村卫生室规范药房申报材料.docx

医疗机构“规范药房”创建验收申请材料 申请单位：二一七年 月申请材料目录 1、安徽省医疗机构“规范药房（库）”创建验收申请表一式三份 2、医疗机构执业许可证复印件 3、医疗机构“规范药房（库）”创建工作自查报告 4、药学相关技术人员身份证、学历、职称证明或资格证书复印件 5、药房（库）设施设备情况表 6、医疗机构药事质量管理制度目录 7、提供材料真实有效的自我保证声明安徽省医疗机构“规范药房（库）”创建验收申请表机构名称 执业许可证编 号联 系 人联系电话详细地址 法定代表人药房负责人药学技术人员数（名）总人数主任药师主管药师药 师药 士药 房总面积（平方米）常温区阴凉柜（个）冷藏柜（个）乡镇医疗机构审核意见 （盖章） 年 月 日乡镇食品药品监督所审查意见 （盖章） 年 月 日县食品药品监督部门意见 （盖章） 年 月 日药房（库）人 员 一 览 表序号姓 名性别文化程度拟定岗位资格证书从药年限身份证号码注：附药学相关技术人员身份证、学历、职称证明或资格证书复印件药房（库）设施设备情况表序号设 备 名 称规格或型号配备场所药房数量药库数量1药品陈列货架2空 调3冷藏柜4阴凉柜5温湿度计6药品堆放地垫7计算机8灭火器9鼠 夹药品质量管理制度目录1、药品采购、验收、储存、养护、调配管理制度；2、首次供货企业和首次采购品种审核管理制度；3、处方管理制度和处方调配操作规程；4、药品拆零使用管理制度；5、药品有效期管理制度；6、特殊药品管理制度；7、药品质量事故的处理和报告制度；8、不合格药品管理制度；9、药品不良反应报告和监测制度；10、人员健康管理制度；11、相关票据、记录、台帐、档案管理制度；12、药品质量信息收集制度。岗位人员职责目录1、药房（库）负责人岗位职责2、药品采购人员岗位职责3、药品验收人员岗位职责4、药品储存养护人员岗位职责5、处方审核人员岗位职责6、处方调配人员岗位职责申报材料真实有效性保证声明 枞阳县 申报创建“规范药房”申报材料真实有效，如有虚假、伪造、隐瞒真实的行为，愿意承担法律责任。 签 名： 年 月 日附件2：安徽省医疗机构“规范药房（库）”创建验收表(乡镇级（含）以下)医疗机构名 称检查项目序号检查内容评分标准（检查方法）分值得分备注人员与管理（20分）1*是否配备与医疗卫生业务相适应的药学专业技术人员，具体负责处方审核、调配、核对及药品管理工作。查看人员名册、学历、职称证明，健康体检档案、培训档案等。52是否每季度对药品管理情况进行检查，并有完整记录。查看记录。33是否建立相应的药品质量管理档案。查看档案。34直接接触药品人员每年是否进行健康体检。查看健康体检证明、健康档案等。25每年对相关人员进行药学方面知识培训。查看培训档案等。26*是否向药监管理部门提交年度自查报告。查看报告。5设施与设备（20分）7*是否具有与开展诊疗业务相适应的药房（库），且布局合理、环境整洁、无污染源。现场检查。38药房（库）内墙壁、顶棚和地面是否光洁、平整，门窗结构是否严密。现场检查。29药房（库）是否配备保持药品与地面之间有一定距离的地垫、药柜、药架等设施设备。现场检查。210药房（库）是否有避光、通风、防鼠、防尘、防潮、防霉等设施设备。现场检查。211*药房（库）应配备与储存药品相适是否的冷藏、监测和调节温湿度的设施设备。现场检查。512中药房是否配置调配处方和临方炮制所需的设备。计量器具是否定期校验。现场检查。213药房内是否配有清洁卫生的拆零工具。现场检查。114*特殊管理的药品是否配置符合要求的专柜及保管设备。现场检查。3采购与验收（15分）15*是否从具有药品生产、经营资格的企业购进药品。抽查供货单位资质证明。316*购进药品是否索取、留存供货单位的合法票据。抽取药品，并查阅票据、购进记录等。317是否建立购进记录。抽取药品，并查阅票据、购进记录等。218*是否做到票、账、货相符。抽取药品，并查阅票据、购进记录等。519购进药品是否逐批验收，并建立真实、完整的药品验收记录。查阅验收记录。2储存与养护（30分）20*是否按规定分类陈列和储存药品。做到：药品与非药品分开，内服药与外用药分开，中药材、中药饮片与其他药品分开，并有明显标志。现场检查。521*药品是否按温湿度要求陈列或储存于相应的药房（库），其中常温库温度为1030、阴凉库（柜）温度不高于20、冷库（柜）温度为210，相对湿度应保持在35%75%之间。现场检查；查阅温湿度记录等。522药品与地面、墙壁、顶棚、散热器之间是否有相应的距离或隔离措施。药品垛堆之间是否有一定的距离。现场检查。323*药品养护人员，是否每天对药房（库）进行巡查，并做好温湿度记录。发现温湿度异常，是否及时采取措施进行调节。现场检查。524是否对过期、失效、变质、霉烂、虫蛀、破损、淘汰的药品应封存登记，对质量不合格的药品应进行控制性管理，并存放在不合格药品库(区)，有明显标志，并按规定报告处理。查看现场及不合格药品处理记录。325是否建立养护记录。查看养护记录。226*特殊药品是否按照国家有关规定存放。现场检查。527有调配中药饮片的是否配备储存中药的容器，并贴中药饮片品名标签，使用正名正字，装斗需复核。现场检查。2调配与 使用（15分）28负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导的药学专业技术人员是否具有药师以上专业技术职务任职资格。查阅人员档案。329是否有药士从事处方调配工作。查阅人员档案。330*未经省级以上药品监督管理部门批准，医疗机构是否使用其他医疗机构配制的制剂，是否向其他医疗机构提供本单位配制的制剂。现场检查等。531是否注意收集不良反应情况，发现不良反