脑水肿护理.ppt

脑水肿的护理 脑外科张梦阳 病史 赵敬明 男 54岁 病人因 突发意识障碍伴右侧肢体无力15 小时 于2014年08月05日10 37急诊以 脑出血 入住我科 既往诉有高血压 未服药治疗一般情况 体温36 9 C 脉搏76次 min 呼吸16次 min 血压173 101mmhg 血糖11 5mol l 身体评估 专科检查 神智嗜睡 双侧瞳孔等大等圆约0 3cm 对光反射灵敏 右侧肢体肌力0级 左侧肢体肌力V级 左侧病理征阳性 实验室及其他检查 实验室检查 血小板80 109 L 肝肾功 血糖未见异常 辅助检查 院外头部CT 左侧基底节脑内血肿 量约35ml 中线右移 入院后治疗 一般治疗 吸氧 心电监护 平卧休息 手术治疗 患者血小板80 109 L 为手术相对禁忌症 暂停手术 控制脑水肿 是脑出血急性期处理的关键环节 1 20 甘露醇250ml静脉快速滴注 每天3次 2 周围水肿增加后 增加速尿20mg与甘露醇联合间隔使用控制脑水肿 速尿每天3次 3 病情平稳后加用甘油果糖250ml静滴与甘露醇间隔使用 每天2次 调控血压 患者入院血压173 101mmhg 予以硝酸甘油控制血压止血药和凝血药 予以氨甲环酸及血凝酶止血 加用奥美拉唑静滴预防消化道出血 对症治疗 胞二磷胆碱 小牛血清去蛋白注射液营养神经 复方甘草酸苷保肝 输血小板治疗 甘精胰岛素餐后2小时皮下注射 阿卡波糖50mgtid三餐时嚼服控制血糖 左氧氟沙星 头孢他啶抗炎 柴胡降温 康复治疗 高压氧治疗 脑水肿的病因 颅脑损伤颅内占位性病变颅内炎症脑血管病变脑缺氧外源性或内源性中毒脑代谢障碍脑的放射性损害 脑水肿的病理生理机制 血管源性脑水肿细胞性水肿渗透压性水肿脑积水性脑水肿 脑水肿的临床表现 脑损害症状常见的症状为癫痫与瘫痪症状加重 或因水质范围扩大 波及语言运动中枢引起运动性失语 脑损伤后 如症状逐渐恶化 应多考虑脑水肿所致 弥漫性脑水肿 可因局限性脑水肿未能控制 继续扩展为全脑性 或一开始即为弥漫性脑水肿 例如弥漫性轴索损伤 颅内压增高症状表现为头痛 呕吐加重 躁动不安 嗜睡甚至昏迷 眼底检查可见视乳头水肿 早期出现生命体征变化 脉搏与呼吸减慢 血压升高的代偿症状 如脑水肿与颅内压高继续恶化则可导致发生脑疝 其他症状脑水肿影响额叶 颞叶 丘脑前部可以引起精神障碍 严重者神志不清 昏迷 颅内压增高也可引起精神症状 有时体温中度增高 脑水肿累及丘脑下部 可引起丘脑下部损害症状 辅助检查 根据疾病的临床表现和过程 脑水肿多继发于原发疾病 如在短时间内临床症状显著加重 应考虑局限性脑水肿 病人迅速出现严重颅内压增高症状 昏迷 多为广泛性或全脑水肿颅内压监护 颅内压监护可以显示和记录颅内压的动态变化 CT或MRI 脑水肿治疗方法 手术治疗其他治疗1 改善脑缺氧时防治脑水肿的重要措施首先要保持呼吸道通畅 如出现低氧血症与高碳酸血症时 需采用辅助呼吸 控制性通气 临床常见脑出血病人持续昏迷 当即充分给氧 解除脑缺氧后 病情多好转 如不及时解除缺氧 其治疗也难以发挥作用 2 脑水肿与颅内高压的治疗3 促进和改善脑代谢的功能尼莫地平作为钙离子阻断剂有保护细胞膜 阻抑钙离子进入细胞内的作用 胞二磷胆碱是卵磷脂在脑内生物合成过程中的重要辅酶 而卵磷脂是神经细胞膜的重要组成成分脑活素 脑复康等药物有促进细胞氧化还原作用 增加细胞能量 加速脑细胞功能的修复 护理诊断 脑组织灌注压增高 与脑出血 脑水肿有关颅内适应能力下降 与脑出血 脑水肿有关清理呼吸道低效 与长期卧床 意识障碍有关有体液不足的危险 与呕吐 高热 应用脱水剂有关受伤的危险 与活动障碍有关自理能力缺陷 与意识障碍 肢体活动障碍有关肢体活动障碍 与左侧外囊区脑出血有关舒适度改变 与活动障碍有关功能障碍性悲哀 与肌力下降有关潜在并发征 再出血 脑疝 压疮 护理措施 脑组织灌注压增高1 体位床头抬高15 30度 有利于静脉回流 减轻脑水肿 降低颅内压 2 呼吸道护理3 皮肤护理4 口腔护理5 尿道口护理6 眼部护理7 躁动护理 清理呼吸道低效保持呼吸道通畅 预防肺部感染 病人的呕吐物 分泌物 食物残渣可造成气道堵塞 必须清除口鼻分泌物 勤翻身勤吸痰 必要时行气管切开 认真做好口腔护理 保持室内清洁 注意加强呼吸道雾化 高热1 每4小时监测体温 高热时至少应1次 4h 监测体温变化并作好记录 待体温恢复正常3天后 改为1 2次 d 注意发热类型 程度及经过 同时观察呼吸 脉搏和血压的变化2 降低体温 体温超过38 5C可遵医嘱给予相应的物理降温 行降温措施30分种后应复测体温3 饮食护理轻症者进清淡 富营养饮食 发热 全身症状明显者 应予流质或半流质饮食 消化道症状严重者可静脉补液 同时注意口腔护理 必要时遵医嘱用止呕剂 4 患者卧床休息 有谵妄 意识障碍时应加床栏或适当约束 5 尿细菌学检查的护理 体液不足的危险 脱水剂治疗的护理 1 意识状态及瞳孔 眼位的观察 病人的意识状态与脑水肿的程度有关 因此注意观察用药前后的意识状态是了解颅内变化的指针 2 尿量的观察 使用脱水剂后经肾小球过滤通过渗透压作用 阻止肾小管对原尿的再吸收 使尿排出量增加 因而观察尿量有无增加 亦是判断脱水剂用量的指标 准确记录24小时尿量 3 皮肤 黏膜的观察 这是判断脱水药物用量的指针 注意保持出入量的基本平衡 必要时记24小时出入量 4 注意观察肾功能 电解质情况 甘露醇对肾功能有损害 密切观察24小三尿量 每日配合抽血做肾功能测定 如发现肾功能有损害 应减少用量或停用 改用对肾功能无损害的甘油果糖 避免出现急性肾功衰 大量使用利尿剂 使钾离子从尿中排出增多 所以使用脱水剂最易出现低钾症 如出现神志淡漠 嗜睡 烦躁不安 心律失常 应考虑是否低钾 低钾可做血清钾测定或心电图检查 并定期抽血监测电解质情况 5 给药速度和方法 用20 甘露醇250ml静脉滴注 速度以10ml min为宜 即250ml25分钟点完 使药物在血液中迅速达到所需浓度 起到治疗作用 脱水药物后疗效的判断 1 用药后1 2小时内原有症状和特征 如 意识状态 头痛 呕吐及瞳孔变化等有所好转 说明给药量适当 脑部病灶为水肿压迫所致 应当定时用药 6 8小时一次 注意有无反跳现象 如症状逐渐好转致消失 应报告医生 2 用药1 2小时病情平稳 体征不增不减 说明病灶进展不明显 应继续每6小时用药一次 密切观察病情24 72小时 病情仍稳定应报告医生逐渐停用脱水剂 3 用药1 2小时后症状仍在进展和昏迷程度加深 腱反射及肌紧张逐渐降低和大脑去强直样反应等 说明病灶水肿继续扩大或脑移位继续加重 可考虑药量不足 应再加用脱水剂 该病人就加用了速尿 与甘露醇联合使用 控制脑水肿 如果还不能控制病情时 报告医生采取其他抢救措施 4 用药5 6小时后病情继续加重 为药量不足 报告医生加大脱水剂量 缩短给药间歇期 做好手术准备 要在逐渐出现脑疝发生之前消除水肿 脱水药物后疗效的判断 用药时机不当滴速问题用量问题水电质平衡问题与其他药物的相互作用问题护理问题 肢体活动障碍的护理 肢体活动障碍的患者要注意防止跌倒 确保安全 床边要有护栏 走廊 厕所要装扶手 地面保持平整干燥 防湿 防滑 去除门槛或其他障碍物 呼叫器应置于床头患者随手可及处 护士家属行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过 同时避免突然呼叫患者 以免分散其注意力 并有人陪伴 防止受伤 2 正确变换体位 正确的体位是保持肢体的功能位置 可以减轻患肢的痉挛 水肿 预防挛缩畸形和疼痛的发生 增加舒适感 3 床上卧位 床头不宜过高 尽量避免半卧位 仰卧时身体与床边保持平行 而不是斜卧 患侧卧位是所有体位中最重要的体位 应给予正确引导 如指导患者肩关节向前伸展并外旋 肘关节伸展 前臂旋前 手掌向上放在最高处 患腿伸展 膝关节轻度屈曲等 仰卧位因受颈牵张性反射和迷路反射的影响 异常反射活动增加 应尽可能少用 不同体位均应用数个不同大小和形态的软枕给予支持 4 加强肢体被动运动 有利于促进肢体肌张力的转变 增进肌力和关节活动度 有可能防止其萎缩变性 一般情况下 脑出血患者在病情稳定后2周进行 一般原则是以健侧带动患侧 以下肢促上肢 由卧到坐 由立到走 由支架到徒步 由粗大一般动作到粗细协调动作 5 安排好日常训练 可以加速康复的进程 日常训练可在医务人员指导 家属成员协助下进行 步行练习的禁忌症 血压在200 120mmhg以上或80 50mmhg以下 经常头痛 头晕者 心力衰竭合并肺部感染者 心律失常 肾功能不全者 潜在并发症的护理 1 密切观察神志 瞳孔及生命体征变化 1 意识状态 如病人的意识障碍从无道有 从轻到重 或进行性加重 是继发出血或脑疝的征兆 2 瞳孔 双侧瞳孔不等大 对光反射减弱或消失提示有病情变化 3 生命体征 与意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性血压升高 心率减慢 呼吸深慢或不规则 是颅内压急性增高的表现 4 呕吐或烦躁不安 可能为颅内压增高的表现 尤其躁动时无相应的脉搏增快 可能已有脑疝存 2 降低颅内压和避免颅内压增高 床头抬高30度 以利于颅内静脉回流 减轻脑水肿 持续低流量吸氧 改善脑供氧 减轻脑水肿 控制液体匀速输入 认真记录24H出入量 给与定时翻身 扣背 吸痰 保持呼吸道通畅 保持大便通畅 防止腹压增加 3 血压控制在适当范围 一般收缩压维持在160mmHg为宜 1 遵医嘱按时监测血压 观察血压变化 2 与病人沟通交流 保持情绪稳定勿激动 生气 3 低盐低脂饮食 注意多吃蔬菜水果 潜在并发症的护理 脑出血高血糖的护理 1 定期监测血糖变化 常规每日4次 遵医嘱准确使用降糖药物 合理安排治疗 高血糖会加重脑出血所致的脑损害 及时发现高血糖 可以降低酮症发生风险 每日餐前 餐后 睡前监测血糖 严防高血糖的发生 2 饮食指导 脑出血急性期后并发高血糖患者应注意能量平衡 过度摄入是危险的 并谨防消化道出血的发生 3 皮肤肢体的护理 糖尿病患者由于受血糖的影响 皮肤更容易破溃 由于患者抵抗力低 易发生感染 对于长期卧床 活动受限者 皮肤受压超过2小时以上 极易发生压疮 在加强巡视 翻身的过程中要注意动作的轻柔 避免动作过大 造成再出血 4 胰岛素应用的护理 帮助患者家属掌握脑出血 高血糖的相关护理知识 讲解其重要性 教会家属掌握正确留尿方法及尿糖的测定方法及血糖测定的