血脂异常的诊治进展PPT课件.ppt

血脂异常的诊治进展 从治疗指南到临床实践 脂质代谢 脂质的作用 能量储存 能量产生 甾体激素合成 细胞膜 胆酸 甘油三酯 胆固醇 脂蛋白的结构 VLDL极低密度脂蛋白 脂蛋白的大小 0 95 1 006 1 02 1 10 1 10 1 20 20 40 60 80 1000 密度 g ml 直径 nm VLDL 5 10 IDL VLDL 乳糜残粒 HDL3 HDL2 乳糜微粒 LDL 脂蛋白 脂蛋白 直径 密度 g ml 主要脂质成分 载脂蛋白 乳糜微粒 800 5000 0 94 食物中 甘油三酯 A I A II A IV B 48 C I C II C III E VLDL 300 800 0 94 1 006 内源性甘油三酯 B 100 C I C II C III E IDL 250 350 1 006 1 019 胆固醇酯 甘油三酯 B 100 C III E LDL 180 280 1 019 1 063 胆固醇酯 B 100 HDL 50 120 1 063 1 210 胆固醇酯 A I A II C I C II C III D E 正常血脂人群中三种主要LDL颗粒的理化特征 低中高密度 g ml 1 02 1 031 03 1 041 04 1 06数量 nm3X103 10 39 89 2CHOL ApoB275025002100CHOL 每个颗粒中胆固醇分子数量 游离和酯化 ApoB 每个颗粒蛋白复制数量 27 0nm 26 6nm 26 0nm 小而密LDL更易致动脉粥样硬化 难被LDL受体识别经正常途径清除不充分易氧化 氧化的LDL具有内皮毒性与蛋白多糖结合力强 易被巨噬细胞吞噬泡沫细胞动脉粥样硬化斑块对NO介导的内皮依赖性血管舒张反应的抑制作用强高水平小而密LDL颗粒增加心肌梗死的危险性 3 18 载脂蛋白 生理功能稳定脂蛋白结构识别脂蛋白受体 对脂蛋白代谢起重要作用调节脂代谢关键酶的活性 外源性 途径 内源性 饮食中胆固醇 胆酸 胆固醇 甘油三酯脂酶 肝 周围组织游离胆固醇l 脂蛋白脂酶 脂蛋白脂酶 游离脂肪酸 游离脂肪酸 肠 LDL HDL IDL VLDL 乳糜微粒 乳糜微粒残余 乳糜微粒VLDL 初生HDL HDL3 表面脂质 其他脂蛋白 HDL2 LPL FFA游离脂肪酸 E A Cs E A Cs LCAT LCAT HTGL CETP CETP 肝脏HDL受体 SR B1 外周细胞HDL受体 肠肝巨噬细胞 A HDL在血浆中的代谢 LCAT 卵磷脂 胆固醇酰基转移酶LPL 脂蛋白脂酶ABCA1 ATP结合盒A1CETP 胆固醇酯转移蛋白HTGL 甘油三酯脂酶SR B1 清道夫受体B1 逆胆固醇运输 增加胆固醇从泡沫细胞的外流 由下列完成 HDL受体介导的吸收 乳糜微粒转变成其它蛋白加速富含甘油三酯颗粒的清除刺激合成前列环素 稳定前列环素抑制LDL的氧化抗炎症 减少黏附因子的表达 高密度脂蛋白的作用 HDL C减轻血管壁动脉粥样硬化 血脂异常的分类 一 原发性 多基因或家族性高胆固醇血症继发性 甲状腺功能低下 肾病综合症 2型糖尿病药物 慢性肾衰竭 高脂血症 原发性高脂血症 表型分类 WHO Fredrickson 基因分类 继发性高脂血症 原发性高脂血症的基因 代谢原因 疾病基因异常代谢异常普通高胆固醇血症多基因 环境因素LDL过度生成及LDL代谢减少家族性混合性高脂血症不明VLDLapoB 100 和 或LDLapoB 100过度生成家族性高胆固醇血症至少12次突变导致 LDLLDL过度生成及受体基因缺陷 LDL受体功能受损残余 III型 高脂血症apoE表达异常残余颗粒向LDL转化异常或获得性VLDL IDL代谢异常并存家族性高甘油三酯血症不明VLDL生成增加和 或VLDL代谢减少乳糜微粒血症脂蛋白脂酶基因或乳糜微粒清除异常 有时共存apoC II受损伴VLDL转移继发性异常 血脂异常的分类 二 高胆固醇血症 血清总胆固醇 TC 水平增高混合型高脂血症 血清总胆固醇 TC 与甘油三酯 TG 水平增高高甘油三酯血症 血清甘油三酯 TG 水平增高低高密度脂蛋白血症 血清HDL C水平减低 继发性高脂血症 甲状腺功能低下肾病综合症2型糖尿病慢性肾衰竭通常首先排除和适当治疗基础病变 部分病例可能需降血脂治疗 血脂异常的诊治 1988美国胆固醇教育计划ATPI欧洲动脉粥样硬化学会指南1993美国胆固醇教育计划ATPII欧洲动脉粥样硬化学会指南1997中国血脂异常防治建议2001美国胆固醇教育计划ATPIII2004NCEPATPIII的最新报告 血脂异常的防治指南 全国胆固醇教育计划NCEPATP指南的发展史 ATPI列出了标准 高LDL C 160mg dL 4 14mmol l 边缘性高LDL C130 159mg dL2种以上危险因子者冠心病的一级预防方针ATPII提出已患冠心病者的LDL C目标 100mg dLATPIII集中于多种危险因子病人的预防 危险因素的分类 主要的 独立的危险因素生活习惯的危险因素新兴的危险因素 生活习惯的危险因素 临床干预的直接目标 肥胖 BMI 30kg m2 缺乏体力活动致动脉粥样硬化饮食 LDL以外的主要危险因素 吸烟高血压 BP 140 90mmHg或正在接受抗高血压治疗 低HDL C 60mg dL被认为 负性 危险因素 其存在可抵消一项其他危险因素 新兴的危险因素 脂蛋白 a 同型半胱氨酸促凝和促炎症因子空腹血糖和糖耐量异常亚临床的AS 强直性脊柱炎 冠心病和冠心病等危症 冠心病等危症 发生主要冠脉事件的危险与冠心病者同等 10年内新发和复发的CHD事件危险 20 冠心病等危症包括 糖尿病其他动脉粥样硬化疾病 症状性颈动脉病 TIA 腹主动脉瘤 周围血管疾病 导致10年冠心病危险性 20 的多重危险因素 美国胆固醇教育计划ATP III血脂水平分类 血脂 mg dL 水平判断LDL CTCHDL CTG 100 200 5 18 150合适100 129合适130 159200 239150 199临界高160 189 240 60200 499高 190 500极高 40低 JAMA2001 285 2486 美国胆固醇教育计划ATP III开始治疗与治疗目标LDL C水平 190 160 189 药物可考虑 160 160 0 1种危险因素 10年危险性10 20 13010年危险性 10 160 130 130 2种以上危险因素 10年危险性 20 130 100 129 药物可考虑 100 100 冠心病或其危险性相当疾病 10年危险性 20 开始药物治疗LDL C水平 mg dL 开始治疗性生活式改变LDL C水平 mg dL LDL目标值 mg dL 危险性分层 冠心病危险性相当疾病 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 多危险因素10年危险性 20 NCEPATPIII 对于比冠心病或冠心病等危症患者更危险的患者 比如冠心病 等危症的病人如何治疗没有覆盖 NCEP报告 新近的临床试验对NCEPATPIII指南的影响2004年7月12日Circulation NCEP报告 NCEPATPIII指南是基于循证医学证据的自ATPIII公布后 又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表 这些试验是 HPSPROSPERALLHAT LLTASCOT LLAPROVEIT这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题 5个研究对NCEPATPIII的意义 促使进一步思考ATPIII有关血脂异常分层治疗的建议近期的研究显示LDL C每下降1 主要CHD事件的相对危险约减少1 为那些极高危病人是否可从更进一步的降脂治疗获益开启了思路对于LDL C 100mg dL CVD事件极高危病人 使LDL C 70mg dL是合理的也为降脂治疗有效降低LDL C相对较低的高危人群的危险性提供了新的依据为避免误解 应当强调LDL C 70mg dL作为可选择目标值不适用于非高危病人 NCEP报告 此次发表的是一份报告NCEPATPIII并未作基本改变报告增加了一些建议 但这些建议不是强制性的 而是有较大的参考价值专家组谨慎的态度 作为依据的临床试验还较少或不完善 有待更多更好的资料来支持 基于近来临床试验的证据建议修改ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点 危险分层 极高危 有利于作出将LDL C降至 70mg dL的决定存在确立的心血管病 加以 多种重要危险因子 尤其是糖尿病严重和控制不良的危险因子 尤其是继续吸烟代谢综合征的多种危险因子 肥胖 急性冠脉综合征高度危险 冠心病冠心病等危症中度高危 2 危险因子 10年危险10 20 中度危险 2 危险因子 10年危险 10 低度危险 0 1危险因子 NCEPATPIII 2001年原文vs本次报告 NCEPATPIII 2001年原文vs本次报告 中国血脂异常防治建议 血脂检查血清TC 5 20mmol L 200mg dL 以下合适范围5 23 5 69mmol L 201 219mg dL 边缘升高5 72mmol L 220mg dL 以上升高血清LDL C 3 12mmol L 120mg dL 以下合适范围3 15 3 61mmol L 121 139mg dL 边缘升高3 64mmol L 140mg dL 以上升高血清HDL C 1 04mmol L 40mg dL 以上合适范围0 91mmol L 35mg dL 以下减低血清TG 1 70mmol L 150mg dL 以下合适范围1 70mmol L 150mg dL 以上升高ChinJCardiol June1997 Vol 25No 3 中国血脂异常防治建议 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值 饮食疗法开始标准 药物疗法开始标准 治疗目标值 动脉粥样硬化 其它危险 因子 TC 5 72mmol L 220 mg dL LDL C 3 64 mmol L 140mg dL TC 6 24 mmol L 240 mg dL LDL C 4 16 mmol L 160mg dL TC 5 72mmol L 220 mg dL LDL C 3 64 mmol L 140mg dL 动脉粥样 硬化病 其它危险 因子 TC 5 20mmol L 200 mg dL LDL C 3 12 mmol L 120mg dL TC 5 72mmol L 220 mg dL LDL C 3 64 mmol L 140mg dL TC 5 20mmol L 200 mg dL LDL C 3 12 mmol L 120mg dL 动脉粥样 硬化病 TC 4 68 mmol L 180mg dL LDL C 2 60 mmol L 100mg dL TC 5 20mmol L 200 mg dL LDL C 3 12 mmol L 120mg dL TC 4 68 mmol L 180mg dL LDL C 2 60 mmol L 100mg dL 血脂异常的防治原则 根据血脂水平及危险因素 动脉粥样硬化疾病对病人进行分层根据分层决定开始治疗的方法根据分层决定治疗的血脂目标值长期观察随访治疗效果 确定高危病人 高危病人 有多重危险因素的病人冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后 确定治疗的目标值 治疗性生活方式的改变 治疗性生活方式改变的基本措施 饮食控制总热量摄入减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入增加植物性不饱和脂肪酸摄入增加粘性可溶性纤维摄入减少盐的摄入增加体育活动控制体重 保持合适的BMI戒烟限制酒精摄入 禁烈性酒 生活方式改变和冠心病危险的降低 生活方式改变 包括饮食治疗 可降低胆固醇水平并减少冠心病总危险对许多病人来说 仅改变生活方式还不够 还需要药物治疗 血脂异常的药物治疗 应考虑的问题 治疗目标药物调脂作用机制药物的其他作用联合治疗 调脂 降脂 的目标水平冠心病的一级预防及二级预防 调脂的目标水平不同 我国 血脂异常防治建议 规定 1 无动脉粥样硬化疾病 也无冠心病危险因子者 TC 5 72mmol L 220mg d1 TG 1 7mmol L 150mg d1 LDL C 3 64mmol L 140mg d1 调脂药的主要作用机制 阻止胆酸或胆固醇的吸收 促进从粪便排出 抑制胆固醇的合成 促进胆固醇的转化 促进LDL受体表达 加速脂蛋白分解 激活脂蛋白代谢酶类 促进甘油三酯水解 阻止其他脂质的合成 促进其他脂质的代谢 调脂药的分类 降TC树脂 胆酸螯合物 普罗布考主要降TC 兼降TG他汀类 HMG CoA还原酶抑制剂 主要降TG 兼降TC烟酸及其衍生物贝特类 树脂类 胆酸螯合剂 药物 考来烯胺 4g 考来替泊 5g 剂量 考来烯胺16 24g 日 考来替泊20 30g 日分2剂目标 LDL C 15 30 HDL C 3 5 TG不变或 适应症 家族性高胆固醇血症 家族性混合性高脂血症副反应 味差 便秘 胃肠道不适 肠道吸收药物减少禁忌证 过高作用 阻止肠肝胆酸循环 增加LDL受体数量药物相互作用 减少酸性药物的吸收联合用药 烟酸 贝特类 他汀类研究 LRC CPPT NHLBITypeII CLAS FATS STARS 胆酸鳌合物对脂质代谢的影响 LDL LDL LDL LDL LDL 乙酰辅酶A 胆固醇 胆酸 胆固醇 胆酸 正常 胆酸树脂 血浆 肝细胞 肠 乙酰辅酶A 丙丁酚 Probucol 抗氧化剂普罗布考 药物 丙丁酚 250mg 剂量 1g 日 分2剂目标 LDL C 可能HDL C适应症 FH 家族性高胆固醇血症 副反应 腹泻 软便 QT间期延长作用 抑制ApoB合成 抑制LDL合成 促进LDL分解 抑制ApoA1合成 降低HDL药物相互作用 阻滞剂 贝特类联合用药 烟酸 他汀类 研究 PQRST 烟酸 Niacin 药物 烟酸 100 500mg 缓释剂 SR 剂量 1 5 3g 日 分2 4剂 缓释剂1 2 日目标 LDL C 5 25 HDL C 15 35 TG 20 50 适应症 除I型外的所有高脂血症禁忌证 慢性肝病 痛风 糖尿病 高尿酸血症 溃疡病副反应 潮红 瘙痒 皮肤干燥 十二指肠溃疡 痛风 空腹血糖升高 ALT AST升高 高黑棘皮病 作用 抗脂肪分解 VLDL合成减少 肝胆固醇合成减少 乳糜微粒 VLDL LDL分解代谢增加药物相互作用 阻滞剂 非甾体类镇痛药 磺脲类 他汀类联合用药 树脂类 贝特类研究 CDP CLAS FATS烟酸衍生物 乐脂平 无初效反应 可改善糖耐受性 不引起尿酸代谢变化 IV 贝特类 纤维酸衍生物 Fibrates 药物 吉非罗齐 300 500mg 非诺贝特 100 200mg 苯扎贝特 200 400mg 环丙贝特 100mg 剂量 吉非罗齐 1 2g 日 分两剂 非诺贝特100mgtid 或200mg微粒化qd 苯扎贝特200mgtid或400mgqd 环丙贝特100mg 日 氯贝特2g 日目标 LDL C 5 20 或 HDL C 10 20 TG 20 50 适应症 家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症 III型或IV型 禁忌证 严重肾病或肝病副反应 胃肠道不适 肌痛 胆石 CK升高作用 激活脂蛋白脂酶 药物相互作用 华法令 口服避孕药 他汀类 不得同时应用 联合用药 树脂 烟酸研究 CDP WHO HHS BECAIT VA HIT 吉非罗齐对血脂代谢的影响 VLDL合成 B 100 C II E B 100 C II E B 100 E B 100 LDL受体 LDL受体 肝 LDL IDL 外周细胞 肝脂酶 VLDL 脂蛋白脂酶 游离脂肪酸 VLDL残体 脂蛋白脂酶 游离脂肪酸 吉非罗齐 贝特类的作用机制 PPAR PeroxisomeProliferatorActivatedReceptor过氧化物酶体增殖体激活受体SR B1 B族1型清道夫受体 肝PPAR 非诺贝特 脂肪细胞脂溶 肝细胞游离脂酸摄取 ApoCIII ApoCII ApoAI 血浆脂蛋白脂酶 游离脂肪酸流 胰岛素抵抗 血管细胞因子生成 肌肉游离脂肪酸摄取 肌肉葡萄糖摄取 脂肪酸运输分子 SR B1逆向运输蛋白 Fruchart Clinician2000 18 19 贝特类特点 特点 降低TG增加有保护作用的HDL C将小而密的LDL转变为大的更有浮力的颗粒 可有效降低LDL C降低餐后血糖降低纤维蛋白原增加抗凝剂的效力降低血尿酸 他汀类 HMG辅酶A还原酶抑制剂 药物 洛伐他汀20 80mg 日 普伐他汀20 40mg 日辛伐他汀10 40mg 日 氟伐他汀20 80mg 日阿托伐他汀10 80mg 日剂量 每日下午 qPM 或临睡前 qHS 或BID目标 LDL C 18 55 HDL C 5 15 TG 7 30 适应症 高胆固醇血症或混合型高脂血症副反应 皮疹 肌痛 疲劳 头痛 CK升高 ALT AST升高禁忌证 活动性或慢性肝病作用 调脂作用 胆固醇合成减少 LDL受体增加非调脂作用药物相互作用 环胞菌素 贝特类 烟酸 红霉素 抗真菌药联合用药 树脂 贝特类 烟酸 研究 FATS MARS CCAIT PLACII PLACI MAAS REGRESS 4S KAPS WOSCOPS CARE LIPID LCAS AF TexCAPS HMG CoA还原酶的作用机理 Science1986 231 34 47 无药物 HMGCoA还原酶抑制剂 血浆 血浆 LDL LDL LDL LDL 肝 肝 肠 肠 他汀类的非调脂抗粥样硬化作用 改善内皮功能减轻炎症稳定斑块抑制脂蛋白氧化 防止泡沫细胞形成改善糖耐量减低血小板粘性改变血液流变学 有关他汀类药的五大里程碑研究 WOSCOPS他汀类药物有益于冠心病一级预防CARE他汀类药物有益于平均胆固醇水平心肌梗死后患者二级预防他汀类药物有益于预防中风LIPID他汀类药物降低平均胆固醇水平心肌梗死后患者总死亡率他汀类药物4S他汀类药物减少不稳定心绞痛和心肌梗死后患者的心血管病事件发生率和总死亡率AF TexCAPS他汀类药物有益于平均胆固醇水平不稳定心绞痛和心肌梗死后患者二级预防 高胆固醇血症 治疗方案 治疗性生活方式改变 减轻体重 体力活动 戒烟 限制饮酒 上述治疗不满意时用药物治疗选用他汀类 或树脂类 治疗不满意时可用该二类药物联合治疗 特殊性脂质异常1 甘油三酯血症轻中度升高 TG200 499mg dL主要目标 LDL C达标非HDL C 次级目标 非HDL C VLDL C LDL C TC HDL C 非HDL C的目标值 LDL C的目标值