业务学习制度.doc

五、护理病例讨论制度1、选择适当的住院、出院、死亡、疑难、手术前后，使用新技术、新仪器的病例进行定期或不定期的临床病例讨论。2、临床病例讨论会可以单科进行，亦可多科联名进行。3、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内完成。4、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。5、临床病例讨论会由科护士长主持，主管护师或护师负责介绍和解答有关病情、护理诊断、心理状态、治疗方面的问题，并提出分析意见，讨论会结束时，主持人应做总结，科室做好记录，及时整理，将护理病例讨论记录上交护理部留档。6、出院病例讨论会是对出院病案的审查（1）记录内容有无错误，遗漏等；（2）是否按规定顺序排列；（3）是否符合卫生厅颁发的护理文件书写要求；（4）是否存在问题，应取得哪些经验教训。六、健康教育制度1、通过健康教育，使广大群众增强卫生知识，有利防病和治病。2、各病房、科室及门诊应定期以各种形式向病人及家属进行健康教育，认真落实。3、健康教育内容应体现科学化、个体化，通俗易懂的原则。健康教育的方法有以下几种（1）个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮水卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生、计划生育等。可在护理病人时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体指导。（2）集体讲解：门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况与病人作息制度选定时间进行集体讲解，还可以结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。（3）文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，题目要醒目，内容要通俗。（4）卫生展览：如图片或实物展览，内容定期更换。体现专科新业务、新技术。（5）电视、录像：利用病人候诊及住院病人活动时间进行宣教。十、治疗室制度1. 治疗室必须随时保持整洁，随手关门，每日用消毒水做平面整洁2次，消毒水拖抹地面12次，抹布拖把等清洁工具要专用，每天开窗通风2次，紫外线照射1次。2. 工作人员进入室内必须穿戴工作衣帽，操作时及接触无菌物品时必须先洗净双手，戴好口罩，每做完一次操作，用消毒水洗手或消毒毛巾擦手1次，治疗台在使用前后均要用消毒水抹1次，进行输液配药前用消毒水拖地。3. 除工作人员及治疗患者外，其他人不许在室内逗留，一切私物均不得放于治疗室内。4. 室内物品定位放置，用后及时补充及归原，随时保持整洁，无菌物与有菌物严格分开，标志明显。5. 各类物品分类放置，标签清晰，精神类药、麻醉药、贵重药应加锁保管，严格交接班。6. 无菌物品（棉布包和开启式容器）必须注明灭菌日期，灭菌后的物品有效日期：夏季7天（5月1日9月30日），冬季14天（10月1日4月30日）。7. 所有消毒浸泡液配制要准确（备有量器），并随时保持其清洁度与所需要浓度，每周测定浓度12次，无菌容器及皮肤消毒剂容器要随时盖严，浸泡容器做到专用。8. 无菌药液（如生理盐水等）开瓶后必须注明开瓶日期与时间，超过24小时天不得再用（夏天及静脉用药不得超过4小时）。9. 严格执行无菌操作规程，注射时坚持一人一针一管，压脉带一人一用一消毒，不论单次或集体注射，均需用铺有无菌巾的注射盘，盘内无菌巾每日更换1次，注射药一律在治疗室内抽吸。10. 严格遵守隔离消毒制度，防止交叉感染，一切用后物品均按消毒-清洁-消毒的程序处理，污物桶随时盖严，每周刷洗1次。11. 严格执行查对制度，严防差错事故。十三、病人请假制度1. 凡病人请假，须凭经治医生医嘱，由主班护士办理停餐，带药及交班等事项手续后，由单位或其家属负责接送。2. 请假外出病人应更换自己的衣服，特殊情况可向病室借衣服，但必须办理借物手续。3. 请假时间一般不超过一周，过期未归而未经医生同意延期者，查明原因，如无特殊情况作自动出院。4. 病人返院，值班者应向护送人询问病人回家情况，作好书面交班，办理回院手续。附：请假外出须知1. 凡请假外出病人，务请家属遵守医嘱，按时护送返院。如有特殊情况要续假者，需经医生同意后，办理续假手续。2. 带回家的各类药品，由家属妥善保管，按医嘱送服到口。3. 病人请假外出期间，只停餐。床位保留，住院费照收。4. 护送病人返院时，家属应详细介绍病人在家的一切表现，必要时用书面说明。5. 严禁病人携带钱、贵重物品及刀剪、火柴、绳索等限制物件入病室。请假期间在家不合作者，或有病情波动者应提前护送返院。十六、约束（保护）病人制度1. 约束是为了保护病人及周围环境的安全和保障治疗的顺利进行。2. 凡属于下列情况的病人可考虑适当保护：（1） 极度兴奋躁动，伴有躯体疾患，用药及一时难控制其躁动者。（2） 各种原因引起的谵妄状态，一时不能用药控制其症状者。（3） 癫痫伴有意识障碍，一时不能控制者。（4） 治疗的需要，如胰岛素治疗，输液或其他治疗不合作者。（5） 其他特殊情况确需暂时保护者。3. 遵医嘱约束病人时，工作人员态度和蔼，说明其目的是为了保护，使其消除恐惧。严禁用约束惩罚病人。4. 对约束病人应经常检查，防止因保护不当（如用力过猛、松紧不适当等）而损伤其肢体。当症状有所改善或病人安静入睡后，应解除约束。5. 对约束病人应经常巡视，按时喂开水，注意大小便护理，关心病人冷暖，冬天防冻伤，夏天防蚊、防暑。6. 凡约束病人应与其他病人分开，尽量隔离于一室，防止其他病人伤害。7. 病人及约束带应在床旁交接班。交班内容：约束松紧度，约束带数目，床褥、衣裤是否大小便污染。约束病人应作好重点书面交班并及时填写观察记录。十八、病区安全制度1. 严格执行交接班制度。交接内容，实际病人数，床单元物品，新病人及有严重自杀、逃跑、毁物的三防病人应作重点交接班。2. 病人出入病室要清点人数，并有护士陪伴。严防病人趁机出走或将限制物品带入病室。3. 加强巡视，要求15 分钟内巡视1次，三防病人不离工作人员视线重点巡视。夜间病人上厕所时应及时查看。午休和夜寝勿使病人蒙头睡觉，以防意外。4. 病人洗澡应有护士照料，防止热水烫伤或跌倒摔伤。5. 病室各种设备，如：电器、灭火器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损坏，应及时申请修理。6. 出入治疗室，配膳室、舆洗室、库房等处的门应随时锁好。钥匙、刀剪、消毒与剧毒药品、注射器、体温计、氧气筒、约束带应有固定数目，放在固定地点，并详细交接班。一旦发现数目不符，应立即追查。7. 确保住院病人安全，严格执行每周安全大检查：（1） 确定每周一、四上午为安全检查时间、并作详细记录。（2） 检查范围：病人衣服口袋、床铺、褥垫和病人活动场所。（3） 检查内容：病人是否藏有钱、绳索、刀剪、风勾、碎玻璃片、火柴等限制品。十九、中夜班工作制度1. 值班人员应自觉遵守劳动纪律,坚守工作岗位、完成本职工作，按时交接班。2. 交接班时，病人数、药品、用物、治疗等必须交班与接班面对面交班。3. 经常巡视病房，详细观察治疗后患者反应，有无自杀、他杀、逃跑、破坏等行为，患者睡眠情况，病情变化等，做到监护病房病人不离护理人员视线，15分钟内巡视病房一次。4. 严格执行护理查对制度（三查七对），服药时严格监督患者确实将药服下后方可离开。5. 做好晨晚间护理，督促病人洗漱、脱衣、盖被、不准蒙头睡觉，以便观察病情。6. 晨采集化验标本，化验标本的采集要求在3日内完成，并登记签名。7. 协助开餐，督促并观察病人进食情况。8. 书写病情报告及护理记录，参加晨会并做好床头交接班工作。二十一、精神病护理管理制度1、安置在一般病室，以半开放式管理为主。生活物品可由病人自行管理。在病室内可自由活动，在工作人员陪护下参加各种户外活动。2、定时巡视，密切评估病情及治疗反应。3、督促或协助其进行生活料理，如梳洗、饮食、衣着、大小便。4、有计划地安排病人参加工娱、体育等各项活动。长期住院的慢性精神病人鼓励参加院内定岗职业康复活动，为出院恢复工作、学习等作适应性准备。5、进行针对性健康教育，加强心理护理。6、每周记护理记录1次，如病情变化及时记录，并报告医生作好相应处理。其他按护理文书书写要求记录。二十二、消极病人护理管理制度1、消极病人要有标记（病人一览表）。2、当班者熟记消极病人的床号、姓名和病情。3一般消极病人安排在普通病室内；严重消极病人安排在监护病室内，24小时重点监护（均根据医嘱执行）。4、对有严重自伤、自杀行为的病人根据医嘱予以约束保护，必要时可请家属陪护。5、对消极病人必须做好床边交接班，加强观察，严格落实巡视制度。6、每日对消极病人进行常规安全检查，如外出返回时应再作安全检查。7、制定护理计划，严密观察病情，每天书写护理记录。二十三、精神病狂躁型病人护理管理制度1、对暴力行为要有标记（病人一览表）。2、当班护士熟记病人的床号、姓名和病情。3、护理人员应掌握与狂躁型病人的接触技巧。4、对有明显伤人毁物的行为的病人，安置在监护病室，必要时遵医嘱约束保护。5、对有狂躁型行为的病人，工作人员不可将自己单独与病人同置一室，须有2人以上协同工作，以免收到伤害。6、对有狂躁型行为的病人每日进行常规安全检查。二十四、 外走病人护理管理制度1、对有外走企图或行为的病人要有标记（病人一览表）。2、当班护士熟记防外走病人床号、姓名和病情。3、对有强烈外走企图或行为的病人宜安置在监护病室，严密观察其病情动态。4、有外走行为的病人出病区时要有专人护送。5、对防外走病人必须进行床边交接班。二十五、安全检查制度1、每日严格认真做好各环节的常规安全检查，杜绝各种危险物品（刀、剪、绳、尖锐锋利物品）进入病房。2、做好病区环境（门、窗、电路等）的检查，及时发现隐患并通知维修处理和做好交接班。3、认真做好新入院病人、会客或外出返院病人、家属或陪伴等带入的物品的检查。4、认真做好危险物品的保管，危险物品应登记和专人保管。5、认真做好病人及家属的安全宣传和指导，杜绝危险物品进入病房。对有严重自杀企图或行为者除常规安全检查外不定时检查。二十六、值班、交接班制度1.值班人员必须严格执行值班和交接制度。2.交接班必须遵守时间，态度严肃认真，值班者不得擅自离岗，如有特殊紧急事，必须向科主任和护士长请假。3.接班人应在上班前510分钟前来接班。4.交接班时，交班人应向值班人员交清以下各项事宜：（1） 病人总数、当日入、出院人数；（2） 新病人、重病人、特殊病人的病情、医嘱及注意事项；（3） 精神类药、麻醉药品、贵重物品及其消耗数；（4） 器械及办公用物（如注射器、体温表、血压计、热水袋、约束带、刀剪等）；（5） 值班人员应完成本班的一切工作任务，并详细做好交班记录，接班人员要认真看清交班记录并共同巡视病房、点清病人人数、新病人、重病人、约束病人应床旁交班；（6） 如发现病人人数不符、病情、治疗护理交代不清，器械用物数量短缺，应及时追查原因方可交班，如果交班不清，接班者未当面提出，接班草率，一切差错或物品丢失由接班人负责；（7）交班、接班应以口头、书面、床旁、实物四种方式交接。附：十不交接班：、衣帽穿戴不整齐不交接； b、工作未完成不交接； c、上一班工作未完成不交接； d、交班物品不齐全不交接； e、输液不通畅不交接； f、病人饮食未处理好不交接； g、卧床病人不整洁不交接； h、重病人衣着不整，身上不干净不交接； i、病人数字未点清不交接； j、治疗室、护办室、娱疗室、厕所不清洁不交接。二十七、病区巡视制度1、工作人员应加强责任心，提高安全防范意识。对病区重点病人应做到心中有数，密切观病人的动态，及时巡视病区。2、白天病人集中在活动室活动，不得将病人独自留在病室，加强厕所等处的巡视。3、病人卧床期间，巡视者需走到病人床边，观察病人的脸色及呼吸情况。巡视时，发现病人病情有变化，或异常体征，或有不适主诉等，应及时通知医生，及时处理，并做好详细的护理记录。4、对精神病监护和精神病（狂躁型）护理尤其是消极病人应特别加强巡视，06：0022：00每小时记录一次，22：0006：00每30分钟记录一次；精神病护理病人06：0022：00每2小时记录一次，22：0006：00每小时记录一次；巡视情况均记录在巡视单上。5、夜间当班护士、护理员交替巡视。6、一旦发生意外，及时采取有效的护理措施，积极配合医生做好抢救工作，并写好详细的护理记录。7、白天病人外出活动时，工作人员一人看守出入口，一人深入病人中巡视。二十八、专科发药制度1、专科药品须专柜存放、加锁，并专人管理。2、专科小药柜的备用药品应做到定量、定位、专人保管、定时清点、补充。3、发药除严格执行三查七对制度外，还必须核实病人相貌。4、组织与维持好病人的服药秩序，避免病人乱拿药物。5、做到发药到口，并仔细检查病人的口腔、手、水杯等，确保药物真正服下。6、对有疑问者经核对无误后方让病人服下 。7、观察病人服药后反应，对有藏药、吐药者及时与医生沟通。8、对药疗医嘱有特殊要求者（如粉服、服药后观察30分钟者、服药后保护等）应严格执行。9、对拒绝服药者应耐心劝说，如无效及时请示医生处置。10、注射及静脉用药应在药瓶上注明病人姓名、床号、药物名称和剂量。11、用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存、检验等工作。12、做好用药知识的健康教育。应知道使用的药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。二十九、病房药品管理制度基本要求：药品无积压、无变质、无过期、标签清楚摆放有序、，所备基数药品不得私自取用。、病房内所有基数药品应按规定摆放，符合药品存放制度，只供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用。、病房内基数药品应指定专人管理，负责领取退换和保管工作。、每日清点并记录，检查药品数量及质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊不清时，立即停止使用。、停药、出院或死亡病员的剩余药品应及时退药，不得留科私用。、特殊及贵重药品应注明床号、姓名、单独存放并加锁保管。、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查有记录，确保应急使用。、需要冷藏的药品（如：白蛋白、胰岛素、破伤风等）需放在冰箱冷藏室内，以保证药效。三十、查对制度1.转抄的医嘱要做到班班查对，下一班查上一班，转抄者与核对者均要在医嘱核对本上签全名。2.每周总查对医嘱一次，包括各种执行卡，并有医嘱查对登记本，查对人员均要签全名。3.执行一切医嘱要严格执行“三查八对”。三查：备药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、剂量、浓度、时间、用法、方法、面容。4.一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用，特别是使用麻醉药、静脉用药更要反复核对。5.清点和使用药品时，要检查药品的质量，标签、失效期和批号、安剖有无裂痕，静脉用药注意药物有无变质，检查澄明度、瓶盖及药瓶有无松动与裂缝。6.给药前，询问病人有无过敏史，麻醉药在使用后要保留安剖备查，并进行登记。7.使用无菌物品时，要检查包装及容器是否严密，消毒日期及消毒效果指示标记是否达到要求。三十一、医嘱处理制度1.医嘱开出后必须按照规定分别转抄于医嘱单上，并填写有关执行卡。2.严格按照医嘱的内容与时间准确执行不得擅自更改,长期医嘱的执行时间一般规定如下：Tid:8-12-4 Bid:8-4Qd:8Am Qid:8-12-4-8Q8h:8-4-12 Q6h:8-2-8-2Q4h:8-12-4-8-12-4 Qn:8pm3.执行医嘱时严格执行查对制度，以防差错并严格遵守操作规程与给药时间。4.执行医嘱时一般以书面医嘱为据，但在抢救中不得不用口头医嘱时，护士必须复述一遍，经核实无误后方可执行，并督促医生及时补开医嘱。5.如遇医嘱不清晰或可疑时，须查清后方可执行，对有错误的医嘱在未修改之前，不可盲目执行。6.无医嘱时，护士不得擅自对病人给予处理，但在抢救危重病人的紧急情况下，医生又不在时，可给临时的必要处理，并做好记录，及时报告。7.执行医嘱时如病人暂时外出，待其回病房后及时补上，医嘱因故不能执行者，要及时报告医生。8.凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有交班记录。9.医嘱执行后，要观察效果和不良反应，必要时进行记录和报告医生。三十二、病区抢救制度1.各临床科室必须设有专为抢救病人的抢救室，抢救室不得占为他用。2.抢救室必须备有齐全完好的抢救器材与药品，氧气等，各项物品做到四定（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修）、三及时（及时检查、及时消毒、及时补充）。3抢救室必须由护士长统一管理，一般抢救由有关值班医生和当班护士负责；严重抢救由主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力及讨论制定抢救方案，及时组织抢救。4病区护士能熟练掌握抢救知识与急救药品器材的使用，抢救室有常见急症抢救程序图。5参加抢救的人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度，医生来到之前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，作人工呼吸和胸外心脏按压等，并及时提供诊断依据。6严密观察病情，认真执行医嘱，记录及时详细，用药处置要准确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7严格执行交接班制度和查对制度，日夜有专人守护，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交待，所有药品的空安剖须二人核对后方可丢弃，口头医嘱要经复述核实后才能执行。8及时与病人家属及单位取得联系。9做好抢救记录与登记，抢救完毕，做好抢救室的终末料理与消毒，用后药品及时补充。附：抢救室准备统一要求：（1）用物：弯盘、手电筒、止血带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、（2）器械：吸引机、开口器、压舌板、吸痰管、注射器（20、5、2、1ml）各一付、无菌手套一付。（3）抢救药：肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、西地兰、毒K、阿拉明、多巴胺、洛贝林、可拉明、速尿、地塞米松、酚磺已氨、氨茶碱、间羟胺、氢化可的松、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠、速效救心丸、地西泮以上药品全院统一编号并配备基数，放于急救车内，要求护士牢记，每次用后及时添补。三十四、病人存物保管制度1.病人入院除洗漱用具及鞋袜,梳子生活必需品外,其他物品一律不准带入病室。2.用物交主班护士,并及时标记姓名,生活能自理者交病人自管,不能自理的病人用物暂由病室代管。3.病人入院或会客时,巧藏贵重物品或钱,查出后应交护士长登记暂保管,交还家属时应签名销帐。4.病室建立“病人存物登记本”,收存与取物,双方签名,以备查证。5.家属探视时带入的食物(熟食及带壳食物不能带入病室)标上姓名并在“探视病人登记本”记录签字，以备查证,食品存放到食品柜内,每日下午由工作人员检查后按时发放一次。三十六、医疗文件管理制度1.医疗文件是病人在住院期间的各种检查，诊断、治疗与护理的重要记录，由病室护士长负责管理，定点存放，用后规原，各班护理人员均须按医疗文件书写规范及管理要求执行。2.医疗文件力求保持整洁，各种记录单应按病例排列顺序排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，每日由晚班护士整理1次。3.非本科室工作人员、病人、探视人员未经许可不得借出、翻阅或抄袭各种医疗纪录，外出会诊或转科、转院时病人不得自带病历，只能带病历摘要。4.病人出院或死亡后，病历须按病历顺序装订，由病案室负责保管。5.病室交班报告本，医嘱本按要求记录，用完后妥善保存一年，以备查阅。6.护士长及质控员每周定时检查医疗文件记录，平时随时抽查，不合要求者可进行修改或指令当事人重写。7出院病人的病历整理后由护士长或质控员总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。三十七、一般隔离消毒1.在院内感染管理小组领导下，制订预防院内感染方案当发生院内感染时，及时寻找原因，采取有力措施加以控制。2.采用湿式打扫，搞好室内外卫生，打扫厕所、洗漱间，病室办公室的清洁卫生工具，要求严格分开使用，每次打扫后扫帚、拖把立即洗净，悬挂晾干备用。3.治疗室、抢救室，随时保持室内清洁，每日用消毒水拖地1次，紫外线照射1次，时间60分钟，每周大扫除一次。4.无菌操作时严格遵守无菌操作规程。（1）在病房进行治疗换药时，室内不得打扫或做护理，减少人员的流动。（2）操作前洗净双手，戴口罩，每操作及护理一人后用消毒水泡手或用浸消毒水的毛巾擦手。（3）凡使用各种医疗用具应1人1份，不可共用。（4）无菌器皿容器每周消毒1次。（5）一切无菌物必须保存在清洁干燥密闭的柜内，无菌柜离地面不得少于20cm，离天花板不得少于50cm，离墙不得少于5cm。（6）肌注稀释液（包括皮内、皮下）开瓶后可保留1天，静脉用稀释液开瓶后限当班使用，应注意有无异物及混浊，瓶罩同时更换。抽出的药液、开起的静脉输入用的无菌液体超过2小时后不予适用。（7）坚持一人一针一药一管，一人一支体温表，静脉注射时一人一根止血带，用后消毒。（8）配制各种消毒液应有量器，泡手及泡用物后的消毒水每日更换。对各种消毒液的浓度及消毒效果应进行定期检测。5.病人的生活用具固定使用、定期消毒、用过的用具均经消毒-清洗-严格消毒后再用，护理做到一床一毛巾湿式刷床，一床一抹布清洁床单元，用后消毒液浸泡，清洗后悬挂晾干。病人出院或死亡后按病种要求做好终末消毒处理。 6.接触病人后应立即洗手，洗手肥皂用悬挂式固定，工作人员要讲究个人卫生，经常沐浴、理发、剪指甲。 7.加强对工作服、口罩帽子的管理，经常保持整洁，下班时需将工作服挂于更衣处，不得穿工作服就餐、外出，工作服每周更换一次，口罩应遮住口鼻，口罩不用使不得悬于颈部，应以清洁手取下将清洁面向内对折，放于工作服胸前口袋中备用，保持清洁，勤更换。 8.做好配餐工作，保证饮食卫生，分发食物及开餐时必须洗手，戴口罩，手不可接触食物，餐具及时消毒。9.运送病人的担架用后及时消毒，抬送尸体的工具应专用，每用一次及时消毒。10.严格执行探陪制度，控制探陪人员，门诊、病区注意利用多种形式向病人及探陪人员做好卫生宣教。11.病人衣物用品及污物，应切实按规定处理。（1）污物放置于指定地点，垃圾桶（娄）定时倾倒、痰盂每天消毒一次，痰盂内加消毒水，定时倾倒，保持清洁。（2）各种污物经指定路线送出，传染病房的垃圾及脓血污染的敷料应焚烧。（3）换下的脏被服不得随地乱丢，应在指定处存放及清点，不得在病室清点，传染病人的被服应有明显的标志，传染病房自行消毒清洗。12.为了落实隔离消毒制度，必须做到定人负责定期消毒，定期监测。隔离消毒监测1.各科根据本科特点，制定出隔离消毒具体措施，各项任务分配到人，分头负责实施，以保证措施的落实。2.全院应设有专职消毒监测人员，每个病房也需设有兼职的检测员，检测员必须履行职责，督促检查隔离消毒及无菌操作执行情况，对不认真执行无菌操作规程及消毒隔离措施者提出批评并责成纠正。3.监测内容：（1）消毒液的配置方法、剂量、浓度及消毒效果，含氯消毒剂的有效氯测定，每周用“GI型消毒剂浓度测试卡” 测定一次，并记录。（2）采用紫外线消毒效果指示卡测定紫外线的消毒效果，每半年测定一次，并记录。三十八、病区财产管理制度（一）一般管理制度1、病室物资由护士长全面负责管理，各类物品应有固定基数，分类存放，建立帐目，定时清查，做到帐目相符。2、添置物品应有计划，固定资产及贵重仪器设备，应于年初做出计划（必要时科主任作出计划），交有关部门审批添购。3、在护士长指导下，各类物品指定专人分类管理，每月清点，每年年底与有关部门总核对一次，如有不符，应查明原因。4、凡应不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械设备，应根据医院赔偿制度进行处理。5、掌握各类物品的性能，注意维修，防止锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。6、科室物品一般不外借，特殊情况下，应办理借物登记手续，需经护士长同意方可借出。7、护士长或指定保管人调动时，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签名。（二）被服管理制度1、各病室根据床位多少，按规定确定被服基数，每日清点送洗；如数目不符或遗失，须立即追查原因。2、病人入院时，值班护士应介绍有关被服管理制度，以取得病人协作。3、脏衣单放于指定地点，与洗衣房当面清点，以脏换净。4、布类破损应由缝纫室及时缝补，如系不能再用者，应集中清理，定时报废，领取补充，以废换新。5、每月护士长与库管员清点一次并登记签名。(三)器材管理制度 1、常用器械由治疗护士负责管理，定期检查，保持性能良好，每班认真交接班。2、使用医疗器械时，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后须清洁处理， 消毒后归还原处。3、精密、贵重（5000元以上）及光电仪器应指定专人保管，经常保持仪器清洁干燥、性能良好，建立使用卡与保养档案，每次用后由使用者记录签名。4、器械定时刷洗打油，各种治疗车、升高床每月清洁擦油1次，并有记录，保管者定时检查。（四）药品管理制度1、各病区的备用药品，根据需要保持一定基数，工作人员不得擅自取作私用。2、根据药品种类与性质分别放置并按保管原则保存,标签完整、清晰。病室小药柜须有专人管理，药瓶编号，定位放置，保持清洁，每日检查，定时领取，以保证应用。3、定时清点、检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀、变色、过期，标签不清或经涂改者，不得使用。4、急救药品必须固定在急救车或专用柜（箱）内，按医院统一固定的顺序编号排列，保持一定基数，做到四定（定品种、定数量、定位放置、定人保管）保证随时取用，用后及时补充。5、病人的贵重药品与专用药品，应注明床号、姓名，单独存放，以避免浪费并减轻病人的经济负担。6、病房小药柜随时接受药房的检查、核对与指导。四十、皮肤压伤登记报告制度1、发现皮肤压伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。2、24小时内通知护理部，有质控员到科室检查。3、填写皮肤压伤观察表。4、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时准确记录。5、当病人转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。6、如隐瞒不报，一经发现将严肃处理与科室质控成绩挂钩。四十一、护理人员职业防护制度1、工作中接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被污染的物品时应戴手套，脱去手套后立即洗手。一旦接触到以上物品应当立即用肥皂和流动水洗手。2、手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，绝对不要将针帽罩回针头，针头或锐器在使用后立即扔进耐刺锐器收集盒内，严禁与其它垃圾混放。3、被血液、体液污染的针头或其它锐器刺伤后，应立即用力捏住受伤部位，向离心方向挤出伤口的血液，不可来回挤压，然后用肥皂和流动水清洗伤口，再用碘酒和酒精或安尔碘消毒，必要时去外科急诊进行伤口处理，根据损伤程度定期进行血源性传播疾病的检查和随访。4、可疑被HBV锐器刺伤，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗。刺伤后1个月、3个月、6个月进行复查。5、可疑被HCV感染的锐器刺伤，应尽快于被刺伤后做HCV抗体检查，并于4-6周后检查HCV的RNA.6、可疑被HIV感染的锐器刺伤，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查（6周、12周、6个月等）。7、在跟踪期间，特别四在最初6-12周，绝大部分感染者会出现症状，因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要使用避孕套。8、护理人员在配置化疗药物及为病人进行化疗药物穿刺注射时，应戴口罩、帽子及双层手套，配制化疗药后的垃圾应按有毒垃圾处理盛垃圾的容器要加盖，防止化疗药物蒸发于空气中污染环境。9、操作中不慎将化疗药夜溅到皮肤或眼睛时，应立即使用生理盐水彻底冲洗，如果溢出到桌面，应用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染表面。10、工作中对病人使用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。11、在发生以上事件后48小时内向有关部门（护理部、保健科、感染办公室）汇报，并填写登记表备案。四十三、差错事故的管理、报告及处理制度1.发生差错或事故后，首先要积极采取抢救措施，严重的事故差错要立即报告有关部门（如医务科、护理部）及院长办公室。2.发生严重的事故差错的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品器具均应妥善保管，不擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原来面貌。病人标本须保留，以备鉴定。有违反规定者要追究行政责任，甚至刑事责任。3.各科室设有事故差错登记本，由当事人登记经过，原因、后果，责任性事故除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料。4.根据差错事故的性质与情节，护士长要于事故发生后1-2天内，差错发生后1周内，组织全科人员进行分析讨论，肯定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。5.凡实习人员发生的差错事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行职责范围外的操作而发生的差错事故，均由带教人及指使人负责。凡未经带教人员或工作人员允许主观臆断，盲目处理而发生的差错事故均由本人负责。6.发生事故差错的部门及个人，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导与他人发现与查证时，须按情节轻重加重处分。7.为了弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，处理决定后领导要做思想工作，以达教育的目的。8.护理部应组织护理差错事故鉴定小组，对全院护理差错事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，防止差错事故的发生。夜班巡视职责一、负责交接清病人人数、床单元物品及新病人、危重病人及约束病人，均要床旁交接班。阅读 白、中班交班记录，了解病人病情，做到心中有数。二、勤查房，15分钟内巡视1次病房，遇有特殊情况随时巡视，密切观察病人情况及睡眠，严防自杀、逃跑、伤人、毁物等意外事件。三、督促病人按时起床，洗脸、刷牙，生活不能自理病人，应帮助做好晨间护理。四、协助收集大小便标本，督促病人早餐。五、开早餐，督促病人进食，拒食者应劝食、 喂食。安全护理质量考核1、病区内设施安全，无任何危险品。2、病区内一切危险品定点放置、加锁、严格交接。3、治疗室、抢救室、娱疗室、更衣室、库房、洗 澡室、配餐室、护办室等房间要随时锁门，病人不得随出入。4、床单元无危险品、食物、杂物等。5、病区走廊及病室地面保持干燥，防病人滑倒跌伤。6.1严格执行交接班制度（交病人数、病情、检查门窗及不安全之处）不见人不交接。6.2 严格执行安全检查制度，每周进行两次全面的安全检查并有记录。6.3 严格检查家属所带物品，避免危险品带入病房。6.4 严格控制火种，病人吸烟定时定位、定数量。6.5严格检查病人外出活动场地，清除一切危险品。6.6 严禁病人蒙头、关门睡觉。6.7 严禁病人穿自带服装及佩带各种饰物（有特殊情况需告知病区负责人）。6.8 严禁病人独自开、关电视，独处有电源的地方，防触电。6.9 新入患者做个人安全检查，必须及时将指甲剪短。7、九不离：7.1重点病人不离人（监护及“三防”病人限定活动场地，不离工作人员视线，集中管理）。7.2 服药不离人（防病人藏药，危重病人亲自喂药到口，常规检查口腔）。7.3 进餐不离人（防病人抢食、噎食、带食物出餐厅）。7.4 入厕不离