表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表.doc

表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 运城 市 盐湖 县（市、区） 北城 乡（街道） 康乐 村（居委会） 学校（幼儿园）摸底登记员： 谢秋兰 登记时间： 2012 年 12 月 08 日 接种员：谢秋兰编号家长姓名儿童姓名出生日期1（年/月/日）现住址（联系电话）居住状态2既往麻疹疫苗免疫史(剂次)3本次接种日期本次未种原因4备注本地流动210不详1马玉英尹浩瑞98.07.12变电工区2王竹节李雨哲98.01.01向前2巷6号13李海强李天元98.05.14变电工区4李国虎李梦鑫98.07.15祥和巷21号5薛小芳邵怡霏98.07.18永盛巷6贺福林贺楠98.09.27变电工区东7贠鹏贠栋98.10.06变电工区南8张秀英吴婷婷98.11.01工农东街南9王承哲王铭涛98.11.23变电工区10李红兵李维展98.02.04变电工区11李秀英吴佳鑫98.11.07变电工区12牛邵军牛欣蕾99.02.23康乐小区13姜国选姜佳薇99.03.05康乐小区14竹晓娥竹浩楠99.03.06康乐小区15马国云马帅民99.04.19向前巷16李建录李明月99.04.24明晶巷17刘明辉刘一帆99.04.24变电工区18宋伍裴宋本善99.09.15铁三角19王映思董可馨99.12.07果品公司20邱昌合邱琰凌99.05.28工农东街21杨玉红张泽宇01.02.07变电工区西22张万军张家玮01.04.16工农东街南23陈晓阳李勇璋01.04.16变电工区24董丽强冯卓飞01.11.07变电工区25樊文俊樊志昊01.09.19康乐小区26杜罗斌杜士豪01.07.15康乐小区27王江春李世豪02.01.16永盛巷28裴贵生裴增赟02.02.04明晶巷2号29杨四妹陈吉祥02.02.10安乐庄31出生日期为公历。2居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3；3 既往免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“”。4未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注说明。5为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。1表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 运城 市 盐湖 县（市、区）北城 乡（街道） 康乐 村（居委会） 学校（幼儿园）摸底登记员： 谢秋兰 登记时间： 2012 年 12 月 08 日 接种员：谢秋兰编号家长姓名儿童姓名出生日期1（年/月/日）现住址（联系电话）居住状态2既往麻疹疫苗免疫史(剂次)3本次接种日期本次未种原因4备注本地流动210不详30吕树忠吕成龙02.03.14永盛北巷31闫争红闫童02.03.18康乐小区32张鹏张金玮02.04.16康乐小区33王景巧张晋川02.04.22工农东街南34王海旺王鼎一02.05.16生产资料35张运康张娅男02.06.01变电工区东36夏彩娟贺潇云02.06.11 变电工区南37郑旭虎郑博文02.06.22工农东街南38陈思霞李婷02.09.11明晶巷39董彩玉曲栋泽02.05.27农机公司40马敏刘思远03.01.01变电工区西41蔡香美杨雨欣03.01.01明晶五巷42王志勇王星凯03.05.05永盛南巷43张秀英李小龙03.06.22工农东街南44张敏张梦瑶03.09.06安乐庄145任霞李润来03.10.10变电工区西46戴七一戴美玲04.01.27康乐小区47樊文俊樊雨晴04.02.04康乐小区48李乔锋李芯欣04.02.06明晶巷149黄海青李怡莹04.02.09新庄巷150冯长溪冯轶开04.04.12变电工区51冯海威冯家玄04.04.30变电工区52李运萍燕政霖04.06.03康乐小区53席红格张飞扬04.09.11农贸公司54王晶王思蕴04.11.25变电工区55贾明芳张鑫莹05.01.07团结巷56尚朝荣曹婉玉05.01.09新庄14号57韩红霞李柏琳05.02.16变电工区58任鹏飞任娅瑄05.08.02变电工区南1出生日期为公历。2居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3；3 既往免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“”。4未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注说明。5为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。2表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 运城 市 盐湖 县（市、区） 北城 乡（街道） 康乐 村（居委会） 学校（幼儿园）摸底登记员：谢秋兰 登记时间： 2012 年 12 月 08 日 接种员：谢秋兰编号家长姓名儿童姓名出生日期1（年/月/日）现住址（联系电话）居住状态2既往麻疹疫苗免疫史(剂次)3本次接种日期本次未种原因4备注本地流动210不详59张志文张瀚静05.07.03永盛巷60付霞习立坤05.07.16工农东街61屈亚军屈少敏05.07.27康乐小区62霍芬王家乐05.07.27康乐小区63贺宪军贺煜杰05.08.12工农东街南64董艳红李婧怡05.11.22变电工区65王志宏王露霏05.11.24永盛南巷66岳重阳岳瑞晗05.11.28变电工区67王秋会高战05.12.01变电工区西68李振荣李一鸣05.03.29解北497号169裴琪裴铎泽06.05.18铁三角70韩红霞李靖霖06.06.17变电工区71张运刚张瑞骅06.06.27生产资料72赵永刚赵文杰06.07.22生产资料73尚朝荣曹彤彤06.08.08新庄14号74黄秀丽王佳音06.08.23永盛巷75霍芬王家祥06.12.14康乐小区76翟丽娟叶奕帆06.01.23变电工区1出生日期为公历。2居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3；3 既往免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“”。4未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注说明。5为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。3表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 运城 市 盐湖 县（市、区） 北城乡（街道） 康乐 村（居委会） 学校（幼儿园）摸底登记员：谢秋兰 登记时间： 2012 年 12 月 08 日 接种员：谢秋兰编号家长姓名儿童姓名出生日期1（年/月/日）现住址（联系电话）居住状态2既往麻疹疫苗免疫史(剂次)3本次接种日期本次未种原因4备注本地流动210不详77段晓明段心茹00.01.07变电工区78王俊德王鑫丽00.01.15新庄3号79王改俭王睿00.02.24变电工区80张波张宏泽00.03.17安乐庄81刘淑红刘梦瑶00.04.08变电工区82李海霞张子溪00.04.12变电工区83杨文胜杨佳琪00.04.26农资公司84秦晓红李佳窈00.06.06永盛巷85张运康张娅璇00.06.18变电工区东86相运萍刘仕雄00.06.21变电工区87王丽娟曹照雄00.08.20康乐小区88王志永王艺霏00.10.21明晶二巷89杜昌军杜婉妮00.10.23工农东街90张作保张文馨00.11.03永盛巷91竹晓娥竹浩博00.12.03康乐小区92王俊伟王婧谊00.12.22变电工区1出生日期为公历。2居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3；3 既往免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“”。4未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注说明。5为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。4表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 市 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 学校（幼儿园）摸底登记员： 登记时间： 年 月 日 接种员：编号家长姓名儿童姓名出生日期1（年/月/日）现住址（联系电话）居住状态2既往麻疹疫苗免疫史(剂次)3本次接种日期本次未种原因4备注本地流动210不详1出生日期为公历。2居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3；3 既往免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“”。4未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注说明。5为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。5表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 市 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 学校（幼儿园）摸底登记员： 登记时间： 年 月 日 接种员：编号家长姓名儿童姓名出生日期1（年/月/日）现住址（联系电话）居住状态2既往麻疹疫苗免疫史(剂次)3本次接种日期本次未种原因4备注本地流动210不详1出生日期为公历。2居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3；3 既往免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“”。4未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注说明。5为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。6表1 山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表 市 县（市、区） 乡（街道） 村（居委会） 学校（幼儿园）摸底登记员： 登记时间： 年 月 日 接种员：编号家长姓名儿童姓名出生日期1（年/月/日）现住址（联系电话）居住状态2既往麻疹疫苗免疫史(剂次)3本次接种日期本次未种原因4备注本地流动210不详1出生日期为公