鼻窦临床解剖和内镜手术及并发症的处理.ppt

鼻窦临床解剖和内镜手术及并发症的处理 张雷浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉 头颈外科 鼻腔鼻窦解剖概况 鼻腔鼻窦解剖概况 鼻腔 四棱柱体狭小的顶壁两个垂直壁前鼻孔后鼻孔 鼻窦 头颅骨的含气空腔上颌窦筛窦额窦蝶窦 梨状孔鼻中隔下鼻甲 下鼻道 中鼻甲 中鼻道 上鼻甲 上鼻道 总道鼻丘鼻域 前鼻孔及其比邻结构 鼻背软骨 上颌骨额突 鼻骨 梨状孔上颌骨前鼻脊 梨状孔侧面 后鼻孔及其比邻结构 骨性边界 上为蝶骨体和梨骨翼 下为融合与正中缝形成后鼻脊的腭骨水平板 蝶骨翼突内板与两侧的腭骨垂直板相接形成完整的鼻咽边界 鼻腔外侧壁 四边形 由部分上颌骨 筛骨 泪骨 鼻骨 腭骨和蝶骨构成外侧壁的所有结构比例和谐 鼻腔外侧壁 下鼻甲头部较大 体部巨大鼻泪管位于前中1 3下中鼻甲钩突半月裂筛漏斗筛泡窦道复合体 以筛漏斗为中心的邻近区域结构包括 中鼻甲 钩突半月裂 前筛上颌窦自然口鼻囟门 窦道复合体 窦道复合体 窦道复合体 筛漏斗 额窦 筛泡 后组筛窦 中鼻甲基板 蝶窦 窦口鼻道复合体 中鼻甲 鼻内窥镜手术中重要的解剖标志 中鼻甲 中鼻甲 筛骨结构前翼 下降位 筛窦内侧 附着于筛顶与筛板连接处后翼 水平位 向外分隔前后筛房 连接纸样板 中鼻甲基板 中鼻甲 垂直部 悬垂于鼻腔中部 由前向后逐渐下降 尾端位于蝶窦前壁下部之前 中鼻甲 中鼻甲尾端位于蝶窦前壁下部之前 中鼻甲 中鼻甲解剖变异 泡状中鼻甲 中鼻甲 泡状中鼻甲感染及引起上颌窦口阻塞 中鼻甲解剖变异 泡状中鼻甲 中鼻甲 中鼻甲解剖变 中鼻甲反向弯曲 中鼻甲 中鼻甲反向弯曲 高台型筛板 中鼻甲 中鼻甲解剖变异与鼻窦炎 中鼻甲过度气化 反向弯曲中鼻道狭窄 窦口鼻道复合体阻塞鼻窦炎发生 中鼻甲 中鼻甲与手术 手术内侧界限标志 筛板和筛顶连接处薄而脆 切除中鼻甲前半部切忌粗暴 切除中鼻甲后半部可显露蝶窦前壁开口 其切缘相当于眶底水平 矫正或切除反向弯曲或过度气化的中鼻甲 中鼻甲 上缘 半月裂尾端 参与构成鼻囟门和自然口 构成中鼻道外侧壁的最前部 钩突 钩突 钩突解剖变异 钩突内偏 肥大 导致中鼻道狭窄 引流障碍 钩突的解剖变异 钩突外偏 钩突外偏引起筛漏斗狭窄 上颌窦引流不畅 钩突 钩突与手术 切除钩突是内窥镜鼻窦手术常规进路易损伤泪道和纸板上断切除不彻底影响额隐窝引流下端切除不彻底影响观察 处理上颌窦影响上颌窦引流易发生术后粘连 鼻腔外侧壁模式图 额窦开口 中鼻甲附着部 筛窦开口 钩突 半月裂 下鼻甲附着部 上颌窦自然口 前囟门 后囟门 鼻腔外侧壁 鼻腔外侧壁 筛漏斗 鼻腔外侧壁 鼻囟门的解剖位置 翻开钩突下段后 显示鼻囟门和上颌窦自然口 上颌窦自然口扩大术 切除钩突 沿下鼻甲由前向后寻找 切除后囟门和前囟门 切除钩突越彻底 上颌窦自然口暴露越好 扩大术越方便 切除后囟门较安全 切除前囟门应注意不要损伤泪骨 鼻前颅底解剖 筛窦 筛窦的眶面观 鼻前颅底解剖 筛窦 筛窦的鼻腔面观 筛顶与筛板的联接方式 高台型 眶上颌筛房 眶上颌筛房 筛顶与筛板的连接方式 倾斜式连接高台式连接 筛顶与筛板的连接方式 脑脊液漏 筛凹 筛顶与筛板的连接方式 筛顶与筛板的连接顶面观 高台式 筛顶与筛板连接的研究 100具颅骨 连接方式 双侧高台式 56具 一侧高台式 33具出现率 56 89 筛顶与筛板的高度差 最大值 5 20mm平均 3 65mm最小值 1 35mm 高台式连接与手术 筛凹内侧壁薄而脆 易损伤 脑脊液漏 鼻前颅底解剖 额窦 额窦的底壁 前壁和后壁使额窦呈三角形 并向侧壁 后壁 眶上壁 筛窦和蝶窦方向突出 鼻前颅底解剖 额窦 鼻前颅底解剖 额窦 额隐窝界限内界 中鼻甲外界 纸样板上界 筛顶前界 额突和额窦后壁后界 筛泡基板 鼻前颅底解剖 额窦 额隐窝的解剖关系 纸样板 筛前动脉 前颅底筛泡顶 额窦 额隐窝 中鼻甲 额隐窝解剖变异 额隐窝过度气化 阻塞额窦引流 额窦炎 额隐窝与手术 不要把额隐窝误认为额窦额隐窝不清除干净 额窦炎不会改善 手术中清理额隐窝 良好手术后额隐窝开放引流 蝶筛区域解剖 最后筛房与视神经 视神经结节 视神经在最后筛房外侧壁上形成的隆起 外侧壁上存在视神经结节的最后筛房 Onodi气房 Onodi气房 位于蝶上筛房外侧壁的视神经管隆起 Onodi气房的出现率 48 Onodi气房是指后组筛房向后延伸 包绕视神经管和视神经 突入蝶窦 并向上达蝶鞍的前壁 前床突与蝶窦间以筛板相隔Onodi气房存在时增加了鼻内窥镜手术时对视神经损伤的机会 蝶窦解剖 蝶窦内管型视神经管 A 视神经管B 颈内动脉 A B 蝶窦与视神经管 视神经管突出 57 不明显 22 一般 30 明显 5 二者间存在裂孔 1 蝶窦与颈内动脉 蝶窦与颈内动脉 颈内动脉压迹在蝶窦内的解剖和影象位置 1 蝶窦与颈内动脉 颈内动脉压迹在蝶窦内的解剖和影象位置 2 蝶窦与颈内动脉 多数颈内动脉在蝶窦内形成一条自后向前凸向窦内的隆起隆起骨壁很薄 1mm左右 隆起骨壁可有自然缺损 8 4 蝶窦内颈内动脉隆起的特点 出现率 55 77 多数为压迹型 高度 0 20 3 45mm厚度 0 15 4 10mm半数以上的高度和厚度均小于1mm 颈内动脉各段压迹出现率不同 鞍前段出现率最高 骨壁最薄 颈内动脉与视神经结节的位置关系 发育良好的最后筛房外侧壁上可能出现两个隆起 两者呈开放的 八 字型排列 视神经结节居前上 颈内动脉隆起位于后下 如果后筛房发育差 两个隆起则可能都出现于蝶窦外侧壁 蝶窦与颈内动脉 视神经管隆起和颈内动脉隆起同时位于蝶窦 视神经与颈内动脉隆起呈向前的 八 字型 鼻中隔 鼻中隔偏曲 高位弯曲压迫中鼻甲同侧中鼻道 嗅沟引流障碍阻塞性鼻窦炎对侧中 下鼻甲增生阻塞性鼻窦炎 鼻腔及鼻窦的动脉 筛前动脉和筛后动脉 鼻腔及鼻窦的动脉 鼻后外侧动脉和中隔动脉 内镜鼻窦外科 张雷浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉 头颈外科 最佳适应症 功能性内窥镜鼻窦手术视神经管减压术眶减压术鼻腔泪囊开放术脑脊液鼻漏修补经蝶垂体瘤切除术前颅底占位性病变切除术侵入颅内筛蝶囊肿开放术 相对适应症 前颅窝异物取出术鼻咽纤维血管瘤切除术鼻咽癌原发灶切除术眶内异物取出术眶内肿瘤切除术侵入颅内的鼻息肉切除术 内镜鼻颅底外科 前颅底肿瘤鞍内肿瘤岩尖肿瘤岩斜区肿瘤颞下窝及翼腭窝肿瘤斜坡肿瘤颅内外沟通瘤 基本术式 Messerklinger术式 从前向后 Wigand术式 从后向前 StammbergerH 教授授 手术原则 清除不可逆病变建立以筛窦为中心的引流通道开放有阻塞的窦口尽可能保留中鼻甲和窦内粘膜纠正鼻腔解剖学异常建立良好的鼻通气 Messerklinger术式 切口麻醉位置iw 钩突cm 中鼻甲s 鼻中隔 Messerklinger术式 第一步钩突切除 钩突下段切除不彻底 将影响上颌窦口的处理 上颌窦引流不畅 术后粘连 从正 侧面显示切开钩突的位置 Messerklinger术式 钩突上段切除不彻底 将影响额隐窝手术 易造成术后粘连 额窦引流不畅 切除钩突上段 Messerklinger术式 从正 侧面显示切除钩突的位置 Messerklinger术式 第二步开放筛泡 筛泡内壁 中鼻甲基板 第三步打开中鼻甲基板并清理后筛 Messerklinger术式 第四步清理筛顶 Sd前颅底Ip纸样板cm中鼻甲 Messerklinger术式 第五步开放蝶窦 蝶窦前壁判定 中鼻甲后端附着部向上1 0cm 后鼻孔上缘向上1 1 5cm Messerklinger术式 第六步观察并清理上颌窦 开放上颌窦自然口 从上颌窦自然口和下鼻道造口观察上颌窦 Messerklinger术式 使用反向咬钳扩大上颌窦自然口前缘 应注意鼻泪管损伤的可能 使用黏膜钳扩大上颌窦开口后缘 后组筛窦 上颌窦 中鼻甲 上颌窦开口后缘 Messerklinger术式 Messerklinger术式 扩大上颌窦口前缘 扩大上颌窦口 Messerklinger术式 开放上颌窦口下缘 清除窦内病变 上颌窦黏膜囊肿 属不可逆性病变 应予清除 但保留黏膜 第七步清理额隐窝并开放额窦 开放额隐窝 额周气房病变清理不够 是额隐窝引流不畅主要原因 应注意勿损伤颅底和筛前动脉 完整暴露额隐窝和筛顶 Wigand术式切除中鼻甲后端 切除中鼻甲后端 开放蝶窦前壁 向下达到中鼻甲后端附着部上缘即可 Wigand术式 从后组筛窦起始 向前清理筛窦 向上不宜超过筛后动脉水平 并准确辩认蝶筛板交角 清理筛顶 在70 镜下清理额隐窝 在70 镜下开放上颌窦自然口 Wigand术式从后向前蝶筛开放术 内镜鼻窦手术的并发症及处理 张雷浙江大学医学院附属邵逸夫医院耳鼻咽喉 头颈外科 并发症发生的原因 解剖标志不清或解剖变异手术器械使用不当手术操作不规范 粗暴内镜的角度或深度使用不当解剖结构不熟 手术经验不足术中出血 术野不清 手术范围较大 发生率约为4 并发症的种类 脑脊液鼻漏颅内感染眶内眶后血肿和 或 眶内感染内直肌损伤泪囊损伤视神经损伤眼睑气肿或淤血 熊猫眼 颈内动脉损伤鼻腔大出血 预防并发症的解剖要点 纸样板位于上颌窦自然窦口所在平面手术操作永远在中鼻甲外侧进行上颌窦窦口开放手术器械要紧靠下鼻甲上操作上颌窦窦口向前开放不要超过中甲前段鼻额管距前鼻孔6 0 6 5cm筛前动脉位于前鼻孔7 0cm蝶窦前壁距前鼻孔7 0cm中甲基板距前鼻孔6 0cm 其后及后组筛窦鼻咽后壁距蝶窦后壁在1cm以内尽可能找到蝶窦开口 中鼻甲后端需要切除因为窦口位于后鼻孔前壁上1 3靠近鼻中隔 蝶窦前壁位于上鼻甲和中鼻甲末端之间平面上颌窦开口位于眶下缘水平如果中鼻甲必须切除 那就切除其下份 保留其上份作为解剖标志颅底的骨质是黄色的 不像筛窦骨质是白色的颅底 筛窦骨质靠近筛前动脉接近中鼻甲处的筛房顶最薄颅底越往后越向下倾斜 后筛蝶窦区域最危险在筛前动脉前方的筛窦顶和额隐窝高于筛板 其后颅底较为平坦 脑脊