直肠癌新辅助治疗解读.ppt

直肠癌新辅助治疗解读 中山大学肿瘤医院高远红复旦大学肿瘤医院李桂超章真2016 12 18 4 1 3cT3以上或N 局部进展期 直肠癌的治疗 解读内容 直肠癌术前新辅助放化疗的定位同期放化疗的化疗药物选择长程放疗与短程放疗新辅助放化疗后 手术的时间间隔调强放疗与三维放疗术后辅助化疗 1 术前新辅助放化疗仍是中低位局部晚期直肠癌的基本治疗策略 直肠癌单纯手术治疗局部复发率 直肠癌单纯手术的生存率 手术 术后辅助放疗 化疗 优于单纯手术 降低复发 提高生存 NSABPR01术后放疗降低局部复发16 25 术后化疗提高了DFS OSGITSG放疗 化疗降低了各类复发33 55 NEJM1985 312 23 1465 72 JNatlCancerInst1988 80 1 21 29NIHconsensusJAMA1990 264 11 1444 50 NEJM1991 324 11 709 15JClinOncol1997 15 5 2030 9JClinOncol1993 11 10 1879 87 SwedishRectalTrial NEnglJMed1997 336 980 987 27 11 74 65 P 0 001 P 0 002 局部复发率生存率 术前放疗 手术 优于单纯手术 Saueretal NEnglJMed 2004 21 351 1731 40 术前放化疗 优于术后放化疗 LROSMR 术前同期放化疗 优于术后同期放化疗 6 VS13 P 0 006 76 VS74 P 0 80 36 VS38 P 0 84 SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 术前同期放化疗优于术后同期放化疗 RohMS etal JCO 27 5124 5130 2009 NSABPR 03 推荐1 术前新辅助放化疗 手术 辅助化疗的治疗策略 仍是中低位局部晚期直肠癌 期 的标准治疗策略 术前化疗 放化疗 手术 策略证据来源于少数 期或回顾性临床研究 可作为一种治疗选项 局部复发风险低者考虑 手术 辅助化疗 或 新辅助化疗 手术 辅助化疗 证据来源于少数 期或回顾性临床研究 1 5 Fu与Capecitabine Xeloda 等效吗 2 同期新辅助放化疗方案中药物的选择 直肠癌术前同期放化疗随机研究 BossetJF etal NEJM 355 1114 1123 2006BossetJF etal JCO 23 5620 5627 2005ColletteL etal JCO 25 4379 4386 2007 直肠癌术前放化疗 5Fuvs Xelada 期研究 1 随机分组 对照组 N 127 实验组 N 97 RT 50 4Gy5 FU 500mg m2 D1 5 2周期LV 20mg m2 D1 5 2周期 RT 50 4GyXeloda 1650mg m2 D1 2周期LV 20mg m2 QD 2周期 Kimetal JKoreanMedSci 2006 21 52 57 直肠癌术前放化疗 5Fuvs Xelada 期研究 1 Kimetal JKoreanMedSci 2006 21 52 57 直肠癌术前放化疗 5Fuvs Capecitabine 期 NSABPR04 JClinOncol2014 32 1927 34 NSABPR045Fu与CAPE疗效与毒副反应相当 1608例 推荐2 1 术前同步放化疗方案中 同步化疗药物5FU与CAPE等效 推荐等级相同 JClinOncol2014 32 1927 34 2 同期放化疗方案中的奥沙利铂 2 同期新辅助放化疗方案中药物的选择 直肠癌术前放化疗 奥沙利铂 NSABPR04 JClinOncol2014 32 1927 34 直肠癌术前放化疗 奥沙利铂 NSABPR04 没有带来临床结局的进一步改善 包括研究终点ypCR 保肛率 手术切除率等 反而毒性增加需要长期随访以观察远期的局部复发率及PFS 直肠癌术前放化疗 奥沙利铂 STAR01 pCR16 vs16 G3 4毒副反应8 vs24 p 0 001 后续报道 STAR 01研究的总生存率R04研究的局部控制结果 直肠癌术前放化疗 奥沙利铂 ACCORD12 0405 Prodige2 相似结果 CAPE RT 45Gy 与CapeOx RT 50Gy 研究终点 pCR 13 9 vs19 2 p 0 09 Near pCR 39 4 vs28 9 p 0 08 CapeOx RT放疗剂量较高 50Gy 未转化生存获益 3年局部复发率 OS DFS 直肠癌术前放化疗 奥沙利铂 CAO ARO AIO 04 阳性结果 FU RT 45Gy 与FU Ox RT 45Gy pCR 17 vs 13 p 0 034 5FU应用有差异 主要终点 3年DFS 75 9 vs71 2 p 0 03 辅助化疗中应用了奥沙利铂 推荐2 2 术前同步放化疗方案中 不推荐使用奥沙利铂 JClinOncol2014 32 1927 34 3 同期放化疗中伊立替康 CPT 11 2 同期新辅助放化疗方案中药物的选择 pCR 14 38 降期 35 78 Anti CancerDrugs2011 2 324 329 研究一 Revew 研究二 期临床 Irinotecan Capecitabine JClinOncol 2011Mar10 29 8 1042 9 SimonGollimneetal JCO 2011 29 8 1042 49 结果 NWCOG 2 RTOG0247 推荐2 3 尽管已为部分 期临床研究 提示伊立替康在直肠癌术前同步放化疗取得了满意的疗效 但仍没有 期研究的结果 因此不作为常规推荐 JClinOncol2014 32 1927 34 3 直肠癌放疗 长程放疗与短程放疗 基本概念 长程放疗 Long courseradiotherapy LR 45 50 4Gy 25 28F 35 42d放疗后4周以后手术治疗少数欧洲国家 美国标准治疗短程放疗 Short courseradiotherapy SR 25Gy 5F 7d 5Gy 5d 放疗后1周内手术治疗北欧国家标准治疗 5Gy 5d 短程放疗vs 长程放疗 T3LARCN 316 SC 25Gy 5Gy 5 LC 50 4Gy 1 8Gy 28 5FU LV 7天内手术 4 6周TME手术 6个疗程辅助化疗 4个疗程辅助化疗 JClinOncol 2012 30 31 3827 33 随机 Trans TasmanRadiationOncologyGroupTrial01 04 01 04短程与长程放疗 无复发生存 总生存率相当 JClinOncol 2012 30 31 3827 33 01 04短程与长程放疗 局部复发率与远处转移率无差异 NganSY etal JClinOncol 2012 30 31 3827 33 5年累计远处转移率 27 SC VS30 LC P 0 89 5年累计局部复发率 7 5 SC VS5 7 LC P 0 51 01 04长程放疗降期优势明显 JClinOncol 2012 30 31 3827 33 01 04长程 短程放疗 G3 4远期放疗毒性无差别 JClinOncol 2012 30 31 3827 33 推荐3 建议MDT讨论 是否采用短程放疗 主要考虑降期的必要性和急性与可能长期毒性 短程放疗 相对局限的肿瘤 淋巴结无转移 长程放疗 需要降期者 4 新辅助放化疗后 等待手术的时间多长 回顾性研究 延长放化疗后 手术的时间间隔 pCR提高等 类似文献并不鲜见 Evans etal ColorectalSurgery RoyalMarsdenHospitalNHSFoundationTrust London UK ProspectiveRandomisedMulticentre ESMO2016ALongerIntervalBetweenPreoperativeChemoradiotherapyandSurgeryUrgedinLocallyAdvancedRectalCance 降期 pCR mrTRG1 2 DFS替代指标 肿瘤最大消退手术最小创伤 6 8周 12 14周 放疗后4 6周MR评价消退不满意 ESMO2016ALongerIntervalBetweenPreoperativeChemoradiotherapyandSurgeryUrgedinLocallyAdvancedRectalCance 术前新辅助放疗后 手术的间隔时间为5 12周 以便患者能从术前放化疗毒性中恢复 此前指南 4周 部分单位 6 8周 推荐4 5 三维放疗 3DCRT 与调强放疗 IMRT RadiationOncology 2010 5 17 RadiotherOncol 2016 121 2 252 257 RadiationOncology 2010 5 17 IMRT靶区的剂量分布优于3DCRT RadiationOncology 2010 5 17 IMRTvs 3DCRT正常组织受照射体积 高剂量 小 低剂量 大 急性反应 腹泻 直肠炎 膀胱炎IMRT的发生率低于3DCRT RadiotherOncol 2016 121 2 252 257 推荐5 根据物理剂量学 临床急性反应的研究 IMRT较3DCRT具有一定优势 但没有远期疗效获益的数据 因此 同等推荐3D CRT或IMRT 有条件者可选择IMRT 特别提醒 与NCCN指南等不一致的提法 6 新辅助放化疗后的术后辅助化疗 回顾性研究结论不一致前瞻性研究少 直肠癌新辅助放化疗后术后辅助化疗价值 不明确 LancetOncol 2015 16 200 07 新辅助放化疗后 术后辅助化疗 期研究 10年结果 3年结果 LancetOncol 2015 16 200 07 总生存二组间无统计学差异 LancetOncol 2015 16 200 07 无瘤生存率二组间无统计学差异 LancetOncol 2015 16 200 07