动态心电图各指标单独及联合应用对冠心病诊断价值的对比.doc

动态心电图各指标单独及联合应用对冠心病诊断价值的对比【摘要】目的：探讨动态心电图指标单独及联合应用时对冠心病的诊断价值。方法选择126例同期行冠状动脉造影(CAG)和24h动态心电图(AECG)监测的病人,按CAG结果分组,对比分析AECG所获得的指标对各组冠心病人的诊断价值。结果ST、ST/HR、SDNN对冠脉病变诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为:79.12%,62.86%,84.71%,53.66%,0.42;78.02%,94.29%,97.26%,62.26%,0.72;71.43%,82.86%,92.86%,52.73%,0.54;以ST/HR诊断价值最大;单支、双支、三支冠脉病变组比较,各指标对冠脉病变诊断的敏感性均依次递增(ST:45.16% vs 93.33% vs 100.00%,p0.01;ST/HR:54.84% vs 90.00% vs 90.00%,p0.01;SDNN:38.7% vs 76.67% vs 100.00%,p0.01),差异均有显著性;ST/HR与SDNN并联时对冠脉病变诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数分别为:92.31%,80.00%,92.31%,80.00%,0.72;其灵敏度、特异度均80%,效果最佳。结论ST、ST/HR、SDNN指标是诊断冠脉病变严重程度的较好指标,其中以ST/HR的诊断价值最大;ST/HR与SDNN联合运用可提高AECG对冠心病的诊断价值;冠状动脉病变范围越广、程度越重,AECG对冠心病的诊断敏感性越高。【关键词】 动态心电图；心率变异性；冠心病中图分类号R541.7 R540.4+1 文献标识码A 文章编号1005-0272（2008）01-28-04动态心电图（AECG）是目前冠心病诊断中重要的无创性检查方法之一，我们对行冠状动脉造影的患者进行动态心电图监测，根据冠状动脉造影结果，对比分析各组患者的动态心电图特点，以探讨单项及联合运用这些指标对不同程度冠心病的诊断价值。资料与方法1、研究对象选择20002006在我院行冠状动脉造影检查，造影前1月内做过动态心纪念电图的病人，且排除拌有糖尿病、心肌病、心衰及伴有靶器官损害的高血压病人，共人选126例，其中男74例，女52例，平均年龄6110岁，按冠状动脉造影结果分为CAG阳性组（病变组或冠心病组）91例，CAG阴性组（对照组或非冠心病组）35例，其中CAG阳性组又分为单支病变组（31例）、双支病变组（30例）及三支病变组（30例）。2、研究方法（1）动态心电图检查采用国产LAND-STAR 3导联动态心电图监测系统，对所有研究对象行24h心电信号连续监测，经人机对话方式，去除伪差和干扰，计算机自动测量、分析和计算得出24h内ST段下移的最大毫米数、ST段最大下移时的心率及心率变异性指标。所有研究对象在进行监测前48h内均未服用对自主神经功能有影响的药物。（2）选择性冠状动脉造影使用GE公司Advantx Plus-4 DSA系统，应用Judkins法选择左、右冠状动脉造影，阳性指冠状动脉狭窄50%，反之为阴性。病变支数；造影示腔径狭窄50%的病变累及前降支、回旋支或右冠脉的支数（左主干相当于前降支+回旋支）3、分析指标（1）心肌缺血指标（ST段指标）ST下移程度：24h内ST段下移的最大值。单位：毫米（mm）。在动态心电图诊断心机缺血时，通常采用3个1标准：ST段缺血型下移1mm标准：持续时间1min；时间间隔1min最大ST/HR斜率：24h内发生最大ST段下移时，下移程度与下移时心率的比值。单位：uV/bpm。在动态心电图检查中，通常ST/HR1.2uV/bpm为异常（2）心率变异性（HRV）指标主要选用的指标有：SDNN：指24h内全部正常R-Ru间期的标准差正常值为14139ms，一般认为100ms为正常，10050ms为中度减低，50ms为明显减低；TRI（HRV Triangular index）：心率变异性三角指数。正常25（无量纲），20为中度减低，15为明显减低；RMSSD：差值均方的平方根。指24h的相邻正常RR间期差值均方的平方根值。正常2712ms，15为减低。选用了LF/HF。LF/HF是指低频与高频功率的比值。正常值1.52.0,反映交感神经与迷走神经平衡的指标。4、统计学分析统计学处理均应用SAS统计软件，率的比较采用X2检验，采用流行病学诊断方法的筛检试验对动态心电图中ST及心率变异性部分指标对冠心病的诊断价值进行分析对比。结果根据目前常用的诊断标准或正常参考值范围，分别以ST段缺血型下移1mm、ST/HR1.2uV/bpm、SDNN100ms、RMSSD15ms、TRI25、LF/HF2.0为诊断标准，对各组冠心病人进行诊断价值的比较。1、单一指标对冠心病的诊断价值分析ST、ST/HR、SDNN三项指标对冠心病的诊断价值均较大，其约登指数以ST/HR最高，其次分别为SDNN及ST指标，且随着冠脉病变范围的增大，敏感性依次增高，其余各指标对冠心病诊断的灵敏度及正确指数均低，无明显临床应用价值（表1、表2）。2、联合运用ST、ST/HR、SDNN对诊断冠心病的价值串联筛检试验（两项指标均阳性时才判断为阳性）可以提高特异性，并联筛检试验（两项指标中任何一项阳性即可判断为阳性）可以提高敏感性。本研究将ST、ST/HR及SDNN三项指标通过10种不同组合进行联合筛检，然后进行分析比较。具体组合方式为：H1ST与ST/HR串联，H2ST与ST/HR并联，H3ST与SDNN串联，H4ST与SDNN并联，H5ST/HR与SDNN串联，H6ST/HR与SDNN并联，H7H1与SDNN串联，H8H1与SDNN并联，H9H2与SDNN串联，H10H2与SDNN并联。各种组合方式比较，以H6（ST/HR与SDNN并联）效果最好，其灵敏度较单一指标应用时间增高，达92.31%，而特异度也达80.00%，约登指数达0.72,且阳性预测值、阴性预测值均80%，故真实性及筛检效益均较好。其次为H8组合方式，其灵敏度、特异度、约登指数分别为90.11%、80.00%、0.70。其余各种组合方式虽然对特异度或灵敏度中某一指标有所提高，但总体效果较差，尤其是各组串联试验（表3）。表1 各指标对冠心病诊断价值的比较非冠心n=35冠心n=91灵敏度（%）特异度（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）约登指数STST/HRSDNNRMSSDTRILF/HF(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)2213332296332323211419722071266581105041563579.1278.0271.4310.9945.0538.4662.8694.2982.8694.2991.4360.0084.7197.2692.8683.3391.1171.4353.6662.2652.7328.9539.0227.270.420.720.540.050.360.02表2 各指标对不同程度冠心病诊断敏感性的单支n=31敏感度双支n=30敏感度三支n=30敏感度P值STST/HRSDNNRMSSDTRILF/HF(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)171414171912301256201145.1654.8438.73.2219.3535.48238327723255219161493.3390.0076.6716.6730.0046.670303270302644262010100.0090.00100.0013.3386.6633.330.0010.0010.0010.2160.0010.521注：采用x2检验表3 ST、ST/HR、SDNN对冠心病的联合筛检试验分析非冠心n=35冠心病n=91灵敏度（%）特异度（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）约登指数H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)(-)(+)33222133052114341287341287305211423681675365598239527844051982355678474.7382.4260.4490.1157.1492.3156.0490.1161.5492.3194.2962.8685.7160.0097.1480.0097.1480.0085.7160.0097.1485.2391.6785.4298.1192.3198.0892.1391.8085.7158.9357.8945.4570.0046.5880.0040.5475.6846.1575.000.690.450.460.500.540.720.530.700.470.52讨论冠状动脉造影是目前公认的诊断冠心病特别是冠状动脉狭窄的金标准，动态心电图仍是目前冠心病诊断中重要的无创性检查方法之一。随着计算机技术的发展，从动态心电图中可获得的指标越来越多，尤其是心率变异性指标，有机地结合这些指标可提高动态心电图的应用价值。由于ST段下移程度与心率密切相关，近来的研究发现，用ST/HR消除心率影响后能更好的反映心肌缺血，比单纯ST段更确切反映冠状动脉病变严重程度。冠心病心肌缺血可导致自主神经功能受损，使心率变异性下降。近年大量的研究证实，冠心病有或无急性心肌梗死、心衰时，迷走神经功能均减低，且其减低程度与冠状动脉粥样硬化范围呈正相关。本研究发现，在动态心电图及心率变异性各项指标中，以ST、ST/HR、SDNN三项指标对冠心病的诊断价值较好，三者中，ST、ST/HR的灵敏度接近，且略高于SDNN，而特异以ST/HR最高，其次为SDNN，ST的特异性最低，综合比较，ST/HR最优，这也充分说明ST段压低与心率密切相关，同样程度的ST段下移在不同心率下价值大小不同，低心率时的ST下移可能更有意义。随着冠状动脉病变范围加大，各指标对冠心病患者诊断的阳性率呈明显上升趋势，说明诊断的灵敏度与病变范围呈正相关，原因正如前所述的是因为冠状动脉的血供有强大的代偿能力，只有在血供下降至正常的30%65%时才会出现心电改变，因而对冠脉缺血程度轻的患者，其缺血状况不易很好地被发现，而缺血程度重时缺血信息较易捕捉，因而诊断的阳性率上升。本研究联合筛检试验显示：并联试验较串联试验效果好，因为并联试验主要提高灵敏度，串联试验主要提高特异度，而在单项指标分析中，各组