妊娠晚期合并心脏病患者40例临床分析.doc

妊娠晚期合并心脏病患者40例临床分析作者：葛永梅,辛红菊,卢秋玲单位：河北省承德市，承德医学院附属医院产科【摘要】 目的 探讨提高妊娠晚期合并心脏病患者的生存率。方法 回顾性分析我院妊娠晚期合并心脏病患者40例的临床资料。结果 40例中发生心律失常20例，伴心力衰竭20例。心功能级11例，正常分娩9例，剖宫产2例；分娩正常儿10例，早产儿1例。心功能级29例，全部剖宫产，剖宫产后因心力衰竭死亡1例；分娩正常儿18例，低体重儿3例，早产儿7例，死胎1例。结论 妊娠晚期合并心脏病病情凶险，适时终止妊娠是降低妊娠合并心脏病母儿病死率的重要措施。 【关键词】 妊娠晚期；心脏病妊娠晚期合并心脏病是妊娠合并心脏病的危重症，因此，如何妥善处理心脏病孕产妇是心血管和妇产科医师共同关心的问题。为此，我们对近年收治的妊娠晚期合并心脏病患者进行回顾性分析，为提高临床诊疗水平提供依据，报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院1995年5月至2008年5月收治的妊娠晚期合并心脏病患者40例，年龄2540岁；孕周2840周，平均孕周36+2周；初产妇32例，经产妇8例；先天性心脏病5例，风湿性心脏病10例，原因不明心律失常5例，心肌炎19例，急性心肌梗死1例。 1.2 心脏病诊断 所有患者均进行全面的检查，包括心电图或24 h动态心电图、心脏彩色超声、心肌酶学、心功能等。心肌炎的诊断方法为有呼吸道等病毒感染史，随后出现心脏病的症状和体征，检测柯萨奇病毒阳性，心肌酶学有异常改变，排除其他种类心脏病；病程超过6个月则诊为心肌炎后遗症1。采用1964年纽约心脏病协会制定的心功能分类法2。所有患者在诊断为妊娠合并心脏病后均进行系统监护。 2 结果 2.1 一般情况 40例中发生心律失常20例，伴心力衰竭20例。随着孕周的增加，心功能升级（级）16例；孕35周以上26例。 2.2 心功能分级与母儿的关系 心功能级11例，正常分娩9例（81.8%），剖宫产2例（18.2%)；分娩正常儿10例（90.9%)，早产儿1例（9.1%)。心功能级29例，剖宫产29例（100%)，胎死宫内1例（3.4%)；因心力衰竭死亡1例（3.4%）；分娩正常儿18例（62.1%），低体重儿3例（10.3%），早产儿7例（24.1%），死胎1例（3.4%）。 3 护理 3.1 保证患者的休息和睡眠，日间餐后有30 min1 h的休息，夜间要有10 h的睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减轻对心脏的负担；限制体力劳动，适当减少活动量。心功能级以上者要以卧床为主，尽可能采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准。 3.2 加强母胎监测 孕妇自我监测，正确数胎动，每日3次，每次1 h并记录，发现异常及时汇报医生，同时进行胎心监护并给予氧气吸入等。每日34次测听胎心率，加强电子胎心率监护，隔日1次，必要时每日1次，同时配合超声，做生物物理象监测、脐动脉血流图测试、24 h尿雌三醇、血雌三醇的测定等，及时了解胎儿及胎盘功能。 3.3 及时了解心功能情况 每日或隔日测尿蛋白和称体重。心功能级以上者根据体重增加情况，及时予以利尿，以减轻心脏负荷，加强观察有无水肿加重或范围扩大、气急和心跳加快等异常情况的出现，加强心电监护并记录，配合医生及时复查心电图、24 h动态心电图、心功能以及实验室检查。呈妊娠晚期，血液呈高凝状态，子宫体增大压迫下腔静脉，患者合并心功能不全、心肌梗死需要卧床休息，长期卧床，容易导致肺栓塞而发生猝死。因此，针对妊娠晚期合并严重心功能不全、心肌梗死的患者如何采取最佳的护理方法有待于我们进一步研究。 4 讨论 4.1 妊娠以后为适应胎儿生长发育的需要，母体循环系统发生一系列变化。首先是血容量的逐渐增多，在妊娠3234周左右达最高峰，比未孕时增加40%50%，其次是心搏出量逐渐增多，在妊娠2228周达高峰，比未孕时增加20%30%。妊娠晚期由于子宫增大，膈肌上升，使心脏移位。右心室压力增加，大血管屈曲，这些变化都增加心脏负担。产后，胎盘血液循环停止，子宫收缩使大量血液涌入体循环中，以及在整个分娩过程中的能量消耗，都会加重心脏负担。因此，有心脏病的女性，若心功能不良，在妊娠期间、产时或产后易发生心力衰竭，严重威胁母儿生命。 4.2 利用超声多普勒技术对胎儿胎盘进行血流监测，有利于早期发现胎儿宫内缺氧，及时予以正确处理，有利于保障围生儿的安全。脐血流收缩末期峰值(S)与舒张末期峰值(D)的比值，是临床最常用的指标。随妊娠周数的增加，胎盘循环阻力逐渐降低，舒张末期血流速度增加，S/D比值逐渐下降。由于S/D异常比值并不具有特定性，确定S/D值的异常值具有重要的临床价值。 4.3 加强孕产妇管理，大力宣传孕产期保健，普及保健知识，提高孕妇自我保健意识。妊娠中晚期需进行心电图的常规检查，及时发现具有临床意义的异常心电图并与心血管医师联系。严重高危妊娠必须进行严密监护，必要时与临床科室进行联合监护提高监护质量。及早发现先兆症状，作出相应处理，可避免部分患者发生心肌梗死。 4.4 心脏病合并妊娠的处理关键是减轻心脏负荷，维持心脏功能，防止充血性心力衰竭、急性肺水肿、感染性细菌性心内膜炎等并发症。妊娠合并心脏病的发生、发展都有一个过程，因此妊娠合并心脏病的早期诊断有赖于系统的、定期的产前检查，正确地处理能增加孕妇的安全性和胎儿的成活率。一旦产前检查发现妊娠合并有心脏病，应立即转诊至内科，内科医师及时予以规范治疗。如：正确生活的指导，避免过劳和情绪激动，保证有规律、充分的休息；饮食要高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪；监测：早期就开始定期进行超声心动图检查，测定心脏射血分数、心排血量、心脏排血指数和室壁运动状态，判断妊娠进展时心功能的变化，将心功能尽可能控制在级。通过以上监测常能及早发现心力衰竭等危重症的早期征象，给予及时处置。同时积极治疗妊娠期发生的各种感染如上呼吸道感染、泌尿道感染等，以及各种合并症与并发症，如纠正贫血、控制甲状腺机能亢进等。 心功能级者，首先要去除病因和诱因如降低血压、纠正心律失常、抗感染治疗。减轻心脏的前后负荷，增加心肌收缩力。利尿剂可以减少肺淤血，降低心脏前负荷来改善心功能。血管扩张剂通过扩张静脉和动脉血管来减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量，改善心功能。但要注意，妊娠期间禁用血管紧张素转换酶抑制剂，避免导致胎儿畸形严重后果。可以使用小剂量的加强心肌收缩力的洋地黄类药物，并根据情况适时中止妊娠。本组资料显示：妊娠早中期内科治疗，心功能多控制在级，母婴预后良好。 总之，适时终止妊娠是降低妊娠合并心脏病母儿病死率的重要措施。妊娠导致循环血量增加，心脏负担加重，尤其是32孕周后，进入血容量的高峰期，心脏病孕妇极易发生心衰，单纯内科治疗效果不佳，适时终止妊娠是改善心功能非常有效的方法3。持续硬膜外麻醉（CEA）可减少产妇因长时间宫缩引起的血流动力学改变，减轻心脏负荷。CEA是妊娠晚期合并心脏病患者行剖宫手术较为理想的麻醉方式之一4。妊娠合并心脏病是严重威胁孕产妇安全的疾病。妊娠可加重心脏病的发展，产科医生必须掌握心脏病患者的妊娠指征，加强对心脏病孕妇的监测和管理，提高对妊娠合并心脏病的诊疗水平，适时终止妊娠，从而改善妊娠结局。应用CEA终止妊娠治疗晚期妊娠合并AMI已有成功报道5。【参考文献】 1 许其炎，邓正文，周民成，等.PCR反应检测血中柯萨奇病毒B在急性病毒性心肌炎诊断中的应用. 中华心血管病杂志，1995，23：1222 方忻，王士雯，宁海田，等.充血性心力衰竭诊断与治疗对策.中华心血管病杂志，1995，23：833 王春艳.妊娠合并心脏病85例临床分析.疑难病杂志，2003，2