南昌市城镇职工医疗保险方案简介.doc

南昌市城镇职工医疗保险方案简介作者：人力资源部来源于：日期：2009年09月18日阅读次数：608一 基本医疗保险缴费1 在职参保人员的基本医疗保险缴费标准按单位社会保险缴费基数总额的8%缴纳，其中单位缴纳6%，参保职工个人缴纳2%。2 退休人员不缴纳基本医疗保险费。对已参加了城镇职工医疗保险的单位，用人单位按已参保退休人员的实际数每人600元一次性缴纳基本医疗保险风险储备金，每增加一位到达法定退休年龄的人员一次性交纳600元。退休人员退休时缴费年限男不满30年、女不满25年的，须由用人单位和退休人员分别以统筹地区上年度在岗职工平均工资为基数的8%（其中单位6%，参保职工个人2%）缴纳，一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受基本医疗保险待遇。二 大病医疗救助保险缴费1 大病医疗救助保险的参保对象为已参加城镇职工基本医疗保险的人员（即在参加基本医疗保险的基础上参保大病医疗救助保险），采取单位自愿的原则整体参加。2 大病医疗救助保险费每人每年缴纳72元，其中，单位、个人各缴纳36元。三 基本医疗保险统筹基金和个人账户1 基本医疗保险按规定为统筹基金和个人账户，个人账户实行IC卡管理，由医保经办机构制发，每卡工本费15元，由用人单位或参保个人负担。2 个人账户资金的构成：1）在职参保人个人缴纳2%的基本医疗保险费全部记入个人帐户。2）用人单位缴纳的基本医疗保险费30划入个人帐户，并根据在职参保人和退休参保人的不同年龄段，按下列比例划入：2.1） 35岁以下的，按其缴费工资的0.7%划入，个人账户月划入比例合计为(2+0.7)%=2.7%；2.2） 35岁以上至45岁的，按其缴费工资的0.8%划入，个人账户月划入比例合计为(2+0.8)=2.8%；2.3) 45岁以上至退休年龄的，按其缴费工资的0.9%划入，个人账户月划入比例合计为(2+0.9)%=2.9%；2.4） 退休参保人按其基本养老金的3.5划入。3 基本医疗保险统筹金：用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定划入个人账户后，其余部分全部进入统筹金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂。四 基本医疗保险待遇1 参保个人账户资金用于：1）门诊医疗费用；2）定点零售药店购药的费用；3）其他应由个人负担的基本医疗费用。个人帐户支付上述医疗费用不足的部分由个人自理。2 统筹基金用于：1）参保人在定点医疗机构的住院医疗费用；2）参保人患特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用；3）参保人转外地就诊的住院医疗费用；4）探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用；5）常住外地的在职参保人和异地安置的退休参保人的住院医疗费用；6）其他应由统筹金支付的医疗费用。3 在一个统计年度内，基本医疗保险统筹金目前最高支付限额为40000元。4 统筹金支付医疗费用设立起付标准，在一个统计年度内统筹金起付标准依据参保人就诊医院的级别及住院次数确定：1）在职参保人在三级医疗机构住院的起付标准为700元，退休参保人为650元；2）在职参保人在二级医疗机构住院的起付标准为600元，退休参保人为550元；3）在职参保人在一级医疗机构住院的起付标准为500元，退休参保人为450元；4）参保人在一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的起付标准为基数，以后每次按20%的比例逐次递减，三次住院之后不再递减。5 在一个统计年度内，参保人住院的医疗费用超过起付标准以上的部分应按照“分段计算、累计支付”的原则，由参保人按下表所列比例负担医疗费用。医院类别人员类别与负担比例（%）三级医院二级医院一级医院门 槛 费在职700元门 槛 费在职600元门 槛 费在职500元医院费用的分段退休650元退休550元退休450元起付标准以上至10000元在职16%13%10%退休13%10%7%10000元至20000元在职10%8%6%退休8%6%4%20000元至统筹最高限额在职4%3%2%退休3%2%1%6 统筹基金支付范围的特殊检查、特殊治疗以及转外地医院就诊的，参保人个人支付的医疗费用按相应规定标准支付。五 大病医疗救助保险待遇参保人在一个统计年度内，所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额4万元以上至18万元以下的医疗费用，由大病医疗救助保险支付90%，参保个人负担10%。六 异地就医及异地转诊办理1 异地安置、常驻外地的办理：1）异地安置的退休参保人、常驻外地的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人可申请异地就医，填写南昌市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表。2）异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗，持南昌市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表到当地选择的基本医疗保险定点医院盖章确认。3） 参保人住院发生的医疗费先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医疗保险经办机构审核报销。4）异地安置的退休参保人、常驻外地的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录、诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他有关规定执行。5）办理异地安置须填写异地安置登记表，由相关部门审核、盖章后报医保经办机构审批。2 异地转诊治疗的相关规定1） 转诊条件：本地三级以上定点医疗机构或定点的专科医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病患者；本地无条件检查或无条件治疗的危重病人。2）办理程序：三级以上医院提出转诊要求，患者填写南昌市城镇职工基本医疗保险异地就诊申请书，经主治医生、科主任同意签字，医院医保部门审核盖章，参保者单位签署意见，报市医保经办机构审批。3） 就诊时间：转诊时限30天，如因病情需要，超过30天时，由医院出具继续治疗证明，到医保经办机构办理延期手续。 七 IC卡管理1 南昌市城镇职工基本医疗保险参保个人账户实行IC卡管理，用于记录参保人的基本情况和个人账户资金的收支情况。2 参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，必须凭IC卡进行结算。3 常驻外地的工作人员和异地安置的退休人员不发放IC卡，其个人帐户的资金按月、季、半年或一年发放给本人。4 参保人的IC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由单位向医疗保险经办机构申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成的个人账户资金的损失，由参保人本人负责。八 医保患者就医程序及注意事项1 门诊就诊程序：1）参保者挂号时出示医保卡；2）到相应科室就诊；3）到医保窗口刷卡结算，如医保卡内资金不足，交现金补足。2 住院就医程序：1）到住院部办理入院手续必须出示医保卡，住院窗口收下医保卡。2） 出院时到医保刷卡结算处办理出院手续，支付个人自付部分。参保者取回医保卡。3）如出现医保卡在制作中或丢失、损坏等原因不能使用时，参保者应及时与医保经办机构联系。3 注意事项1）门诊就医须出示本人的南昌劳动和社会保障卡，并记住密码。普通门诊发生的费用由个人账户支付，超出个人账户部分的费用交纳现金。2）住院就诊，须在第一时间出示医保卡，缴纳一定押金，治疗按照医保有关规定执行，超出目录范围外的药品及诊疗项目须经本人或家属签字同意，自费部分由个人承担。不出示医保卡期间，发生的医疗费用自理。九 其他1 用人单位和参保人按时足额缴纳了基本医疗保险的，参保人方可从下月起享受规定的医疗保险待遇，当月不缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停其基本医疗保险待遇。2 参加大病医疗救助保险的用人单位应于每年1月25日将全年的大病医疗救助保险费一次性缴纳到医疗保险经办机构专项基金账户。3 基本医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费超过最高限额（40000元）以后，定点医院及时通知经办医疗保险机构和参保人，后续属于大病医疗救助保险支付，具体支付按规定程序办理。4 相关办法、规定文件：1）南昌市城镇职工医疗保险制度改革实施方案（洪府发200111号） 2）南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法 3）南昌市城镇人员一次性缴纳基本医疗保险风险储备金暂行办法4）