透析患者血管通路护理.ppt

血液透析患者血管通路护理 前言 血液透析是肾功能衰竭患者主要的肾脏替代治疗方法之一 建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提 我们将血管通路称之为尿毒症患者的 生命线 目录 血管通路的分类 临时性血管通路 直接动静脉穿刺 动静脉外瘘 经皮中心静脉脉插管等 长期性血管通路 自体动静脉內瘘 移植血管內瘘 半永久性血管通路 长期 带cuff的中心静脉插管 自体动静脉內瘘为第一选择其次为移植血管內瘘再次为带cuff的中心静脉插管插图片 中心静脉导管使用与维护 中心静脉导管分类 1 不带cuff的中心静脉导管 临时性导管 使用原则和使用时间为 1 颈部静脉留置导管使用原则上不得超过4周 如果预计需要留置4周以上 应当采用带cuff的留置导管 2 股静脉留置导管使用原则上不得超过72小时 选自 血液净化学 中心静脉导管分类 2 带cuff的中心静脉导管 长期性导管 随着社会的老龄化 高血压 糖尿病 冠心病合并肾衰竭的病人不断增加 血管条件差 肢体动静脉內瘘并发症发生率明显增高 严重影响到病人的透析治疗效果及生存质量 因此带cuff中心静脉导管目前在全球已得到广泛应用 其优点是导管生物相容性好 导管可以与皮肤固定牢固 其cuff可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障 减少了感染发生 大大延长了使用寿命 中心静脉置管部位 临时性导管置管部位 经皮股静脉置管经皮颈内静脉置管经皮锁骨下静脉长期导管置管部位 首选右侧颈内静脉其他部位 左侧颈内静脉 颈外静脉选自 血液净化标准操作规程 三种置管的优缺点比较 选自 血液净化学 只有颈内静脉和颈外静脉不能使用时才使用锁骨下静脉 最好不在有內瘘或准备做內瘘的一侧使用中心静脉导管 K DOQI指南 必须进行影像学检查确定插管深度 对于颈部或锁骨下静脉插管 插管的顶端应达到腔静脉或右心房连接处水平 以保证足够的血流 同时早期发现气胸或血胸 带cuff 心房 不带cuff 上腔静脉 K DOQI肾脏病预后质量指南 推荐超声引导下置管 以减少置管手术的并发症 股静脉插管最少要达19cm 以保证导管到达下腔静脉 以减少再循环 不带cuff的导管保留时间不要长于7天 其仅用于卧床病人 置管前的超声检查 中心静脉穿刺置管前可先通过超声检查确定血管位置及走行观察血管壁及管腔情况了解血管内血流充盈状况 血流的速度 血流的性质了解待穿刺血管与周围组织器官的关系 中心静脉导管使用与维护 导管护理评估内容 1 导管皮肤出口每次使用前后 要对插管处皮肤出口外观评估 有无红肿 分泌物 压痛 出血渗液等 如果是临时导管要查看缝合针的固定情况 如果是长期导管 观察cuff有无牵拉 脱出的现象 2 导管外接口部分有无破裂 打折情况 管腔通畅程度 如果发现血流量不足 要及时报告医生 通过超声及影像等手段判断导管内有无血栓 纤维蛋白鞘形成 3 病人体征有无发热 寒战 疼痛等症状及程度 有无其他不适主诉 2 常见并发症护理 3 卫生宣教及自我护理 1 护理流程 长期留置导管护理带cuff中心静脉留置导管 选自 血液透析专科护理操作指南 长期留置导管护理 1 治疗盘 盘内备有1块一次性无菌治疗巾 3 手消毒液 5 无菌棉球缸 换药碗 内含无菌纱布 2 洗必泰消毒液 碘伏 棉签 4 无菌手套 贴膜 胶布 换药用物准备 长期留置导管的护理流程 长期留置导管的护理流程 2 揭开敷料 检查置管处有无渗血 渗液 红肿 皮肤有无破损 缝线有无脱落 1 检查敷料是否干燥 有无血渍 污渍 戴手套 3 以置管处为中心顺时针旋转 消毒范围直径达8 10cm 消毒3遍 并清除导管入口处的血垢 4 导管消毒 严格遵守无菌操作原则 切忌反复涂擦 5 在导管入口处覆盖2 3块无菌纱布 并妥善固定注明换药时间 长期留置导管的护理流程 换药流程 长期留置导管的护理流程 通管用物准备 1 治疗盘 盘内备有一块一次性无菌治疗巾 5ml注射器3副 抽有2ml盐水 肝素一支 20ml注射器3副 一次性肝素帽2个 2 洗必泰消毒液 碘伏 棉签3 无菌手套4 手消毒液5 无菌纱布罐 长期留置导管的护理流程 长期留置留置导管的护理流程 长期留置导管护理流程 1 打开导管外层敷料 戴手套 2 打开无菌治疗巾1 4面 垫于导管下 3 分别螺旋式消毒导管肝素帽及导管管口 导管管夹2遍 4 检查导管夹子处于夹闭状态 取下肝素帽弃掉 将消毒后的导管置于治疗巾1 2无菌面 5 再次消毒管口 通管流程 长期留置导管护理流程 续 7 检查是否有血凝块 如有血凝块 再次回抽1ml并推注 推注距纱布距离 10cm 通管流程 6 分别用2 5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液 推注在纱布上 8 判断导管通畅 消毒管口 弹丸式推注10ml生理盐水冲洗导管 导管外露部分没有血液残留 遵医嘱注入封管液 9 无菌肝素帽封闭动 静脉管口 双层无菌纱布包扎 胶布固定 图片 图片 肝素封管法 肝素三步封管法 第一步 用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉 连同注射器 第二部 用10ml注射器将生理盐水各10ml注入动静脉管腔内第三部 根据管腔容量用5ml注射器注入相应剂量的肝素或肝素盐水动静脉夹子一旦夹闭 请勿打开 中心静脉导管使用注意事项 1 置管部位如为颈部 操作时协助病人戴口罩或使用治疗巾遮盖口鼻 头偏向一侧 2 根据导管容积定量抽取中心静脉导管管腔内肝素盐水 3 导管端口连接紧密 防止空气进入管路 4 打开保护帽前 检查夹子处于夹闭状态 避免发生空气栓塞 5 导管保护帽为一次性使用 不能重复使用 6 置管处敷料保持清洁 干燥 粘贴位置准确 长期留置导管护理 选自 血液净化学 1 感染 长期留置导管的常见并发症 2 血流不畅 3 出血 长期留置导管的常见并发症 感染的分类和处理 长期留置导管的常见并发症 感染 长期留置导管的常见并发症 感染 临床表现 导管口周围皮肤或隧道表面皮肤呈红 肿 热 痛 并有脓性分泌物溢出 导管出口部感染 长期留置导管的常见并发症 感染 长期留置导管的常见并发症 感染 导管出口部感染 长期留置导管的常见并发症 感染 治疗 局部定时消毒 更换敷料或口服抗生素 一般炎症即可消退 遵医嘱百多邦 庆大霉素 长期留置导管的常见并发症 感染 长期留置导管的常见并发症 感染 隧道感染 临床表现 治疗 皮下隧道肿胀 出口处可见脓性分泌物 治疗须使用有效抗生素2周 遵医嘱 严重者要拔管 长期留置导管的常见并发症 感染 长期留置导管的常见并发症 感染 临床表现 治疗 血透开始1小时左右 出现畏寒 全身颤抖 随之发热 立即查血常规 血培养 全身应用抗菌素 遵医嘱 血源扩散性感染 长期留置导管的常见并发症 感染 严格执行无菌操作 常规消毒导管周围皮肤 更换无菌敷料 一般用消毒液由内向外消毒 直径大于10cm 并清除局部的血垢 覆盖透气性较好的3M伤口敷料并给于妥善固定 换药时 应观察穿刺部位有无感染迹象 若导管不完全滑脱或感染 应拔除而不应推入 感染的预防 长期留置导管的常见并发症 感染 长期留置导管的常见并发症 感染 血流不畅的常见原因 长期留置导管的常见并发症 血流不畅 4 血栓形成 1 导管塌陷 3 导管贴壁 2 导管扭曲 长期留置导管的常见并发症 血流不畅 长期留着导管的常见并发症 血流不畅 导管塌陷 处理 泵速可适当降低 以减轻导管内负压 或从泵前输入少量生理盐水以缓解导管和血管内的负压 经过以上处理 仍血流不畅者 则应考虑导管打折 长期留置导管的常见并发症 血流不畅 长期留置导管的常见并发症 血流不畅 导管贴壁 处理 与患者移动 吞咽 咳嗽等动作使置管受到牵拉有关 嘱患者改变体位或轻轻转动置管 使置管不再紧贴血管壁 导管口处于漂浮状态而达到满意的血流量 长期留置导管的常见并发症 血流不畅 长期留置导管的常见并发症 血流不畅 导管扭曲 处理 调整导管 使导管顺应插管的方向 长期留置导管的常见并发症 血流不畅 长期留置导管的常见并发症 血栓形成 血栓形成 处理 尿激酶溶栓 导管溶栓 原则严格执行医嘱 鉴定知情同意书 严格无菌操作 确保安全 严禁向导管内推注液体 避免血栓脱落导致栓塞 尿激酶应现配现用 导管内用量准确 尿激酶溶栓 NKF DOQI尿激酶使用方案 1 尝试抽吸堵塞的导管腔 去除肝素 2 用3ml注射器或其他小型注射器缓慢地把尿激酶 1ml或足够充盈导管腔的量 注入堵塞的导管腔 尿激酶5000u ml 3 如有必要 用生理盐水充填导管腔的剩余部分 比如导管腔1 3ml 用尿激酶1 0ml 盐水0 3ml 4 每隔10分钟 追加0 3ml盐水 共2次 把有活性尿激酶推向导管远端 5 抽吸导管 6 如有必要 重复上述步骤 NKF DOQI美国肾脏基金会 尿激酶溶栓 注意 如在抽吸过程中出现血流不畅 切忌强行向导管内推注液体 以免血凝块脱落而引起栓塞 尿激酶溶栓 溶栓注意事项 长期留置导管的常见并发症 出血 出血的常见原因 血透过程中应用抗凝剂 同时由于肾衰患者血小板大多低于正常 透析后留置导管处易反复渗血 长期留置导管的常见并发症 出血 出血的护理 一旦发生应局部压迫止血 或用冰袋冷敷指压20 30分钟 必要时拔管止血 并叮嘱患者头部不能剧烈运动 要静卧休息 长期留置导管护理 1 养成良好的个人卫生习惯 2 不宜剧烈活动 3 衣服选择 4 自我观察 卫生宣教及自我护理 卫生宣教及自我护理 卫生宣教及自我护理 1 对留置导管的患者应向患者及家属介绍保持导管无菌状态的重要性 由于导管位置固定和长期使用易发生感染 嘱患者保持置管处敷料干燥 如敷料潮湿应立即更换 避免管口和导管皮肤出口污染 2 留置导管时嘱患者不宜剧烈活动 活动和睡眠时避免压迫导管 以防血栓形成和血管壁损伤 穿脱衣服时注意保护 最好是宽松及前扣式上衣 避免套头式衣服 以免拉扯导管造成松脱或把导管拉出引起出血 一旦脱落应立即压迫止血 并立即就诊 3 颈内静脉置管者 避免洗脸洗头时水流至导管皮肤出口 卫生宣教及自我护理 4 股静脉置管者下肢弯曲最好不要超过90 勿过多起床活动 并保持局部清洁 防止大小便污染置管部位并加强换药 5 如淋浴的患者一定要将留置导管和皮肤出口处用3M胶布密封 以免淋浴后感染 图片6 随时观察皮肤外导管长度 如发现导管部分脱出 不能自行塞入 应立即局部压迫固定 并到医院就诊 7 置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓 以防感染 如发现置管出皮肤红或少许渗液 可用碘伏涂擦或按医嘱处理 局部出现红肿热痛现象应立即就诊 如有以下情形 应立即来院就诊 1 导管留置处有红 肿 热 痛之发炎现象 2 导管固定缝合线脱落 先制动 3 导管末端肝素帽松脱时可能造成感染 4 导管置管处渗血 请先压迫 5 导管不慎脱落时 先压迫管口止血 中心静脉留置导管护理 1 股静脉置管患者卧床时床头角度应小于40 患者可短距离行走 但禁止做轮椅 以防导管打折扭曲 2 应注意保持导管翼缝合线不松动或脱落 必要时重新缝合 以防导管脱落 3 若发现导管有部分脱出 应原位缝合固定好 或更换新导管 不要重新送回血管内 4 每次透析时或换药都要观察导管出口有无红肿 渗出等 若存在应立即报告医生 并及时做出相应处理 中心静脉留置导管的护理 续 5 避免重复使用肝素帽 建立使用一次性肝素帽 6 血透操作人员常规戴口罩及洁净手套 如果患者或医务人员自身有呼吸道疾病 为相互保护 建议戴口罩及无菌手套 7 导管皮肤出口处每周换药2 3次 碘伏消毒后无菌纱布或透气薄膜覆盖 禁用密闭的塑料薄膜 局部禁止涂抹其他药物 如庆大霉素 百多邦等 中心静脉留置导管的护理 续 8 使用纯肝素或肝素盐水封管时要注意规范 严格遵守三步封管法 9 导管螺口处有血渍 可用酒精纱布或安尔碘清洁处理 10 导管动静脉夹子夹闭前调整好位置 一旦夹闭 请勿轻易打开 11 对需要留置时间较长的导管或半永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线 以早期发现导管血栓形成或打折扭曲等并发症 中心静脉留置导管的护理 续 13 尽量避免使用留置导管输液 输血或抽血 14 及时治疗鼻腔及其他部位致病菌的感染 15 注意身体卫生 指导患者擦洗及淋浴的正确方法 目前没有专业的淋浴敷贴 可用肛袋代替 将导管装入肛袋内 出口周围粘帖固定 小心淋浴 动静脉內瘘护理 选自 血液透析中心培训手册 血液透析用血管通路护理操作指南 动静脉內瘘护理 內瘘术前护理和宣教內瘘术后护理和宣教內瘘的评估內瘘血管通路的日常护理 內瘘手术部位选择 腕部 头静脉和桡动脉吻合 标准內瘘 尺动脉 贵要静脉贵要静脉 桡动脉肘部 肱动脉或其分叉以下桡动脉 尺动脉 头静脉 贵要静脉或肘正中静脉下肢 足背动脉 大隐静脉胫前动脉或胫后动脉 大隐静脉原则 先上肢后下肢 先远心端后近心端 先非惯用侧后惯用侧 动静脉內瘘 术前护理和宣教 1 心理护理 术前向患者耐心讲解手术的目的 方法以及手术对治疗有何帮助 消除患者焦虑 烦躁不安 紧张恐惧的心理 告诉患者造瘘只是小手术 不必紧张 并告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能出现的一些不适 如疼痛 让患者做好心理准备 积极配合 坦然面对 动静脉內瘘 术前护理和宣教 续 2 血管护理 应早期对欲进行內瘘手术的血管进行保护极为重要 嘱患者避免在术侧肢体穿刺 输液 采血等操作 局部皮肤保持清洁 勿抓伤 碰伤皮肤 以防术后感染3 內瘘前不宜使用肝素等抗凝剂 以防术中或术后出血 4 术前进行皮肤准备 用肥皂水清洗造瘘侧手臂 并修剪指甲 动静脉內瘘 术后护理和宣教 1 动静脉內瘘形成后嘱患者将內瘘侧肢体抬高至水平以上30 以利静脉血回流 可以减轻內瘘侧肢体肿胀 2 术后24小时观察內瘘通畅与否及全身情况 观察患者是心率 呼吸是否改变 询问患者有无胸闷 心悸 观察內瘘吻合口侧手臂手指末梢血管充盈情况 如手指麻木 发冷 疼痛难忍 观察內瘘吻合口处有无血肿 局部有无渗血 观察內瘘血管是否通畅 首先触摸內瘘静脉端血管有无震颤 或用听诊器听是否有杂音 如听不到杂音或触摸不到应查明是否局部敷料包扎过紧 以致吻合口及静脉侧受压 动静脉內瘘 术后护理和宣教 续 3 禁止在造瘘侧手臂进行测量血压 静脉输液 抽血等操作 以免造成內瘘闭塞 4 內瘘术后及时做好患者的宣教工作 告知患者要保持內瘘侧手臂的清洁 干燥 防止敷料潮湿 引起感染 防止造瘘侧手臂受压 造瘘侧手臂衣袖要宽松 睡眠时避免侧卧与造瘘手臂侧 造瘘侧手臂不能提重物 并不能佩戴过紧饰物 教会患者自行判断內瘘是否通畅 每日触摸內瘘静脉处有无震颤 如触及震颤表示內瘘通畅 动静脉內瘘 术后护理和宣教 续 术后2周即可指导患者进行早期功能锻炼 以促进內瘘早期成熟 每日用內瘘侧手臂捏握橡皮球3 4次 每次10 15min 局部肿胀者可用热敷內瘘侧手臂 5 內瘘成熟前 如果患者病情突然加重 如发生高血钾 急性心衰 严重酸中毒 血肌酐升高等而急需血透时 不宜过早使用內瘘 以免引起血肿 可采用临时性血管通路 6 內瘘成熟的早晚取决于患者血管自身条件 手术情况及术后配合情况 一般当静脉呈动脉化 血管壁增厚 显露清晰 突出于皮肤表面 有明显动脉震颤或搏动 內瘘直径增粗 能保证成功的穿刺 提供足够的血流量时才算成熟 內瘘的评估 內瘘的评估 內瘘成熟可穿刺的标准 1 內瘘伤口愈合 皮肤完好 2 血管扩张均匀 有弹性 3 內瘘处听诊杂音清晰 4 手掌心触摸內瘘处有震颤 如何评估內瘘功能 主观判断 经验性 触摸內瘘血管B超 穿刺前对內瘘进行血管彩超多普勒超声检测 可通过对检测结果仔细判断 并结合患者內瘘的临床表现 考虑穿刺时机 合理选择穿刺部位和方向 采用合理的穿刺方法 并采用合适的首次使用血流量 对合理使用新瘘很有帮助 同时减少医患纠纷 內瘘血管通路的日常护理 个人卫生管理 1 保持全身皮肤清洁 定期洗澡和更换内衣 2 每日用温水及皂液清洗內瘘侧肢体 注意避开穿刺针眼处 3 尽量穿袖口宽松 棉质 柔软的衣服 4 內瘘侧肢体不要佩戴手表和过紧的饰物 夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后 尽量避免侧卧造瘘侧 不要提重物 內瘘血管通路日常监测 1 教会病人监测內瘘通畅情况 分别在每日起床后 吃饭前 睡觉前等特殊时间段检查內瘘震颤 搏动 杂音情况 并养成记录的习惯 每日检查2 3次 及早发现问题 及时就诊 2 每日观察內瘘的穿刺处有无渗血 肿胀 如发现渗血 应该先轻压局部止血 有肿胀时给予冷敷 透析后24小时内禁止热敷 24小时后确认不再渗血时可热敷消肿 透析间期异常情况早期处理 1 在受凉 血压低 低血糖的状态下 如果內瘘处疼痛 杂音减弱或消失 应首先给予保暖 握拳运动 采用消炎 止痛 活血类软膏局部揉搓 肢体近心端间断给予加压 若效果不佳及时到医院就诊处理 2 睡眠时 尤其在天气寒冷时 注意內瘘侧肢体放入棉被中 避免受压 受凉 可采用保暖袖套保护 3 如果透析中有低血压出现 回家后要特别注意內瘘侧肢体 增加內瘘监测频率 透析间期异常情况早期处