胎盘早剥56例诊治探讨.doc

胎盘早剥56例诊治探讨【摘要】目的：探讨胎盘早剥的早期诊断和积极处理的重要性。方法：回顾性分析胎盘早剥病例56例的临床表现、胎盘位置对产前诊断的影响及母婴结局。结果：阴道流血和腹痛为常见的临床表现，在疾病早期、胎盘早剥度及胎盘后壁者容易发生误诊、误治，导致抢救不及时，造成严重后果。结论：胎盘早剥对母婴的危害性极大，应重视临床表现，后壁胎盘发生胎盘早剥产前不易诊断，症状不典型时应密切观察病情变化，及时正确处理可以降低孕产妇和围产儿的死亡率。 【关键词】 胎盘早剥诊断处理资料与方法 2007年6月2009年6月收治住院分娩的胎盘早剥患者56例，同期分娩6728例，发生率0.83%。患者年龄2142岁，平均28.5岁；其中初产妇25例，经产妇31例；孕周2836周20例，3742周36例。 诊断标准：根据妇产科学诊断，妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥，并分为、度1。56例中度27例(48.2%)，度21例(37.5%)，度8例(14.3%)。 方法：将56例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析，分析胎盘早剥的临床表现、胎盘位置对产前诊断的影响及母婴结局。 结 果 胎盘早剥的临床表现：阴道流血42例(75.00%)，持续或间断性腹痛32例(57.14%)，腰痛5例(8.93%)，血性羊水6例(10.71%)，休克1例(1.79%)，无任何表现，产后常规检查胎盘发现5例(8.93%)，胎儿窘迫32例(57.14%)，胎心消失3例(5.36%)。每1例胎盘早剥症状可以单一出现，也可多项同时出现。 胎盘位置对胎盘早剥产前诊断的影响：本组56例，前壁胎盘产前诊断26例(46.43%),产后诊断6例(10.71%)，后壁胎盘产前诊断8例(14.29%)，产后诊断16例(28.57%)。产前有条件做B超40例，前壁胎盘24例，产前诊断20例(83.33%)，后壁胎盘16例，产前诊断7例(43.75%)。 分娩方式：阴道分娩12例(21.43%)，剖宫产44例(78.57%)，其中4例因孕周小，症状轻，B超提示胎盘剥离面积小，行期待疗法，2例发生早产，阴道分娩，2例至孕足月行剖宫产。 母婴预后：产后出血23例(41.07%)，子宫胎盘卒中18例(32.14%)，发生凝血功能障碍1例(1.79%)，输血18例(32.14%)，未发生子宫切除，无产妇死亡。死胎死产4例(7.14%)，新生儿窒息20例(35.71%)，早产儿18例(32.14%)。 讨 论 病因：胎盘早剥的确切病因及发生机制尚不清楚，但与下列因素有关：孕妇血管病变；胎膜早破。另外，外伤、脐带过短、孕妇长时间仰卧位也可导致胎盘早剥，孕期吸烟、滥用可卡因使胎盘早剥的危险性增加2倍2。 胎盘早剥的诊断：诊断主要依据临床表现及B超检查，典型的胎盘早剥表现为阴道流血、腹痛和高张性子宫收缩及胎心改变，诊断不难。胎盘位于子宫前壁，发生胎盘早剥时，腹痛和腹膜刺激征较明显，可出现典型的临床表现，产前易诊断。胎盘位于子宫后壁，临床症状不明显，有些患者仅有腰痛，特别是不伴有阴道出血时，很容易被漏诊和误诊，因为孕妇有异常出血会引起医生的高度重视，但有些胎盘早剥为隐性剥离，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，无外出血，就容易被医生忽视。本资料中有1例为孕34周妊娠期高血压患者，夜间出现腹痛，有宫缩，无阴道出血，胎心无改变，未引起医生的高度重视，误认为先兆早产，给予抑制宫缩保胎治疗，2小时后出现胎心减慢，宫缩无间歇，立即行剖宫产术，新生儿重度窒息，抢救无效死亡。产妇发生子宫胎盘卒中，经积极处理后未行子宫切除。在有胎盘早剥高危因素的患者，出现某些不典型症状时，一定要警惕该病的发生。B超检查有助于该病的诊断。本组资料B超检查阳性率67.50%，与文献报道B超诊断胎盘早剥符合率46.7%95%相一致3。胎盘早剥的最早B超征象为底蜕膜区回声带消失，若超声声像图显示胎盘与子宫壁间有界限不清的液性暗区，并有胎盘增厚，提示胎盘后血肿形成，在暗区内见到不同程度的光点反射，反映积血机化，若血液渗入到羊水中，可见羊水回声增强、增多。当胎盘边缘已与子宫壁分离，血液外流时，不见胎盘后血肿图像，不易诊断。另外，胎盘早剥早期剥离面积小，难以觉察，胎盘位于后壁时，诊断技术难度大，经验不足的B超医生容易漏诊。所以，临床医生不能以B超检查结果排除胎盘早剥4，应动态监测B超，密切观察患者的病情变化，尽早做出诊断。 胎盘早剥的处理：由于胎盘早剥对母婴危害极大，发病后时间越长，病情越重，可并发大出血、DIC、急性肾衰、胎死宫内等，故及时正确的处理对改善母儿结局至关重要。除对胎盘早剥早期症状轻，剥离面小而无继续剥离征象，胎儿不成熟，可在严密观察下行期待疗法，一般均需及时终止妊娠。分娩方式的选择，对于度患者，一般情况好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩者可考虑阴道分娩，予行人工破膜，腹部用腹带包扎，必要时静点缩宫素，密切观察病情变化，若病情加重及时改为剖宫产。度胎盘早剥不能短时间内结束分娩，度胎盘早剥，即使胎死宫内，也应尽快行剖宫产术。对于重症患者，病情发展快，处理要争分夺秒，当机立断，否则会对母婴造成严重的损害。本组1例为足月二胎患者，入院时仅诉腹痛，无阴道出血，无近期B超，查体发现宫缩无明显间歇，宫底较高，胎心114次/分，内诊检查宫口1指松。由于值班医师对胎盘早剥认识不足，送患者去B超室做检查，B超提示胎盘早剥，胎儿窘迫，急回病房做术前准备后，发现胎心消失。故对于高度可疑的胎盘早剥，且出现胎心异常，无需过分依赖B超，应争分夺秒，立即手术抢救胎儿，术中发现子宫胎盘卒中的，可给予热敷、按摩子宫，应用宫缩剂，子宫收缩均良好，未行子宫切除。【参考文献】 1乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:113-116.2曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,2004:426-427.3杨作峰,石玉华,孙金芳,等.胎盘早剥超检查