口岸传染病可疑病例流行病学调查表中英对照版.doc

口岸传染病可疑病例流行病学调查表（中英对照版）表1、口岸传染病可疑病例流行病学调查表(Table 1 The epidemiology questionnaireof suspected cases of infectious diseases in the port)一、基本信息（Basic Information）：姓 名（Name）： 性别（Gender）： 出生年月（Date of birth）： 国籍/地区（Nationality / Region）： 职业（Occupation）： 出/入境时间（Entry/exit time）： 车（船）次/航班号（Vehicles (boats) No./flight No.） 车厢（牌）号（Carriage (license) No.） 座（铺）位号（Seats No.） 身份证件类型/号码(Passport No.) 联系电话(Telephone Number)： Hotel Tel: 工作单位(Work Units)： 国内居住地(Address in China)： 省(Province) 市(City) 县(Prefecture)（区Area） 乡(Country)（街道Street） 村(village) 个案发现渠道(Ways of case identify )：测温发现(Body temperature measurement ) 交通工具负责人申报(Report by the person in charge of the vehicles) 医学巡查发现( Medical inspection ) 个人申报(Personal declaration) 疫情通报(Notification of epidemic situation ) 二、临床表现(Clinical manifestations)： 腋下体温测量(Axillary temperature measurement) 发病时间(Day of onset)： 年(Year) 月(Month) 日(Day)A畏寒(Chilly ) 有（Yes） 无(No) 不详(Unknown)B呼吸困难(Dyspnea) 有 无 不详C咳嗽(Cough) 有 无 不详D咳血(Hemoptysis) 有 无 不详E胸痛(Chest pain) 有 无 不详F呕吐(Vomiting) 有 无 不详G腹泻(Diarrhea) 有 无 不详H腹痛(Abdominal pain)有 无 不详I头痛(Headache) 有 无 不详J肌肉痛(Muscle pain) 有 无 不详K关节痛(Arthralgia) 有 无 不详 L眼眶痛(Sore eyes) 有 无 不详M面色潮红(Flushing) 有 无 不详N皮疹(Rash) 有 无 不详O黄疸(Jaundice) 有 无 不详P淤血（淤斑）(Gore/Spot)有 无 不详Q淋巴结肿大(Lymph nodes swelling ) 有 无 不详R盗汗(Sweating) 有 无 不详S 颈项强直(Ankylosis of neck ) 有 无 不详其他特异性症状(Other specific symptoms) 三、流行病学因素调查1发病前4周内旅行史，以及所来自国家/地区是否流行同类症状的疾病：(Travel history for 4 weeks prior to the onset, Whether the place where you came from has any kinds of epidemic with the same symptoms or not.) 2发病前2周内是否接触过类似症状的病人：有 无 不详 (Whether you have close contact with the patients who had similar symptoms two weeks prior to the onset or not):如果有，填写类似症状病人情况表(If you have , please fill out the form about the patient who has the same symptoms )：病人姓名(Patientsname)发病时间(Onset time)临床诊断(Clinical diagnosis)与本人关系(Relationship)最后接触时间(Date of last contact )接触方式(Way of contact) 接触频率(Frequency of contact) 接触地点(Place of contact)填表说明(Notes)：与本人关系(Relationship)：（1）家庭成员(Family members)（2）同事(Colleagues)（3）社会交往(Social interaction)（4）共用交通工具(Shared same vehichle )（5）其他(Other )接触方式 (way of contact) ：（1）与病人同进餐（Dinning together ）（2）与病人同处一室(Share the same room)（3）与病人同一病区(Be in the same wards of the patient)（4）与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等(Share tableware towel toy ,etc)（5）接触病人分泌物、排泄物等(Contact with patients secretion /egesta)（6）诊治、护理(Treatment/nurse)（7）探视病人(Visit a patient)（8）其他接触(Other contact)接触频率（frequency of contact）：（1）经常(Often)（2）有时(Sometimes)（3）偶尔(Once in a while)接触地点(place of contact )：（1）家(Home)（2）工作单位(Work place)（3）学校(School)（4）集体宿舍(Dormitory（5）医院(Hospital)（6）室内公共场所(Public area )（7）其他(Other)3有无怀孕？ (Are you pregnant? )4有无晕机（车、船）史？ (Do you have a airsick (cars, ships) History?)5近期有无用药？ 如果有，用药情况 (Do you have any medication history recently? If so, please fill in here.)6既往有无传染病病史？ 如果有，具体情况 (Did you have any infectious diseases in the past? If so ,fill in here)7是否曾住院诊断？是 否 如果是，诊断结果 (Did you have been hospitalized? What is the diagnosis?)8是否从事动物饲养、宰杀、捕捉或标本制作工作？是 否如果是，具体情况 (Do you have any contact with animals at your work? such as feeding slaughtering, capturing, or making samples?)9是否为从事病原生物学研究或医务工作？Are you a doctor or a biologist ?是 否 10有无蚊虫叮咬史？ (Do you have been bite by mosquitoes recently?)11近期有无输血献血？ 如果有，具体情况 (Do you have blood transfusion or blood filtering?)12 .其他相关因素调查 (Any other information you want to declare) : 四、初步判断及病例处理意见(Initial diagnosis and case management advice)： ( ) 1排除传染病可能，放行(rule out the possibility of infectious diseases, release)；( ) 2按照呼吸道传播途径传染病进行排查和处置(Investigate and eliminate of infectious diseases by ways of respiratory transmission )； ( ) 3按照消化道传播途径传染病进行排查和处置； (Investigate and eliminate of infectious diseases by ways of gastrointestinal transmission ) ( ) 4按照蚊媒传播途径传染病进行排查和处置； (Investigate and eliminate of infectious diseases by ways of mosquito