高血压教学查房.ppt

住院医师规范化培训教学查房高血压Hypertension 内科规陪基地 通过主诉 同学们认为该病人可能是哪方面出了问题 突出的问题是什么 question 1 血管性头痛 如偏头痛 发烧 贫血 缺氧 一氧化碳中毒 高血压2 神经性头痛 如三叉神经痛 眶上神经痛 舌咽神经痛等3 颅压改变 如各种炎症引起的高或低颅压4 炎症 如脑膜炎5 外伤 如颅脑外伤 颅骨骨折6 肌肉收缩性 如精神过度紧张 劳累后发生者7 精神性 见于神经官能症8 牵涉性头痛 如眼 耳 鼻 口腔等部位病变引起的头痛 病因 头痛头晕的分类 为了完善主诉和利于诊断及鉴别诊断我们向病人询问哪些病史 question 1 症状特点 诱因 部位 特点 缓解方式 2 伴随体征 3 具有鉴别意义的阴性体征 4 治疗情况 5 合并症及其治疗情况 6 既往检查辅助资料 根据主诉和现病史 同学们有何初步诊断 初步诊断的依据是什么 question 1 高血压病3级很高危组 高血压定义 高血压Hypertension是一种以体循环动脉压持续性升高为主要特征的心血管综合征 高血压定义 是指18岁以上的成年人 在未用抗高血压药物的情况下 非同日3次测量血压 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 诊断 如何正确测量血压 2 选择合适大小袖带 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带与心脏处于同一水平 将袖带紧贴缚在被测者上臂 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 1 被测量者坐在靠背椅上 精神放松 上肢置于桌上 暴露上臂 无紧束衣物 3 水银柱垂直放置 充气阻断脉搏 缓慢放气2 3mm 秒 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 首诊时应当测量双臂血压 以较高一侧的读数为准 诊断 鉴别原发性还是继发性高血压分级评估靶器官损害和相关危险因素高血压危险分层 低危 中危 高危 极高危 诊断 按危险分层 量化地估计预后 中国高血压防治指南2005年修订版 影响预后的因素 高血压的鉴别诊断有哪些 鉴别的要点 question 继发性高血压 secondaryhypertension 定义 由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄 鉴别诊断 鉴别诊断 高血压的病因有哪些 我们为什么要了解这些危险因素 question 一 遗传因素 有明显的家族聚集性 父母均有高血压 子女发病概率46 不仅在血压升高发生率 而且在血压高度 并发症发生以及其它有关因素方面 如肥胖 也有遗传性 二 环境因素 饮食 高盐 低钾 低钙 高蛋白质摄入 过量饮酒 精神应激 三 其他因素 体重超重或肥胖是血压升高的重要危险因素 避孕药服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关 睡眠呼吸暂停低通气综合征 SAHS SAHS患者50 有高血压 血压高度与SAHS病程有关 高血压的发病机制 question 高血压的发病机制 即遗传与环境因素通过什么途径和环节升高血压 至今还没有一个完整统一的认识 专家也说不清楚 第一 高血压不是一种均匀同质性疾病 不同个体之间病因和发病机制不尽相同 第二 高血压的病程较长 进展一般较缓慢 不同阶段有始 维持和加速等不同机制参与 第三 参与血压正常生理调节的机制不等于高血压发病机制 某一种机制的异常或缺陷常被其它各种机制代偿 第四 高血压的发病机制与高血压引起的病理生理变化很难截然分开 血压的波动性和高血压定义的人为性以及发病时间的模糊性也使始动机制很难确定 既然说不清高血压的发病机制 我们是否还有必要了解和认识 question 发病机制 血压的调节 平均动脉血压 MBP 心排血量 CO 总外周阻力 PR 心排血量 血容量 心率 心肌收缩力总外周阻力 阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性 大动脉 降低 血管舒缩状态 高血压血流动力学特征 PR 从血流动力学角度 发病机制 神经机制 交感神经系统活性亢进 神经中枢功能改变 交感神经系统活性亢进 儿茶酚胺浓度升高 阻力小动脉收缩增强肾脏机制 肾性水钠潴留 各种病因引起的肾性水钠潴留 组织过度灌注 全身阻力小动脉收缩激素机制 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活 血管紧张素II为主要效应物质 作用于AT1受体 使小动脉收缩 并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌离子机制 细胞膜离子转运异常 钠泵 钙泵活性 细胞内Na Ca2 浓度 胰岛素抵抗 继发性高胰岛素血症 水钠储留 交感兴奋血管机制 大动脉弹性改变 血管内皮功能异常 针对高血压发病机制 研制出的高血压常用药物 那些线索有助于我们发现高血压 question 症状大多无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 体征血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 恶性或急进性高血压病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 并发症血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 眼底出血 肾功能损害及尿蛋白 发现高血压后要做哪些检查 question 一 常规项目常规检查的项目是尿常规 血糖 血胆固醇 血甘油三醋 肾功能 血尿酸和心图 这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害 部分患者根据需要和条件可以进一步检查头颅CT 眼底 心脏超声心动图 大动脉彩超 血电解质 低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇 二 特殊检查如果为了更进一步了解高血压患者病理生理状况和靶器官结构与功能变化 可以有目的地选择一些特殊检查 例如24小时动态血压监测 ABPM 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 IMT 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性 PRA 等 24小时动态血压监测有助于判断血压升高严重程度 了解血压昼夜节律 指导降压治疗以及评价降压药物疗效 高血压危险的根源在哪 question 高血压的靶器官损害 心肌梗塞 心力衰竭 猝死 高血压 脑心肾脏 终末期肾病 中风 痴呆 周围动脉疾病 视网膜病变 影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要原因之一 动脉粥样硬化 入球小动脉玻璃样变 总结 靶器官损害及与高血压有关的临床状况 各层高血压未来10年危险程度 主要心血管事件 心血管病死亡 非致死性卒中和非致死性心肌梗死 高血压的治疗策略 question 高血压治疗目标 治疗高血压的最终目的 最大限度地降低高血压患者心 脑血管病的发生率和死亡率 因此 在治疗高血压的同时 还要干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 如吸烟 高胆固醇血症或糖尿病 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 治疗策略 对高血压患者临床评价后 首先进行危险性水平分层 低危 中危 高危 很高危 改善生活方式 TLC 所有患者制定降压药治疗计划很高危 高危患者 药物治疗中危 随访监测3 6个月 如果血压仍不达标药物治疗低危 随访监测3 12个月 如果血压仍不达标药物治疗确定血压控制目标值多重危险因素协同控制 降压药物治疗对象 高血压2级及以上 160 100mmHg 高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 药物治疗 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平 主张血压控制目标值至少 140 90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值 130 80mmHg老年收缩期高血压的降压目标水平 收缩压140 150mmHg 舒张压 90mmHg但不低于65 70mmHg 血压控制目标值 非药物治疗 改善生活方式 减轻体重 BMI 24kg m2戒烟采用合理膳食限制钠盐每人每日 6克减少脂肪占总热量的25 以下增加蔬菜 水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量 25克 男 增加体力活动和运动保持心理平衡 常用的高血压药物 如何选择 question 降压药物治疗 以下五类均可作为降压治疗的起始和维持用药 利尿药 受体阻滞剂钙拮抗剂 CCB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 其他 交感神经抑制剂 可乐定 利血平 直接扩管药 肼苯哒嗪 受体阻滞剂 唑嗪类 降压药物治疗原则 1 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小 如有效而不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效 2 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24h内血压稳定于目标范围内 如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死 卒中或心脏病发作 要达到此目的 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 其标志之一是降压谷峰比值 50 此类药物还可增加治疗的依从性 3 为使降压效果增大而不增加不良反应 用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平 药物的调整期可以在2 3个月内 降压药物联合方案 利尿剂 受体阻滞剂 糖脂代谢异常者慎用 利尿剂 ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 受体阻滞剂钙拮抗剂 ACEI或ARB钙拮抗剂 利尿剂 特殊人群的降压治疗 脑血管病 降压缓慢 平稳 可选择ARB 长效CCB ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 再缓慢增加剂量或联合治疗冠心病 宜选用 受体阻滞剂 ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂心力衰竭 无症状心力衰竭者应选择 受体阻滞剂和ACEI 小剂量开始 有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB 利尿剂和 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾脏疾病 积极降压 常需要3种或3种以上降压药物ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功能恶化 在低血容量或血肌酐超过265 mol L 3mg dl 可反而使肾功能恶化糖尿病 积极降压 ACEI或ARB 长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择 ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖控制 特殊人群的降压治疗 顽固性高血压 定义 在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药治疗的措施 仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时 称为难治性高血压 或顽固性高血压 常见原因 1 血压测量错误 血压测量前未让患者静坐休息 应用相对较小的袖带 2 降压治疗方案不合理 如无利尿剂 3 药物干扰降压作用 NSAID 拟交感胺类 口服避孕药 糖皮质激素 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 4 容量超负荷 摄钠过多 肥胖 肾功能不全 5 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病 减轻体重 胰岛素增敏剂 6 继发性高血压 7 OSA 过度饮酒 重度吸烟 顽固性高血压 防治措施 规范血压测量方法 正确使用降压药物 明确诊断 找出原因 对症治疗 及时请专科医生会诊或转院诊治 组合方案 利尿剂 钙拮抗剂 ARB 阻滞剂 高血压急症 定义 短时期内 数小时或数天 血压重度升高舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg 可伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 根据降压治疗的紧迫性分为紧急 emergency 和次急 urgency 治疗原则 迅速降低血压 可静脉使用硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平等 控制性降压 开始24h内将血压降低20 25 48h内血压降至约160 100mmHg左右 主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右 如能耐受 合理选择降压药物 起效迅速 半衰期短 副作用小 静脉用药如硝普钠 硝酸甘油 乌拉地儿 避免使用的药物 如利血平 强力的利尿降压药 脑出血 当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg脑梗死 一般不做降压处