医院医疗保险考核工作方案.doc

认真贯彻全市医保会议精神 严格加强医院医保管理工作2011年*月*日，我院主管院领导、医保办主任参加了*市医保中心组织的全市医疗保险运行情况分析会，并将会议精神及时向主管领导汇报。院领导班子对会议内容及精神高度重视，要求医保办将相关精神内容印发总院、分院各相关科室，特别是针对违法违纪行为认真学习，举一反三，要求全院临床科室认真自审、自查，坚决杜绝违规、违纪、违反行为在我院发生。2011年8月25日下午，由我院分管医保工作的主管院长主持召开了针对会议精神的医保工作专项会议。全院中层干部、各临床科室主任、护士长、全院医护人员、相关科室职工参加了会议。会议对全院涉及医保的临床科室做了以下工作部署：认真贯彻执行城镇医疗保险政策,进一步完善医保服务管理工作，结合本次下发的全市医保运行分析资料，提高认识、认真学习、开展自查、自纠，加强整改。着重从以下几点开展工作： 一、进一步完善医保多类人员工作制度及职责、医保入院登记制度、医保病人投诉登记制度。要求入院病员100%知晓*市医保中心下发的医保病员告知书内容，知晓咨询投诉电话，并将病员知晓度计入月度考核。 二.进一步加强医保政策的学习。各临床科室主任、医护人员要求对医保常用政策的知晓度100%，熟知“一卡通”等工作开展进度及远城区并入市医保结算的进度及报销比例、限额。离休、伤残军人、职保、居保、大学生、大额等所有险种治疗收费标准的不同等。三、明确界定门诊慢性疾病用药同住院患者用药范围的区别，严格按处方管理办法指导用药，规范日门诊的剂量，加强医保门诊慢性病质量管理，严令禁止同一药品药量出现重叠的情况。每月检查门诊处方，严格执行收费标准，并在每月院综合目标考核中给予相应扣分。通过各类报告、报表分析，使院网络系统与市医保网络系统的联网并行，保证医疗保险费用的真实性及可靠性，使医保管理工作得到持续改进。四、热情接待医保病员的咨询、投诉，不上交矛盾，及时请示领导解决问题，杜绝纠纷升级。通过多种方式灵活加强政策宣传、沟通医患关系，妥善处理纠纷，缓解医患矛盾。针对会议通报中，部分医院的违规行为，要求医保办制定严格的考核制度，所有违纪违规行为计入病区考核、中层干部考核，违反社会保险法行为，追究相关人员的法律责任。要求医保办将下列违规行为作为后期工作的查处重点：1、分解住院行为：严厉查处任何形式的分解住院。凡在临床科室中出现科室之间的病员互转、定额因素要求病员出院、和他院之间的院际转院行为。医保办通过在每个月度的出院病员中，全面核对入院出院时间、记录病员电话资料回访、检查病员住院病历等多种形式进行核查。防范任何形式的分解住院，套取医保定额。一经发现违规，主任、护士长按违规程度处于学习、停职、免职、下岗的处罚。2、降低入院标准、挂床、不按照医疗原则因病施治行为：严格执行疾病入院标准，对以同级别外院检查指标为依据办理入院的，要求有详尽的说明及资料复印件。对达到出院标准的病员未及时办理出院手续、对病员病情可以门诊治疗，但进入医保住院流程治疗的行为及办理住院仅为体检的一律按违规进行查处，参照医院考核标准从重、从严进行处罚。3、严查冒名顶替住院行为：此项行为视同骗取医保基金，医保办日常检查中，一经核实，医院将依法依规从重处理，病区主任、护士长、管床医生一律先行待岗，再按相关条款处理，涉及违法一律上报处理。医院医保工作下一步打算：1、及时告知新政策、新信息，加强医保工作培训医保办将住院医保病员医保费用的结构信息、月度累计医保出院病员分析表，按月度下发各科室，便于科室及时了解各类费用的结构比例,本着合理用药、合理治疗、合理收费、因病施治的原则服务于广大参保病员，及时开展各项医保政策的培训。2、加强对医保各种违规违纪行为的检查医保办每周定期检查不少于3次，严格落实“六查六核实”制度。一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实有无编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实是否符合收费标准。六查账目，核实基金是否单独列账。3.医保办视工作安排有权要求院监察科、审计科、医务处、护理部等职能科室不定期配合、参与检查。每月度联合检查不少于2次。4.院级领导参与检查不少于每月一次。武汉市医保中心本次开展的全市医疗保险运行情况分析会精神，将作为我院后续医保管理工作的指导思想，我院将本着“诚信、务实、创新、和谐、发展