新型农村合作医疗支付改革实施方案.doc

唐山市汉沽管理区新型农村合作医疗支付改革实施方案第一章 总则第一条 为巩固和完善新型农村合作医疗制度，进一步提高新农合监管和医疗管理能力，从根本上控制医疗费用不合理增长，更好的发挥新农合基金使用效率，制定本办法。第二条 按照河北省卫生厅关于扩大新型农村合作医疗门诊统筹、支付方式改革范围的通知精神，采用按服务单元付费考核和总额预算付费的综合模式替代我区现行的按服务项目付费模式。第三条 按服务单元付费和总额预算付费综合模式是指由区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区合管中心）按预先确定的日人均住院总费用、日人均住院可报费用占日人均总费用比例、次均住院天数和全年总额预算付费金额为主要控制指标，每季度根据区合管中心数据库统计的被考核单位实际指标完成情况与各级定点医疗机构费用控制指标（以下简称确定的指标）对比核算后，给予拨付垫付资金的办法。第四条 纳入次均住院费用、日人均住院总费用、费用可报比例和次均住院天数的考核范围是：除定额补助的剖宫产和正常产以外的所有住院病人发生的费用。第五条 本办法适用于区内区级、乡镇级新农合定点医疗机构。第二章 费用控制第六条 指标确定依据是：以上年度定点医疗机构实际完成数为基础，考虑定点医疗机构服务能力变化情况及其他相关因素的影响，对各级定点医疗机构分别制定不同的日人均住院总费用、日人均住院可报费用占日人均总费用比例、次均住院天数及全年住院预算补偿费用总额等指标（各级定点医疗机构住院医疗费用控制指标附后），进行考核核算。第七条 区合管中心每季度通过数据库统计各定点医疗机构实际完成情况，有可能出现数据库住院人次与医疗机构住院人次统计不一致，以去合管中心统计数据为准，根据实际完成情况，核定拨付补偿费用。第八条 凡参加我区新型农村合作医疗的住院病人（当年度出生的新生儿补偿费用及非自然疾病的病人费用除外），各级定点医疗机构按当年区合管中心规定的起付线、补偿比例先行垫付住院病人补偿费用，执行出院即报，要求出院即报率达到100%。第三章 费用扣拨第九条 定点医疗机构实际日人均住院总费用应等于或小于确定的日人均住院总费用指标：日人均住院可报费用占日人均总费用比例应大于或等于确定的日人均住院可报费用占日人均总费用比例；次均住院天数应小于或等于确定的次均住院天数，符合要求即为完成指标，反之则为未完成指标。第十条 对各级定点医疗机构未完成考核指标扣拨垫付自己的计算方法如下：1、日人均住院总费用扣款=（考核期实际日人均住院总费用-确定的日人均住院总费用）规定的扣拨比例考核期实际住院人次考核期实际均住院天数2、日人均住院可报费用占日人均总费用比例扣款=（考核期实际日人均住院总费用规定比例-考核期日人均实际可报费用）规定的扣拨比例考核期实际住院人次考核期实际次均住院天数3、次均住院天数扣款=（考核期实际次均住院天数-确定次均住院天数）考核期实际日人均住院总费用规定的扣拨比例考核期实际住院人次考核期实际次均住院天数第十一条 规定的扣拨比例分别为：日人均住院总费用按20给予扣拨；日人均住院可报费用占日人均总费用比例按10给予扣拨；次均住院天数按10给予扣拨第十二条 全年应拨付住院补偿总额预算指标按季度分解，进行核算、考核、实行年终累计核算方法，即医疗机构全年各季度实际补偿基金超出预算总额的累计部分与全年个季度末超出预算总额的累计结余部分相抵后，扔超出的由定点医疗机构全额负担，结余的计入统筹基金，每实施年度结清一次。第十三条 住院补偿总额预算控制计算方法如下。本季度控制指标：确定全年住院补偿金额指标分解，本季度住院应补偿金额本季度住院实际补偿金额（为所有新农合患者在本院住院发生的费用，含在本院住院未在本院补偿垫付的费用）0，为完成指标：反之则为未完成指标，其差额部分由区合管中心给予扣拨。第四章 定点医疗机构管理 第十四条 应严格遵守唐山市汉沽管理区新型农村合作医疗的各项规章制度及相关政策，努力为广大参合农民提供合理、有效、质优、廉价的医疗服务。 第十五条 对存在以下违反规定的行为，造成不合理费用支出的，由定点医疗机构承担，并作出相应处理。（一） 参合农民住院期间使用的药品和一次性卫生材料，必须全部由所就诊的医疗机构提供，不允许参合患者自带药品，不允许住院患者由门诊或院外购药，严禁诱导住院患者到门诊或院外购买药品，一经查实，扣回其住院补偿费用。（二） 对于首诊定点医疗机构服务不到位，未达到临床治愈，而让患者出院，造成患者在出院后20天内以同一种疾病再次入院或到其他定点医疗机构治疗的，所发生的费用全部由首诊医疗机构承担，新农合不予支付。（三） 未经区合管中心批准，擅自制定优惠政策，或对不按规定将优惠政策减免费用未从参合农民住院总费用中扣除后再进行补偿的，扣拨该病例补偿费用。（四）各级定点医疗机构对就诊参合农民未执行先行垫付资金，而是采取在区合管中心将补偿费用全部拨付到位时集中发放的，一经查实，取消其定点医疗机构资格。（五）对于定点医疗机构推诿病人、拒收拒治符合住院指征的患者、为减少医院支付随意终止治疗或无故不执行出院即报的，经参合农民连续反映3次以