(2020)中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南

(2020)中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指睡眠过程中频繁发生上气道部分或完全阻塞，导致呼吸暂停、低通气，伴随血氧饱和度下降、睡眠结构紊乱，进而引起多系统损害的疾病。其诊断需结合临床表现、辅助检查及多导睡眠监测（PSG）结果，治疗需根据病因、严重程度及合并症制定个体化方案。一、临床表现儿童OSA症状具有年龄特异性。婴幼儿常表现为睡眠不安、频繁觉醒、打鼾（可呈高调或间断性）、呼吸费力（胸骨上窝、肋间隙凹陷），部分出现喂养困难、生长发育迟缓；学龄前期及学龄期儿童以夜间打鼾（鼾声不规律，可伴呼吸暂停）、张口呼吸、睡眠体位异常（如趴睡、颈部过伸）为主，常见夜惊、遗尿；白天症状包括晨起头痛、日间嗜睡（学龄儿童可表现为上课注意力不集中、学习成绩下降）、行为异常（如多动、易怒）。长期未控制者可出现腺样体面容（上颌骨变长、腭骨高拱、牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情）、生长迟缓（身高体重低于同年龄同性别儿童第25百分位），严重者合并肺动脉高压、右心功能不全或神经认知损伤（如记忆力、执行力下降）。二、辅助检查1.多导睡眠监测（PSG）：为诊断金标准，需监测至少7小时睡眠（婴幼儿可缩短至5小时），记录参数包括口鼻气流、胸腹部呼吸运动、血氧饱和度（SpO₂）、心电图、脑电图、眼动图、下颌肌电图及体位。儿童OSA核心指标为呼吸暂停低通气指数（AHI，即每小时睡眠中呼吸暂停和低通气次数）及最低血氧饱和度（LSaO₂）。呼吸暂停定义为口鼻气流停止≥2个呼吸周期或≥20秒（婴幼儿≥15秒）；低通气定义为气流幅度下降≥50%持续≥2个呼吸周期，伴SpO₂下降≥3%或觉醒。正常儿童AHI＜1次/小时，OSA诊断需AHI≥1次/小时且合并临床症状（如打鼾、白天嗜睡或生长发育迟缓）。严重程度分级：轻度（1次/小时≤AHI＜5次/小时），中度（5次/小时≤AHI＜10次/小时），重度（AHI≥10次/小时）；或结合LSaO₂：轻度（LSaO₂≥92%），中度（90%≤LSaO₂＜92%），重度（LSaO₂＜90%）。2.睡眠问卷与量表：OSA18量表（适用于218岁）通过家长报告评估症状，总分≥50分提示OSA可能，可作为筛查工具。3.上气道评估：（1）体格检查：重点评估扁桃体（按Brodeur分度：Ⅰ度＜腭弓，Ⅱ度达腭弓，Ⅲ度超过腭弓，Ⅳ度接近中线）、腺样体（经前鼻镜或纤维鼻咽喉镜观察后鼻孔阻塞程度，A/N比值≥0.75提示腺样体肥大）；（2）影像学检查：鼻咽侧位片测量腺样体鼻咽腔比值（A/N比），CT或MRI可三维评估上气道狭窄部位（如软腭后区、舌后区）及周围结构（如鼻甲肥大、鼻息肉）；（3）纤维鼻咽喉镜+Müller试验：模拟吸气时上气道塌陷情况，明确阻塞平面（腭咽、舌咽或喉咽水平）。4.其他检查：血常规（关注红细胞增多症）、血气分析（评估低氧及高碳酸血症）、甲状腺功能（排除甲状腺功能减退导致的黏液性水肿）、心脏超声（评估右心室肥厚或肺动脉高压）。三、诊断标准儿童OSA确诊需满足以下条件：①存在打鼾、呼吸暂停等睡眠期症状，或白天嗜睡、行为异常、生长发育迟缓等临床表现；②PSG显示AHI≥1次/小时；③排除中枢性睡眠呼吸暂停（中枢性呼吸暂停指数≤25%总呼吸暂停次数）、肥胖低通气综合征（需结合清醒时血气分析）及其他睡眠相关呼吸障碍（如哮喘夜间发作）。四、治疗原则治疗目标为消除或减轻上气道阻塞，改善睡眠结构及血氧，缓解临床症状，预防多系统并发症。需根据病因、严重程度及年龄制定个体化方案，强调多学科协作（儿科、耳鼻喉科、睡眠医学科、营养科等）。（一）病因治疗1.上气道解剖性狭窄：腺样体/扁桃体肥大是儿童OSA最常见病因（占70%80%），需评估肥大程度及与症状的相关性。过敏性鼻炎、鼻窦炎等鼻腔疾病可加重上气道阻塞，需予鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松，218岁适用）、抗组胺药（如西替利嗪）或白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特）控制炎症，改善鼻通气。2.肥胖相关OSA：肥胖（体重指数≥同年龄同性别第95百分位）儿童需制定饮食（减少高糖高脂摄入，增加膳食纤维）、运动（每天≥1小时中高强度运动）及行为干预计划，目标6个月内体重指数下降≥5%。（二）非手术治疗1.持续气道正压通气（CPAP）：适用于中重度OSA（AHI≥5次/小时）且不耐受手术或术后残留OSA者，或合并神经肌肉疾病、唐氏综合征等复杂病例。儿童CPAP需选择合适面罩（鼻罩或口鼻罩，避免漏气），初始压力从46cmH₂O开始，逐步滴定至消除呼吸事件（目标AHI＜1次/小时，LSaO₂≥95%）。需加强家庭宣教，提高依从性（每日使用≥4小时，70%夜晚使用），定期（36个月）复查PSG评估疗效。2.口腔矫正器（OA）：适用于下颌后缩或小下颌导致舌后坠的轻中度OSA儿童（年龄≥6岁），通过前移下颌扩大舌后气道。需由口腔正畸科定制，治疗3个月后复查PSG，有效者需长期佩戴并定期调整。3.药物治疗：鼻用糖皮质激素（疗程412周）可作为轻中度OSA（AHI＜5次/小时）或手术前过渡治疗，有效率约30%50%（AHI下降≥50%）。孟鲁司特（45mg/d，疗程812周）对合并过敏性鼻炎的OSA儿童可能改善症状，但单独使用疗效弱于鼻用激素。（三）手术治疗1.腺样体扁桃体切除术（T&A）：为儿童OSA首选手术方式，适应症包括：（1）中重度OSA（AHI≥5次/小时）；（2）轻度OSA（1次/小时≤AHI＜5次/小时）但合并生长发育迟缓、神经认知损伤（如学习困难）、行为异常（如多动症）或心血管并发症（如肺动脉高压）；（3）腺样体/扁桃体肥大（扁桃体≥Ⅲ度，或腺样体A/N比≥0.75）且上气道阻塞症状明显（如夜间憋醒、严重张口呼吸）。术前需评估麻醉风险（如重度肥胖、小下颌），完善凝血功能、心电图及胸部X线检查。术后24小时内需密切监测呼吸（警惕创面出血、喉头水肿），6小时后可进冷流食，1周内避免剧烈运动。2.其他手术：（1）鼻腔手术：鼻甲成形术、鼻息肉切除术适用于鼻腔阻塞（如鼻甲肥大、鼻息肉）经药物治疗无效者；（2）下颌骨前徙术：用于严重小下颌或下颌后缩（如PierreRobin综合征）导致的OSA，需联合正畸科评估；（3）舌减容术：仅用于舌体肥大（如肥胖或淋巴管畸形）且其他治疗无效者，风险较高需谨慎。五、随访与管理所有OSA患儿治疗后需定期随访：（1）术后1个月评估症状改善（如打鼾、张口呼吸），3个月复查PSG（目标AHI＜1次/小时）；（2）CPAP治疗者每3个月评估依从性及疗效，调整压力参数；（3）肥胖患儿每3个月监测体重指数，必要时联合营养科调整干预方案。对治疗后仍残留OSA（AHI≥1