缺血性脑卒中／TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识

1 解读： 缺血性卒中 TIA 二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识 徐安定 脑科学研究所 附属第一医院神经内科 2 血小板黏附激活、聚集 血细胞 凝血瀑布激活 血栓 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白交联 纤维蛋白降解 纤溶酶 纤溶 抗凝 抗血小板 动脉粥样硬化斑块破裂 抗血小板 /抗凝预防卒中的重要手段 3 1 心源性脑栓塞的预防 -抗栓药物 国外多项研究结果综合： OAC & Aspirin 疾病 治疗 RRR% ARR% AF 华法令 /安慰剂 62 0.7 37 一级预防 ASA / 安慰剂 22 1.5 67 AF 华法令 /安慰剂 67 8.0 13 二级预防 ASA / 安慰剂 21 2.5 40 NNT减少 1次血管病 /年 2007 WASPO， BAFTA：老年 AF，华法令 Vs ASA Age Ageing, 2007; 36: 151156 Lancet 2007; 370: 493503. 4 1 心源性脑栓塞的预防 -抗栓药物 -W： OAC 优于 ASA+Plav -A： ASA+Plav优于 ASA单用 绝大多数推荐华法令， INR 2.03.0 低危一级预防患者，可阿司匹林： CHADS23 出血，被否定！ INR ASA IA Plavix Clopidogrel ASA IIb ASA trials ESPS-2 ESPRIT 2.5 Plavix Vs Aggenox? N Engl J Med, 2008 359;1287 21 一级观察终点 : 卒中复发，两组比较 9.0% vs. 8.8%, HR1.01， 95 CI 0.921.11, P=0.783 氯吡格雷 随机分组后的年数 氯吡格雷 卒中复发% 氯吡格雷 高危患者数： 22 (0.8%) (0.4%) (7.7%) (7.9%) (0.5%) (0.5%) 17 卒中 25 缺血卒中 38出血卒中 4不明原因 23 24 Plavix = Aggenox PRoFESS 研究结果，更支持氯吡格雷优于阿司匹林，而且较 Aggrenox更安全！ 作为二级预防，特别是在中国市场没有 Aggrenox的前提下，氯吡格雷应该是唯一的优先考虑，如果经济条件允许。但并不排除阿司匹林也作为首选。 25 ASA + Clopidogrel ASA 弱证据， ASA + Clopidogrel ASA 弱证据， ASA + Clopidogrel ASA ASA + Clopidogrel with stenosis without stenosis 705 cases 34 Outcome of IS due to ICAS or LAD Petty GW, et al. Ischemic Stroke Subtypes: A Population-Based Study of Functional Outcome, Survival, and Recurrence. Stroke, 2000;31:1062-1068 Rochester, Minnesota, 1985-1989 35 Essen卒中危险评分（ ESRS） 危险因素或疾病 分数 年龄 65 75岁 1 年龄 75岁 2 高血压 1 糖尿病 1 既往心肌梗死 1 其他心血管病（除心肌梗死和房颤） 1 周围血管病 1 吸烟 1 除本次事件之外的既往 TIA或缺血性卒中 1 36 37 波立维 75mg对糖尿病患者的疗效更强 1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比 ) 137 177 215 126 156 177 0 50 100 150 200 250 全体 CAPRIE 患者 糖尿病患者 接受胰岛素治疗的 糖尿病患者 事件发生率* /1000患者/年阿司匹林 氯吡格雷 75mg 11 21 38 *指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡或住院的发生率 CAPRIE 38 波立维 75mg对高危血管事件患者的疗效更强 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666. 临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比 ) 152 200 238 141 172 204 0 50 100 150 200 250 300 全体 CAPRIE 患者 (n=19,825) 有缺血事件史 的患者 (n=8,854) 有终点事件史 (MI 或 IS)的患者 (n=4,496) 事件发生率* /1000名患者(平均随访时间, 2 年) 阿司匹林 氯吡格雷 75mg 11 28 34 3 *指心肌梗死 , 缺血性脑卒中和血管性死亡的发生率 CAPRIE 39 先前 MI 先前 IS 先前 PAD 整体队列 0.5 1 2 安慰剂 氯吡格雷 HR (95% & Cl) p值 8.3%6.6%0.774 (0.613, 0.978) 0.031 10.7% 8.4% 0.780 (0.624, 0.976) 0.029 8.7% 7.6% 0.869 (0.671, 1.125) 0.285 8.8% 7.3% 0.829 (0.719, 0.956) 0.010 Bhatt et al. JACC vol 49, No 19, 2007 3846 2838 3245 有心梗、卒中或外周动脉疾病史的患者 CHARISMA研究“ CAPRIE样队列”分析 40 氯吡格雷 (75mg/日 ) 、阿司匹林 (50 325mg/日 )、缓释双嘧达莫 (200mg)与阿司匹林（ 25mg）复方制剂（ 2次 /日）都可作为首选的抗血小板药物（ I类推荐， A级证据）。 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（ II类推荐， C级证据）。 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者 优先考虑氯吡格雷 (75mg/日 )（ I类推荐，B级证据）。 中华内科杂志 2009年 3月第 48卷第 3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 41 非高危急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非合并有不稳定型心绞痛、无 Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者， 可给予氯吡格雷和阿司匹林联用 (氯吡格雷 300mg负荷剂量，此后 75mg/日 )+阿司匹林 (75-150mg/日 )，治疗应持续到事件发生后 9-12个月 (I类推荐， A级证据 ) 近期脑动脉支架置入术者， 氯吡格雷联合阿司匹林 (氯吡格雷300mg负荷剂量，此后 75mg/日 )+阿司匹林 (75-150mg/日 )，治疗 30天 (I类推荐， C级证据 )，然后改为 单用氯吡格