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县(市、区)工商行政管理局12315消费者申诉调解记录时间: 地点: 申诉方姓名: 性别: 年龄: 职业: 单位或住址: 被诉方姓名: 性别: 年龄: 职业: 单位或住址: 调解情况记录: 申诉方(签字) 被诉方(签字) 调解、记录人(签字) 工商行政管理局12315消费者申诉案件调解书工商 字( )第 号登记人申诉时间申诉人姓 名性别年龄联系电话邮编申诉方式地 址被诉方名 称电 话地 址消费类型申述内容或案由办理结果: 调解成功达成协议 终止调解 撤回申述 不受理 (办理机构盖章) 年 月 日适用程序 简易程序调解 立案调解 撤回申述 争议涉及金额:挽回经济损失:加倍赔偿金额:申述人(签名):被诉人(签名):办案人员日期 县(市、区)工商行政管理局12315消费者申诉案件终止调解书 工商终调 号 你于 年 月 日向我局12315消费者申诉举报服务台申诉 一案,经调解,双方未能达成协议。根据工商行政管理机关受理消费者申诉暂行办法的有关规定,现终止调解。你可以根据双方达成的仲裁协议申请仲裁,也可以依法向人民法院提起诉讼。(办理机构盖章)年 月 日申诉人(签名)
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