脑出血患者的护理查房.ppt

护理查房 神经内科 施婷婷 摘要 病情简介相关专科知识护理诊断及措施健康教育 姓名 陈翠娥性别 女年龄 65岁住院号 15044156入院诊断 脑出血高血压入院生命体征 T 38 0 P 65次 分R 20次 分BP 200 110mmHg 一 病情简介 患者介绍 患者约于4天前夜间 在无明显诱因下 突发头痛 后出现神志不清 送当地的宜兴市人民医院住院治疗 确诊为脑出血 经过治疗后 症状改善 为了方便照顾患者 今日转我院 回来途中再次出现头痛神志不清 复查头CT 示再出血 急诊请脑外科会诊 无手术指针 拟 脑出血 收住我科 保守治疗 病程中 患者浅昏迷 01 二 病情简介 现病史 三 病情简介 病程 2015 12 1615 00我院头CT 左侧基底节 外囊区脑出血 出血累及左侧丘脑及顶叶深部 出血量约20ML 出血破入左侧脑室内 病人浅昏迷12 1616 00BP 200 100mmHg 医嘱予生理盐水50ml 乌拉地尔50mg以20ml h泵入12 1617 16BP 180 90mmHg 医嘱将乌拉地尔降至10ml h泵入12 1622 00患者体温38 0 给予物理降温 12 1622 30患者主诉头疼 医嘱予散列一粒口服12 1710 00患者体温38 3 物理降温12 1720 00患者体温38 7 予以来比林肌注st 物理降温 12 1720 10血压180 100 予速尿一支静推st 12 1813 15体温38 5 医嘱予来比林一支肌注st 物理降温 12 1816 00T38 5 予冰袋物理降温 嘱多饮温开水 加强皮肤护理12 1919 00T39 1 医嘱予来比林1支 imst 12 2008 00尿路感染 膀胱冲洗12 2208 44钾2 81mmol l 医嘱予以补钾12 2222 00T38 0 予物理降温 12 2310 00留置胃管术 医嘱给予百普力500毫升 灭菌用水500 氯化钾20毫升80ml h鼻饲泵入12 2609 45D 二聚体14349 0ug L 低分子肝素抗凝12 3108 00患者要求出院 一 脑出血 专科知识 定义 脑出血 Intracerebralhemorrhage ICH 是指原发性非外伤性脑实质内出血 占急性脑血管病的20 30 急性期病死率占30 40 大脑半球出血占80 脑干和小脑出血占20 专科知识 病因 1 高血压并发细小动脉硬化 脑出血最常见原因 2 颅内动脉瘤3 脑动静脉畸形4 其他 脑动脉炎 梗死性脑出血 抗凝或溶栓治疗等 专科知识 临床表现 1 高血压性脑出血常好发50 70岁 男性略多 冬春季易发2 发病前常无预感 少数有头晕 头痛 肢体麻木和口齿不清等前驱症状 多在情绪紧张 兴奋 排便 用力时发病 3 起病突然 血压明显升高 出现头痛 呕吐 偏瘫 失语 意识障碍 大小便失禁等 4 根据出血部位和出血量的不同 如 专科知识 临床表现 1 基底节区 内囊 出血壳核出血量30ml 160ml或丘脑较大量出血 40ml 对侧偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲 称 三偏征 双眼球不能向病灶对侧同向凝视严重者 失语 高热 昏迷 瞳孔改变 呕吐咖啡色样物 应激性溃疡 专科知识 临床表现 2 丘脑出血丘脑性感觉障碍 对侧偏身深浅感觉减退 感觉过敏或自发性疼痛丘脑性失语 言语缓慢不清 发音困难等丘脑性痴呆 记忆力计算力减退 情感障碍等眼球运动障碍 眼球向上注视麻痹等出血侵及内囊可出现对侧肢体偏瘫 多为下肢重于上肢 专科知识 临床表现 3 脑桥出血1 脑干出血最常见部位 2 立即深昏迷 双侧瞳孔缩小如针尖样 呕吐咖啡色样胃内容物 中枢性高热 中枢性呼衰 四肢截瘫 3 多于48h内死亡 专科知识 临床表现 4 小脑出血轻者眩晕 频繁呕吐 枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪 重者发病时或发病后12 24h内出现ICP迅速增高 昏迷 枕骨大孔疝形成而死亡 血肿压迫脑干之故 专科知识 临床表现 5 脑室出血轻者头痛 呕吐 脑膜刺激征 多无意识障碍及局灶症状 重者立即昏迷 频繁呕吐 瞳孔呈针尖样缩小之后散大 高热 深大呼吸 四肢迟缓性瘫痪而迅速死亡 专科知识 辅助检查 头颅CT或MRI 首选检查 病后立即出现高密度影像 DSA 动脉瘤 血管畸形征象 血液检查 白细胞计数增高 血液尿素氮和血糖升高 专科知识 治疗原则 保持安静 防止继续出血 积极防治脑水肿 降低ICP 调控BP 改善血液循环 加强护理 防止并发症 专科知识 护理要点 1 绝对卧床休息 采取头部抬高15 30 促静脉回流 降低颅内压 减轻脑水肿 2 保持病室安静 空气流通 3 对躁动不安的患者给予约束带约束 床旁加护床栏 必要时根据医嘱给予镇静剂 4 保持床铺平整 清洁 按时翻身 q2h翻身 预防压疮和肺部感染 专科知识 护理要点 5 保持肢体功能位 尽早对瘫痪肢体给予被动活动 6 高热 昏迷和鼻饲患者 做好患者的皮肤护理 心理护理 口腔护理及生活护理 并保持大便通畅 预防并发症 7 体温过高 38 5 应给予物理及药物降温 以降低脑代谢 缓解脑缺氧 减轻脑损害 专科知识 脑出血急救 保持镇静并立即将患者平卧 千万不要急着将病人送往医院 以免路途震荡 可将其头偏向一侧 以防痰液 呕吐物吸入气管迅速松解患者衣领和腰带 保持室内空气流通 天冷时注意保暖 天热时注意降温 3 如果患者昏迷并发出强烈鼾声 表示其舌根已经下坠 可用手帕或纱布包住患者舌头 轻轻向外拉出 专科知识 脑出血急救 4 可用冷毛巾覆盖患者头部 因血管在遇冷时收缩 可减少出血量 5 患者大小便失禁时 应就地处理 不可随意移动患者身体 以防脑出血加重 6 在患者病情稳定送往医院途中 车辆应尽量平稳行驶 以减少颠簸震动 同时将患者头部稍稍抬高 与地面保持20度角 并随时注意病情变化 二 高血压 高血压的分级 三 脑疝 脑疝概念 任何颅内占位病变引起颅内压增高时 均可推压脑组织由高压区向低压区移位 其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙 压迫脑干产生相应的症状和体征 称为脑疝 2020 1 29 27 可编辑 常见的两种脑疝 脑疝急救措施 立即脱水治疗 留置导尿 保持呼吸道通畅 吸氧 准备气管插管盘及呼吸机 密切观察生命体征 意识 瞳孔变化 紧急做好术前特殊检查及术前准备 护理诊断 P1 排尿方式改变 与保留导尿有关P2 急性意识障碍 与脑出血 颅内压增高有关P3 特殊药物的使用 乌拉地尔P4 体温过高 T39 1 与吸收热 导尿管等感染有关P5 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关 P6 清理呼吸道低效 与脑损伤后意识障碍有关P7 感染 T39 1 与各种引流管有关 P8 电解质紊乱 血钾2 81mmol LP9 营养失调 与低于机体需要量与脑损伤后高代谢 高热等有关P10 进食模式的改变 留置胃管 护理诊断 P11 潜在并发症 颅内再出血P12 潜在并发症 脑疝P13 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关P14 自理能力缺陷 与脑出血致共济失调 绝对卧床休息有关P15 有应激性溃疡的可能 与损伤 用药应激有关P16 特定知识缺乏 缺乏疾病的发生 发展 预后等相关知识 护理诊断 P1 排尿方式的改变 与留置导尿有关I1 妥善固定导尿管 保证有效引流 I2 在无菌操作下更换引流袋 I3 会阴护理每天两次 I4 注意观察小便的性质 颜色 量的变化 O 尿管在位畅 护理措施 P2 急性意识障碍 与脑出血 颅内压增高有关I1 遵医嘱用药 降颅内压 I2 遵医嘱床边心电监护 给予吸氧等措施 I3 每q1h观察患者生命体征变化O 患者由浅昏迷转为嗜睡状态 护理措施 P3 特殊药物的应用 乌拉地尔I1 遵医嘱调节乌拉地尔的泵入速度I2 密切观察患者的血压 防止出现低血压I3 注意患者有无出现恶心 呕吐 面色潮红等不良反应并及时通知医生O BP收缩压维持在150 180mmHg之间 护理措施 P4 体温过高 T39 1 与吸收热 导尿管等感染有关I1 减少盖被 打开空调 I2 监测生命体征 q4h测体温I3 物理降温冰袋 温水擦浴半小时后复测体温并记录 I4 做好基础护理 并及时擦干汗液以防受凉保持床单位清洁 干燥I5 口腔护理Bid 口唇干燥时可用护唇膏I6 经静脉补充能量 O 12 228 00体温波动在36 4 37 6 之间 护理措施 P5 头痛 与血液刺激或颅内压增高有关I1 遵医嘱使用甘露醇 速尿降颅压I2 减少不必要的刺激和操作 创造安静的环境I3 遵医嘱口服散列通一粒stI4 密切观察病情 O 患者头痛较前有所好转 护理措施 P6 清理呼吸道低效 与脑损伤后意识障碍有关I1 保持室内适宜的温度和湿度I2 翻身拍背 雾化吸入I3 及时吸痰 观察血氧饱和度I4 持续吸氧O 护理措施 P7感染 T39 1 与各种引流管有关I1 遵医嘱予以头孢他啶等抗生素ivgtt 高热予以物理及药物降温 I2 严格遵守无菌操作原则进行操作 I3 遵医嘱予以咽拭子标本采集培养 I4 定期监测血常规变化 O 体温恢复正常 护理措施 P8 水 电解质紊乱血钾2 81mmol LI1 严密监测血钾变化 动态监测生化指标I2 静脉补充相应的电解质 记录24h出入量I3 肠内营养 补充钠 钾等电解质O 12 269 45血钾4 83mmol L 护理措施 P9 营养失调 低于机体需要量与脑损伤后高代谢有关 I1 肠内营养 能全力2瓶 日 做好鼻饲管护理I2 密切观察 防止营养液反流所致呕吐 误吸I3 定期评估病人营养状况 如体重 氮平衡 血浆蛋白 血糖 血电解质等I4 静脉补充液体 维持水 电解质平衡O 12 318 00患者出院 护理措施 P10 进食模式的改变 留置胃管I1 妥善固定鼻胃管 明确标识 I2 输注前 确定管道在胃内 输注前后及连续鼻饲过程中每隔4h温开水冲管I3 鼻饲量不得超过200ml 次 间隔大于2h 定期抽胃潴留量I4 若病人出现呛咳 呼吸急促等 应怀疑胃管移位及时拔除O 胃管在位畅 护理措施 P11潜在并发症 脑疝I1 绝对卧床休息 避免不必要搬动 抬高床头15 30 促进脑部血液回流 减轻脑水肿I2 遵医嘱及时应用20 甘露醇等降颅压药物I3 严密观察意识 瞳孔 生命体征等病情变化I4 避免用力大便 必要时可用缓泻剂 O 12 318 00患者出院 未发生脑疝 护理措施 P12 潜在并发症 有颅内再出血的可能I1 密切观察患者的意识I2 遵医嘱使用止血药物I3 防止患者躁动 必要时予适当约束I4 遵医嘱脱水降颅内压使用甘露醇I5 密切监测血压的变化O 12 318 00患者出院 未发生再出血 护理措施 P13 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 营养不良有关I1 翻身 拍背Q2h 注意按摩骨隆突处 翻身时应轻稳 切忌拖 拉 拽等动作 I2 温水擦浴Bid 促进局部血液循环 观察局部皮肤情况 保持皮肤 床单位清洁干燥 避免刺激 I3 勤剪指 趾甲 防止病人自伤及伤及他人I4 加强营养供给 增强皮肤抵抗力I5 加强床边看护 躁动时应用床档 约束带 必要时应用药物 严格执行床边交接班 O 护理措施 P14自理能力缺陷 与脑出血致共济失调 绝对卧床休息有关I1 落实好各项基础护理 如口腔护理 会阴护理 温水擦浴等 I2 指导并协助家属定时翻身 按摩受压部位皮肤促进血液循环 I3 遵医嘱予以营养支持 O 12 318 00患者出院 护理措施 P15 有应激性溃疡的可能 与损伤 用药应激有关I1 严密观察大便颜色 性质及量并记录I2 若病人呕吐 密观呕吐物的色 量及性状 以判断有无消化道出血I3 遵医嘱使用护胃药物 并观察疗效I4 密切观察生命体征变化如有消化道出血 立即禁食 对症处理O 患者无呕吐物 大便颜色正常 护理措施 P16 特定知识缺乏 缺乏疾病的发生 发展 预后等相关知识I1评估病人及家属知识缺乏程度 以制定教育计划I2 向病人及家属介绍疾病相关知识 耐心解答家属提出的疑问I3 做各项操作前 做好解释