《全科医生制度》

1 国家 全科医生制度 的出台与解读 安徽医科大学 胡传来2020年1月29日星期三 2 提纲 医学服务从哪里来 到哪里去 医学发展史与医学目的 医学服务的学科定位与社会定位之差距有多大 全科医学服务需要解决什么问题 全科医生制度设计的出发点与落脚点是什么 目标与基本原则 围绕全科医生制度 我们怎么做 3 一 医学发展史与医学目的 古代东方医学古巴比伦 占星术 汉谟拉比法典古埃及 纸草文献 神庙为医学活动中心 木乃伊古印度 吠陀 Veda 外科学发达 尤其整形外科 三体液学说 气 胆 痰 瑜伽术 Yoga 古中国 阴阳五行 脏腑经络古希腊医学 公元前450年 公元前1世纪 荷马史诗 神话传说 重要人物 希波克拉底古罗马医学公元前1世纪 公元4世纪与希腊医学密切相关重视公共卫生重要人物 盖伦 4 医学发展史与医学目的 不仅医学界需要研究 全社会都要思考 医学的历史十分悠久 所有人类社会都有医学主题 生老病死 人类的历史即是疾病的历史 瑞典病理学家KolkeHenschen医学的发展也不能脱离 生老病死 医生不是 神 医院不是 保险箱 5 6 7 http www cdc gov nchs data hus hus11 pdf 125 8 奥巴马医改法案 最明显的是最终版本医改法案将使目前3200万没有医疗保险的美国人获保 从而使全美医保覆盖率从85 升至95 左右 9 奥巴马的医疗改革内容 一 保证选择性 要让每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生 政府可能建立公立医疗保险机构 参与医疗保险行业的竞争 二 控制成本 减少医疗资源浪费 欺诈行为和高额的管理费用 减少不必要的医疗检查和服务及其他只增加成本不改善医疗作用的无效行为 三 保护家庭财政健康 必须减少医疗保险费用和美国企业 个人承担的其他医疗支出 保证人们在患重病时不会破产 四 在预防疾病和保健方面增加投入 减少肥胖 缺乏运动 吸烟等现象 增加预防性治疗服务 五 医疗保险的可流动性 人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上 六 全民普遍原则 每个美国人都应享受医疗保险 七 改善患者安全 提高医疗服务质量 10 奥巴马医改法案的主要内容是 从2014年起 所有美国人都必须购买医保 雇主必须为雇员提供保险 否则将被罚款 医改法案把医保覆盖到全美国3200多万目前没有医保的人 从而实现全民医保的目标 这也成为医保法案争议的地方 医疗范围扩大到3000万没有保险的民众 为2014年之前实现以州为基础的保险交换创造条件 或产生深远影响 为什么会遭到反对 医保法案体现了对于弱势群体的关注 医改法案的主要受益人是目前仍游离于医保体系之外的5000万低收入群体 这也令中产阶级层和高收入阶层担心 他们目前享有的医保水平会因此下降 医改还增加了财政负担 进而影响经济复苏 11 12 二 医学服务的学科定位与社会定位之差距有多大 医学服务的学科定位 技术至善论 基因决定一切重临床 轻预防 重治疗 轻保健 重药物 轻锻炼 医学服务的社会定位 不同的视角不同的看法 重投入 轻管理 重治疗 轻效率 重责任 轻感受 对医疗机构监管不到位 基层医疗保健效率不高社会期望值越来越高 前半生拿命换钱 后半生拿钱换命政府管医院 办医院 高调全民医保 医院承担了无限责任 13 全科医学服务需要解决什么问题 人口老龄化日益加重的慢性病疾病负担卫生费用增长过快与卫生事业的可持续发展 14 中国总人口变动趋势 15 0 14岁组人口所占比例的变动趋势 16 15 64岁组人口所占比例的变动趋势 17 WHO ChronicDiseasesReport 18 WHOHealthReport 2002 10大可预防的危险因素 儿童和孕妇营养不良不安全性行为高血压吸烟酗酒 不安全饮用水和卫生条件高胆固醇血症因使用固体燃料而导致的室内烟雾铁缺乏超重 肥胖 全球每年5600万死亡人口中 大约有40 由于上述10大危险因素引起 19 我国历年卫生总费用 20 我国历年卫生总费用及其构成 21 22 1956 把医疗卫生工作的重点放到农村去 1965年6月26日 卫生部部长钱信忠向毛泽东汇报工作 当时 中国有140多万名卫生技术人员 高级医务人员80 在城市 其中70 在大城市 20 在县城 只有10 在农村 医疗经费的使用农村只占25 城市则占去了75 当这样一组数字被毛泽东知悉后 他发怒了 毛泽东站起身来 严厉地说 卫生部的工作只给全国人口的15 工作 而且这15 中主要是老爷 广大农民得不到医疗 一无医 二无药 卫生部不是人民的卫生部 改成城市卫生部或老爷卫生部 或城市老爷卫生部好了 应该把医疗卫生工作的重点放到农村去 培养一大批 农村也养得起 的医生 由他们来为农民看病服务 23 合作医疗制度 农村合作医疗不仅在国内受到农民群众的欢迎 而且在国际上也得到了好评 1974年5月 在第27届世界卫生大会上 中国农村合作医疗受到第三世界国家的普遍关注 引起了许多国家的极大兴趣 世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为 发展中国家解决卫生经费的唯一典范 联合国妇女儿童基金会在1980 1981年年报中称 中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级保健 为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板 北京日报 2008年1月22日 24 建国20周年阅兵仪式 25 人民的好医生 李月华 李月华 1939 1971 女 江苏省宿迁县人 出生在一个贫苦的农村医生家庭 小时随父亲过着漂泊行医的生活 后在泗县曹场乡定居 建国后 月华才上了学 初中没毕业 便参加泗县曹场公社医院的工作 1965年8月 到宿县专区医院进修一年零两个月 结业后 先后在泗县草沟 丁湖公社医院工作 26 27 我国医改进程 1978 1984年完善农村和城市医疗服务网1985 1992年正式启动医改扩大医院自主权1992 2000年医改探索中前行缺系统性改革2000 2005年市场化发挥作用也显露了弊端2005年至今新医改探索 28 中国医改进程 29 30 31 全科医生制度 国务院总理温家宝2011年6月22日主持召开国务院常务会议 决定建立全科医生制度 国务院于2011年7月1日颁发 关于建立全科医生制度指导意见 国发 2011 23号 标志着全科医生制度在我国正式实施 建立适合中国国情的全科医生制度 是要逐步建立和完善中国特色全科医生培养 使用 激励制度 促进医疗卫生服务模式转变 将医疗卫生服务责任落实到医生个人 全面提高基层医疗卫生服务水平 32 33 34 全科医生制度设计的出发点与落脚点是什么 指导思想 改革 政府主导 中国特色 按照深化医药卫生体制改革的总体思路 适应我国经济社会发展阶段和居民健康需求变化趋势 坚持保基本 强基层 建机制的基本路径 遵循医疗卫生事业发展和全科医生培养规律 强化政府在基本医疗卫生服务中的主导作用 注重发挥市场机制作用 立足基本国情 借鉴国际经验 坚持制度创新 试点先行 逐步建立和完善中国特色全科医生培养 使用和激励制度 全面提高基层医疗卫生服务水平 总体目标 10年 全科医生 首诊负责制 到2020年 在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度 基本形成统一规范的全科医生培养模式和 首诊在基层 的服务模式 全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系 基本实现城乡每万名居民有2 3名合格的全科医生 全科医生服务水平全面提高 基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求 35 全科医生制度的实施目标 一项制度 2020年每万居民有2 3名合格全科医生一个模式 5 3 8年强制性规范化培养合格人才 两种途径 即全科医生规范化培养阶段采取 毕业后规范化培训 和 临床医学研究生教育 两种路径 三个统一 即统一全科医生规范化培养方法和内容 统一全科医生执业准入条件 统一全科医学专业学位授予标准 四个渠道 每个基层机构都要有合格的全科医生 转岗培训 定向培养 提升学历层次 鼓励医院医生到基层服务 36 三类收入 建立新激励机制 保障全科医生合理收入 一是为签约居民提供约定服务 按年收取服务费 二是为非签约居民提供门诊服务 按项目收取服务费 三是为签约居民提供非约定服务 按规定获得补偿 全科医生通过提供服务获得合理收入 其中按签约居民数收取服务费将成为主要收入渠道 新型激励机制的建立有利于落实预防为主的卫生方针 37 服务收费 签约人数收取服务费 医保 公卫 个人 门诊收费 非约定服务 非签约居民 劳动报酬 政府举办机构人员 工资 绩效 津贴等 非政府举办机构人员 服务合同 机构 服务协议 居民 优惠政策 艰困边远地区补助政策 职称晋升政策 岗位聘用特岗政策 人才流动政策 38 鼓励地方试点并逐步推行全科医生首诊制度 一是居民看病更方便 小病看全科医生 大病通过全科医生预约转诊 省去了到大医院排队等候的烦恼 二是居民看病更便宜 可以降低小病的医疗费用 大病在急性治疗稳定后 可以转诊到全科医生进行康复治疗 节省了医疗费用 三是资源配置更合理 群众 看病难 看病贵 问题可得到一定缓解 39 全科医生执业方式的改革 服务关系 推行全科医生与居民建立契约服务关系 在群众自愿选择的基础上 每个团队控制在2000人左右 服务方式 组建由全科医生和社区护士 公共卫生医生或乡村医生等人员组成全科医生团队 划片为居民提供服务 服务平台 以公立基层医疗卫生机构为主 社会力量举办的医疗机构 包括诊所等 同时积极探索建立分级医疗 双向转诊机制和全科医生首诊制 多点执业方式等作为该执业方式的保障 40 全科医生制度建设的基本框架 全科医生培养制度 基础 执业报酬补助政策职业发展等 全科医生制度 过渡时期培养 规范培养制度 毕业后教育 全科医生执业制度 核心 建立分级诊疗模式 实行全科医生签约服务 全科医生激励与保障制度 关键 41 规范全科医生培养制度 一个模式二种方式三个统一四条途径 1 统一规范化培养内容2 统一准入条件3 统一全科医学专业学位标准 1 基层在岗转岗培训2 定向生技能培养3 提升基层人员学历4 医院医生服务基层 1 毕业后规范化培训2 临床医学研究生教育 专业学位 1 5 3 模式 5年本科 3年规范化培训 42 两种途径 培养合格的全科医生 全科医生 5 3 培养模式两轨合一 硕士学位 国家研究生入学考试 专业学位研究生培养项目 43 三个统一 统一全科医生规范化培养方法和内容统一全科医生执业准入条件统一全科医学专业学位授予标准 全科医生 5 3 培养模式 44 综合医院的临床科室轮转 27个月 基层实践培训 6个月 全科理论与职业素质课程 贯穿整个培训过程中 全科医生 5 3 培养模式 培训方式与时间 45 5 3 模式培训形式和时间分配 46 基层实践训练6个月 1 全科医疗服务 2 预防保健与公共卫生服务 3 基层卫生服务管理等技能训练 全科医生 5 3 培养模式 47 全科医生 5 3 培养模式 全科理论与职业素质课程 贯穿过程中 48 全科医生 5 3 培养模式 全科医生培训系统建设 49 要实现两轨合一必须进行系统的培养体系建设 建立承载培养过程的综合基地 建立可胜任培养任务的师资队伍 建立融合统一的培养内容体系 建立融合统一的考核体系 要有一整套管理体系和实施方案 全科医生 5 3 培养模式 体系建设 50 培训体系之一 培训基地建设 整个培养体系的承载应包括高等医学院校基础基地和三级 附属 综合医院 二级 教学 综合医院 社区卫生服务中心 乡镇卫生院 共同组成的培养基地体系 在每一个培养基地联合体 后三部分 中 必须具有临床医学一级学科的所有二级学科和社区各相关学科 以能够实现横向通科培养和纵向到底培养 因为要和学位接轨 还要求 5 3培养基地联合体中其学位培养能力和学位授予管理能力必须辐射整个培养基地联合体 包括社区卫生服务中心 51 培训体系之二 师资队伍建设 指导教师队伍建设是一个横向多学科整合和纵向多层次联合的建设模式 横向多学科整合就是在临床一级学科范围内 全部学科的指导教师组又整合成为一个指导教师团队 纵向多层次联合就是 三级医院的指导教师团队 二级医院的指导教师团队和社区指导教师团队以及全科理论授课教师共同组成教师团队 在全科医师与学位学历培养的指导教师团队和指导教师组中 必须有具有导师资格的教师参加 课程教师队伍建设 鉴于培训课程的综合性和过程组织的特殊性 课程教师队伍应由专任和兼任 临床 社区 其他 两部分组成 各类教师队伍中有相互衔接的机制 52 培训体系之三 培养内容体系建设 5 3模式培养内容体系 要以卫生部下发全科医师规范化培养标准内容为基础 建立包括临床轮转培训 社区实践和课程以及考核等在内的培养内容体系 鉴于卫生部制定的培训标准中对课程没有明确表述 在执行过程中要建立全科医师与学位学历培养的课程体系 包括三个模块 即临床学科培养专业课程群 社区综合培养专业课程群和综合与职业素质课程群 根据学位申请的要求 在以上课程体系中确认学位课程 53 培训体系之四 考核体系建设 5 3模式考核体系建立符合全科医师与医学研究生专业硕士学位培养结合的新的考核体系 包括 专业与学位课程考核 临床实践培养考核 社区实践培养考核和学位水平考核等四个主要部分 54 全科医学规范化培训全过程 55 五 围绕全科医生制度 我们怎么做 1 充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性2 建立全科医生制度的指导思想 基本原则和总体目标3 逐步建立统一规范的全科医生培养制度4 近期多渠道培养合格的全科医生5 改革全科医生执业方式6 建立全科医生的激励机制7 相关保障措施8 积极稳妥地推进全科医生制度建设 56 全科医生制度建设 配套文件 全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案 全科医生规范化培养内容和标准 全科医生基地认定和管理办法 全科医学专业学位授予标准和管理办法 全科医生规范化培养期间人员管理办法 全科医学师资培训项目实施方案 进一步做好农村订单定向免费医学生培养工作的实施意见 农村欠发达地区全科助理医生培养内容和标准 城乡基层医疗卫生机构全科医