餐饮服务许可证申请书(样板).doc

餐饮服务许可证申请书单 位 名 称 瑞安市一加一川菜馆 法 定 代 表 人 （负责人或业主） 林 地 址 瑞安市安阳街道万松路1-2号 申 请 类 别 小型餐馆（不含凉菜、不含生食海产品、不含裱花蛋糕） 浙江省卫生厅制单位名称瑞安市一加一川菜馆地 址瑞安市安阳街道万松路1-2号经济性质个体电 话65800000法定代表人（负责人或业主）林电 话65800000手 址瑞安市玉海街道解放路5弄1号居民身份证品安全管理员姓名： 甲 手 机份证号码申 请 类 别小型餐馆（不含凉菜、不含生食海产品、不含裱花蛋糕）经营场所建筑面积130餐饮业就餐座位数24食堂供餐人数24职工人数8应体检人数8经营用水源市政用水废弃油脂处理情况自行处理原许可证号竣工验收认可证号同时提交的资料清单：1.预先核准名称的证明；2.房产证明及租房协议；3.食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；4.法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）5.食品安全管理人员的身份证明（复印件）、学历、资质等证明材料；6.从业人员健康证明及卫生知识培训材料；7.保证食品安全的规章制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置预案；8.食品安全监督管理部门要求提供的其他资料；申 请 人 承 诺本申请书填写的内容及所附资料真实、完整，申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）签名： 林 09 年 08 月 01 日食品经营场所和设备布局图附见图纸(尺寸、比例)申请人签字（盖章）：林工 艺 流 程 图供应食品工艺流程小型餐馆采购查验粗加工加工出菜申请人签字（盖章）：林经营场所和卫生设施情况经营场所面积（m2）卫生设施餐 厅70日光灯8只、垃圾桶6只、空调3台备餐间厨 房20纱门纱窗1副、白雪冰箱2台、白洁柜2台（粗加工）10清洗池5个、食品架1副、消毒柜2台（切配）5刀具搁架1个、垃圾桶2只（烹饪）（烧烤）（洗消）冷菜间水果间点心间裱花间刺生间仓 库更衣室5洗手槽1台、更衣柜1只卫生间10洗手槽1台、垃圾桶2只洁具间申请人签字（盖章）：健康管理和人员培训姓名性别年龄岗位体检单位体检日期培训单位培训时间健康证号备注法定代表人（负责人或业主）陈绍隆男41负责人疾控中心2011.4.4卫生监督所2011.4.4229043食品安全管理员陈绍隆男41负责人疾控中心2011.4.4卫生监督所2011.4.4229043专职兼职专职兼职从业人员甲男35经理疾控中心7.27卫生监督所7.2700002张男38厨师疾控中心7.27卫生监督所7.2700003李男31厨师疾控中心7.27卫生监督所7.2700004贾女25服务员疾控中心7.27卫生监督所7.2700005曾男22传菜员疾控中心7.27卫生监督所7.2700006孙女45洗菜工疾控中心7.27卫生监督所7.2700006安女23服务员疾控中心7.27卫生监督所7.2700007祖女23服务员疾控中心7.27卫生监督所7.2700008申请人签字（盖章）：林材料接收申请材料接收凭证编号： 接字（ ）第 号经办人签名：年月日申请受理受理申请决定书编号： 受字（ ）第 号经办人签名：年月日现场核查核查意见（附核查评分表）：核查人员签名：年月日科长意见审核意见：审核人签名：年月日所领导意见审批意见：领导签名：年月日卫生行政部门意见科长意见： 处长负责人签名： 年 月 日局领导意见： 局领导签名： 年 月 日许可证发放单位名称：地址： 法定代表人（负责人或业主）： 许可类别：备 注 栏：许可证号：浙餐证字【】38号发证日期：年月日有效期限及备注：年月日至年月日【新发，延续，变更，补发】留存经领证人签名认可的餐饮服务许可证复印件。受理审核发证填 报 须 知1本申请书一式二份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交餐饮服务食品安全监管部门。食品安全监管部门审核决定后，一份存档，一份交还申请者。2.填写内容除签字外一律采用A4纸（标准图纸除外）打印，不得涂改，空格处以“无”字填写。3. 单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。4. 经济性质栏：按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5. 法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属个体经营户的，填写业主姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。姓名后用括弧加注相应的身份性质。例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人，该栏应填写为“（负责人）”。6. 地址栏：按经营场所的详细地址填写。城镇的，填写县镇（乡）街（路）号；农村的，填写县镇（乡）村（自然村）号；没有门牌号的可填写与标志性建筑等