或者目前未被发现及报道的特殊情况。第二、等级规定不全的类推，属于较少见的类型。可以参照其他伤残程度评定标准进行类推。第三、间接损害的类推，主要是指由于治疗的需要医疗因素对伤者产生的合理损害，且该损害永久遗留功能障碍。类推时应遵循以下几个重要原则：第一，把握低限性原则，对于伤残标准中没有相应规定的情形，首先应该考虑是否达到最低伤残标准，这是进行类推的前提条件，是类推遵循的基本原则。第二，严格程序原则，按照法律规定。否则，随意类推和滥用类推将导致标准条款不统一，甚至可能为评定人提供暗箱操作的缺口。在程序上一是由评定机构具体研究确定，二是需按规定报批，三是评定人应在评定书中注明类推的理由和依据。第三，比照相当性原则，比照伤残标准中类似的条款，同时，对日常生活能力、职业能力和社会交往方面受到的影响综合分析、判断，通过三名以上评定人共同讨论形成意见，遇有争议较大的情况，可以聘请临床专家分析具体情况。B、分别评定原则分别评定原则包括两层含义，一是指两处以上的多部分损伤，或为多发伤；二是指一处损伤而引起的不同的功能障碍，且功能障碍均可以在伤残标准中找到相应的条款，或言之 “标准中两处以上伤残等级者”。对同部位和性质的伤残应理解为同一功能障碍状态，“不应同一条文两次以上进行评定”，这里的“同一条文”是指相同功能系统而因功能障碍程度不同划分为不同等级的伤残，不能使用不同条款重复评定，功能系统相同的伤残只能评定一次，只对应一个条款。如：一