早期胃癌胃镜下表现课件.ppt

早期胃癌诊断与胃镜表现 华信医院消化内科程艳丽副主任医师 胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一 其死亡率居各类肿瘤的首位 严重危害人民健康 胃癌在全部肿瘤死亡构成比中占首位 23 02 主要原因是多数胃癌患者在初诊时已属晚期 此时手术已难以根治或已完全失去手术时机 进展期胃癌5年生存率仅30 40 而早期胃癌5年生存率可在80 90 其中小胃癌及微小胃癌5年生存率可达100 因此早期发现 早期诊断及早期手术治疗是提高胃癌防治水平的关键 胃癌发病水平及其分布 1 胃癌发病率世界上不同国家与地区胃癌的发病率有明显区别 日本为最高 男性超过70 10万 女性超过30 10万 欧洲 亚洲东北部 拉丁美洲居中 30 10万 北美 西欧 大洋洲 15 10万 30 10万 西亚 非洲 中南美洲最低 15 10万 我国上海1980 1990年男性50 1 10万 女性为23 2 10万 2 胃癌死亡率WHO统计资料表明 胃癌的人口构成调整死亡率以日本为最高 39 29 10万 男性54 51 10万 女性15 93 10万 美国最低4 98 10万 男性7 05 10万 女性3 42 10万 死亡率相差7 89倍 中国胃癌调整死亡率为29 34 10万 男性40 80 10万 女性18 60 10万 在世界上属于高死亡率国家 胃癌高发区除青 宁 甘 西藏 西北黄土高原河西走廊外 东南沿海地区 苏 沪 浙 闽 辽东半岛 山东半岛为相对高发 两广 贵州为低发区 男性最高福建长乐县120 47 10万 女性为江苏扬中县51 13 10万 最低为江西崇义县0 22 10万 3 胃癌的人群分布发病年龄以50 60岁最多 5 14岁年龄组最低 30 39岁增长速度最快 男女发病率之比为2 3 1 3 6 1 近年来青年人和65岁以上的老年人胃癌发病率有上升趋势 胃癌的病因学研究进展 一 饮食因素饮食行为 生气进食 三餐不定 喜吃烫食等腌制食品 高盐 炎性坏死 糜烂 腺体增生 异型增生 癌变 鱼露 食后尿中亚硝胺含量增多 防癌食品 新鲜蔬菜与水果 VitC A E 牛乳及豆制品 大蒜及绿茶 二 感染因素幽门螺杆菌 肠型胃癌 90 浸润型胃癌 30 100例HP感染 慢性弥漫性炎症 50例黏膜萎缩 40例肠化生 8例异型增生 1 2例浸润性癌模式其他感染因素 杂色曲菌 黄曲霉菌 EB病毒 三 遗传因素家族聚居 血缘 A型血型 弥漫性胃癌 四 其他因素亚硝基化合物 微量元素 吸烟 水质 胃部疾病 胃癌的癌前病变研究进展 一 胃癌癌前病变的发生人体正常细胞癌变的过程 是一个从量变到质变的过程 癌前病变与癌有质的不同 但也不是非良即恶 在良性与恶性之间有移行的过程 即交界性病变 癌前病变只是癌肿发生过程中的前阶段 在这阶段有细胞退化及增殖长期共存的特点 其细胞代谢 特别是核酸代谢 DNA的损伤及修复 出现一定的欠缺 但这些都是可逆 一旦变异DNA的修复和其遗传信息的转录成为不可逆 便形成癌细胞 癌前病变的发生及其性质与癌变机制有联系 关于癌变 有两阶段学说 即触发过程和促进过程 触发过程是由于某些致癌物质引起的细胞变化 是非特异的 但可以遗传给子代细胞 并一直到变成癌细胞 这种病变的细胞一般处于静止状态 促进过程是指癌变的细胞由于一些刺激而活跃增生 如免疫系统的变化 激素平衡的失调 慢性刺激及炎性刺激等 也有时是致癌物质的重复作用 这时 致癌物质既是触发因素 又是促进因素 细胞的触发变化包括体细胞的突变 并反映出细胞遗传物质 DNA的变异 细胞染色体的结构和数目上出现异常 都是癌前病变组织中所常见的细胞病变 也是触发过程的组织细胞学上的表现 目前公认胃癌癌前病变 主要是胃黏膜上皮异型增生 胃黏膜的肠上皮化生作为慢性萎缩性胃炎的主要病变组成 是否为癌前病变 尚难作出结论 但它与胃癌发生有密切关系 得到认可 癌前状态 慢性萎缩性胃炎 胃息肉 胃溃疡 残胃 胃黏膜巨大皱襞症 隆起糜烂胃炎癌前病变 肠上皮化生 不典型增生 胃黏膜肠上皮化生与胃癌 肠上皮化生分型 完全型小肠型化生 完全型大肠型化生 不完全型小肠型化生 不完全型大肠型化生 与癌的关系密切 分级 轻 中 重 化生的腺体占黏膜腺体的确1 3以内为轻度 1 3 2 3者为中度 2 3以上者为重度 胃黏膜的肠化生与胃癌之间有密切关系 但肠化生是否为癌前病变 尚未得到直接证据 支持 许多胃癌 特别是早期胃癌 常看到癌灶出现在肠化生区内 也看到肠化生移行于胃癌的形态变化 肠型胃癌形态上保存肠上皮化生细胞的残迹 酶的分布有类似改变 肠化生与胃癌 肠型胃癌 的好发部位一致 胃窦小弯侧 肠化生与肠型胃癌较多发生在胃癌高发区 多见于男性及高龄患者 不完全结肠型肠化可能是一种癌前病变 需作进一步研究 胃黏膜上皮异型增生与胃癌 胃黏膜上皮异型增生 又称胃黏膜上皮不典型增生 是胃癌的一个重要癌前病变 比胃黏膜的肠上化生更具有癌前意义 它与胃癌的关系更为密切和更为接近 新的悉尼标准将胃黏膜上皮异型增生分为轻度和重度两个类型 轻度的异型增生被视为癌前病变 而重度异型增生被看作是癌瘤最早的直观可视阶段 并将重度异型增生 非浸润性胃癌和可疑浸润性胃癌共同称为非浸润肿瘤 为消除以往异型增生的模糊概念 在悉尼标准的基础上 2000年WHO新肿瘤分类标准中引入上皮内瘤变的概念取代异型增生 早期胃癌概念 指胃癌仅侵及粘膜层或粘膜下层者不论癌的大小 不论有无淋巴结转移小胃癌微小胃癌点状癌 例1原位癌粘膜癌 凹陷性病变分类树 平坦性病变分类树 粘膜损伤深达度 仅达粘膜层 糜烂达粘膜下层达固有肌层 溃疡贯通固有肌层 穿孔 胃癌侵润深达度分类 消化道壁断面 早期胃癌内镜分型 模式图 早期胃癌的组织学类型 组织类型 高分化型腺癌 低分化型腺癌 未分化癌形态类型 乳头状腺癌 管状腺癌 印戒细胞癌 黏液腺癌全国胃癌病理协作组1990年统计了1477例早期胃癌癌灶 以IIc型最多 39 5 III型次之 22 9 IIb型 10 5 IIc III型 9 7 I型最少 4 0 组织学类型以管状腺癌居多 49 9 其次是低分化型腺癌 21 2 未分化型腺癌最少 2 7 早期胃癌的诊断新进展 一 高危人群的监测随访早期胃癌可以毫无症状或仅有轻微的非特异症状 如上腹饱胀不适或隐痛 反酸 嗳气 恶心 偶有食欲减退 呕吐 黑粪等 上腹痛 最常见约39 4 普查 日本300 500万 年 发现胃癌3000 6000例 发现率约为0 12 其中早期胃癌约占50 高危人群 年龄 大于35岁 不良的饮食习惯和饮食质量 高盐 霉变食物 肿瘤家族史 精神创伤史 性格及临床症状进行综合分析 选出高危个体 再行内镜 X线摄片检查 对于有转化成胃癌可能的癌前疾病 慢性萎缩性胃炎 胃息肉 胃溃疡 残胃 胃黏膜巨大皱襞症 恶性贫血 隆起糜烂胃炎 可能转变成胃癌的病理学改变的癌前病变 肠上皮化生 不典型增生等加强随访检查 慢性萎缩性胃炎 尤其是B型慢性萎缩性胃炎与胃癌关系密切 10 25年后 约10 的患者发生胃癌 慢性浅表性胃炎则1 也是发展到慢性萎缩性胃炎之后而恶变的 Correa提出肠型胃癌的发生模式 正常胃黏膜 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 肠上皮化生 不典型增生 胃癌 郑某陈某72岁黏膜癌Sm腺癌 胃息肉癌变率6 27 腺瘤性息肉直径大于2cm癌变率达50 以上 胃溃疡癌变率2 以下 残胃癌指良性病变切除胃5 10年 胃癌切除10 15年发生的残胃癌 国外报道发生率6 3 10 6 为对照组的3 6倍 3个月时病理重度浅表性炎伴中度肠化 中度不典型增生HP 1年后 型sm胃腺癌 级 综上 对高危人群 特别是对胃癌前疾病进行长期随访和监测是防治胃癌的关键 而胃癌的早期发现和早期诊断往往是从胃癌前疾病的长期追踪随访中获得 二 生物学检测 肿瘤标志物 端粒酶1 蛋白质多肽 CEA a FP 胃液硫基肽 E 钙黏蛋白 组织多肽抗原 TPA 黏蛋白 MUC P27kipl2 糖类抗原 糖链抗原 CA19 9 CA50 CA72 4 涎酸化TN抗原和T抗原 MG抗原 肿瘤相关寡糖 岩藻糖化神经酰胺 3 酶和同工酶 胃蛋白酶原同工酶I II 端粒酶 HTK COX 人胎盘碱性磷酸酶 PALP 等4 激素及受体 雌激素受体 ER 促胃液素 GAS IL 6 表皮生长因子受体 血管内皮生长因子受体5 癌基因 ras基因 p16基因 APC基因等 抑癌基因 p53基因 2020 1 29 32 可编辑 三 胃液潜血珠法四 胃癌概率计算机模型筛选法五 早期胃癌的X线诊断六 早期胃癌的内镜诊断 普通内镜 色素内镜 超声内镜七 早期胃癌的CT诊断 内镜下良恶性溃疡鉴别要点 良性恶性溃疡底均一白苔 底平且多覆污苔 不平低于粘膜面出血 凝血块附着高于粘膜面溃疡边缘平滑不整易出血溃疡边界炎性水肿 软侵润性隆起 硬周堤低凹凸不平 良恶性溃疡内镜下粘膜改变区别 指状杵状笔尖样变细笔尖样变细虫蚀样 良性溃疡分期 A 活动期 A1溃疡底部有厚苔 周边粘膜隆起 充血水肿可伴有出血或血痂 A2白溃疡底部仍有厚苔 周边粘膜隆起减轻 出现少量再生上皮 H 愈合期 H1溃疡缩小 苔变薄 周围上皮再生形成红晕 粘膜皱襞集中 H2溃疡进一步治愈 溃疡底部有少许白苔S 瘢痕期 S1溃疡白苔消失 中央充血 瘢痕呈中央红色 又称红色瘢痕期 S2瘢痕部白色 与周围粘膜色泽一致 又称白色瘢痕期 良性溃疡愈合周期 胃癌发生部位 前壁小弯后壁大弯还周合计C2 48 14 11 40 516 5M7 719 95 54 30 537 9A4 818 75 73 87 940 9合计14 846 715 39 613 6100 恶性溃疡愈合周期 各型可互相转化 残胃体I型腺癌 IIa型早期胃癌 陈某 女 42岁 神经内分泌癌潘某 女 72岁 黏膜内低分化腺癌 IIb型腺癌m IIa IIb型腺癌 IIb IIc型腺癌 c型印戒细胞癌 林某 女 34岁 上腹闷痛2个月 IIc I型腺癌 IIc III型腺癌 IIa IIc型腺癌sm III IIc型印戒细胞癌sm 进展期胃癌临床表现 上腹痛 最常见37 5 贫血 40 1 体重下降 60 4 10kg食欲不振腹部不适无主诉 4 6 便潜血 81 7 进展期胃癌分型 隆起于粘膜表面凹陷 粘膜破坏凹陷 粘膜破坏 周边侵润粘膜下广泛侵润 模式图 进展期胃癌Borrmann 朱某 男 48岁胃底肿物性质 林某 女 62岁胃体上段肿物性质 进展期胃癌Borrmann 进展期癌Borrmann 进展期癌Borrmann 胃癌治疗方法 外科治疗 手选治疗化疗 术后 不能手术切除者经内镜治疗 粘膜内早期中医中药 辅助治疗 经内镜治疗 大块粘膜切除 EMR ESD 透明帽法圈套法 经内镜粘膜切除工具 内镜粘膜切除 胃癌预后及其影响因素 粘膜内癌 m 5年生存率100 粘膜下癌 sm 5年生存率90 3 浆膜浸润 5年生存率39 6 突破浆膜 5年生存率22 1 无淋巴结转移