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食道 甲状腺 乳腺 疝气 胃十二指肠 回结肠 阑尾 肛管直肠 肝 胆胰腺 2.4 食管癌：1.病因：亚硝胺、真菌、缺乏某些微量元素、缺乏维生素以及蔬菜、蛋白、烟酒热饮冷食、遗传易感因素。（次要知识点）2.解剖分段：颈段；食管起始部到胸骨柄上缘胸廓入口处。 胸段：胸上段：胸廓入口到气管分叉水平胸中段： 气管分叉到贲门全长的上一半胸下段：-下一半（腹段一般包含在胸下段）胸中下段交界位于肺下静脉水平。（易出选择题）发病率一般胸中段多于胸下段多于胸上段。鳞癌多见。原位癌定义：局限于粘膜表面的癌症。3.病理分型：髓质型、溃疡型、蕈伞型、缩窄型（硬化型）（大概描述特点，选择题出现）转移主要通过淋巴途径，首先侵入粘膜下淋巴组织，血行转移较晚。（具体转移途径及涉及淋巴结有余力时学习。）4.临床表现：依据狭窄程度有不同的表现，早期症状轻微，注意中期时进行性咽下困难，常吐粘液样痰，为唾液和食管分泌物。如果出现持续的胸背部疼痛考虑为晚期影响到食管外组织。压迫喉返神经：产生Horner综合症：食管癌癌前病变包括息肉、憩室、食管炎等。5.治疗方案：手术为最佳治疗办法，颈段3 胸上4 胸下段5。 禁忌：远处转移、一般状况极差、病变侵犯范围过大。 常见的术后并发生为吻合口瘘和吻合口狭窄。食管良性肿瘤：分为腔内型、粘膜下型和壁内型，最常见为食管平滑肌瘤，可占食管良性肿瘤的四分之三。食管灼伤：酸性为蛋白凝固性坏死，碱性为溶解性坏死。 最重的部位往往是三个狭窄段：入口、分叉、入腹腔 根据层次不同分为三度, 1食管粘膜（消肿后不留残余）2.累及食管肌层（瘢痕愈合）3.食管全层并包括周围组织。（发生纵膈炎、食管穿孔等等）急诊处理程序：1。采集病史，种类和计量多少。 2确立生命体征及呼吸道的通畅，（常规抢救方式） 3.植物油、蛋白水、吞咽生理盐水或者清水，目前不建议中和液体。 4怀疑穿孔或者破裂者禁止应用激素类药物。如排除，可以早期应用激素减少炎性反应。 贲门失弛症：定义是吞咽时体部无蠕动。贲门括约肌松弛不良。 一般认为是神经节变性、缺少或者缺如，失去推动力。 开始难以咽下，但是固体可能反而易下咽。吞钡特征： 食管不蠕动，有鸟嘴样显影（注意选择题）手 术：HELLER术：食管下段贲门肌层切开术。食管憩室：分为牵引型：发生于气管分叉处，淋巴结炎粘连所致，为全层的，真性！ 膨胀型：内外压力差，在压力低部位疝出。假性，只有粘膜膨出。！1咽食管憩室：咽部，薄弱。 2食管中段憩室：分叉处 3 膈上憩室：食管下段右后方，症状为胸骨后或上腹部疼痛。2.5 颈 部 疾 病甲状腺疾病：甲状腺解剖：上缘甲状软骨，下缘5-6气管环，峡部2-4环。两叶、峡部、舌叶。两叶悬韧带。两层被膜，外层不完整，具有手术意义。 甲状腺如何固定于气管部位血液供应：甲状腺上、下动脉 ： 颈外动脉、锁骨下动脉。 甲状腺上、中、下静脉： 颈内静脉（前两者）、无名静脉。神经支配：迷走神经分出喉返神经、喉上神经内（感觉支，支配粘膜层）外支（运动支，环甲肌）甲状腺合成、储存、分泌甲状腺激素。甲状腺激素的生理作用： 123. 增加氧消耗热量产生 促进三大物质的分解， 促进生长发育，脑的分化，并促进生长激素的产生和利用。（呆小症） 简答题。下丘脑-垂体前叶-甲状腺轴（理解反馈机制）Trh tsh t3 t4 （t3能力强于t4 1：9）单纯性甲状腺肿：引起的因素主要是1.环境缺碘2.临时缺乏（生理性甲状腺肿）3.生成环节障碍（吃含硫脲的萝卜 白菜或吃硫脲类药物）发展过程：弥漫性甲状腺肿-结节性甲状腺肿钙化、囊肿形成。临床表现：轻症者除一般肿大之外无异常，除非长大者造成临近器官的压迫等。结节性可以继发恶变或者甲亢。甲状腺肿的治疗原则：（重要问答题）1.生理性 2.20岁以下的弥漫性甲状腺肿，小剂量甲状腺素，缓解增生和肿大。2.需要实施手术切除的情况：5条。甲状腺功能亢进：定义：各种原因导致的体内甲状腺激素水平增多，引起的全身代谢亢进为表现的疾病总称。分类： 原发性甲亢：20-40岁，易发生眼球突出。（选择鉴别）自身免疫性疾病继发性甲亢：继发于结节性甲状腺肿，大于40岁，无眼球突出，易发生心肌损害。高功能腺瘤：少见，无眼球突出。病因：了解知识。Lats tsi ：G类免疫球蛋白，来源于淋巴细胞，类似于TSH，加强甲状腺细胞的功能。 甲亢的表现：分解代谢增加，消瘦无力，近端肌肉萎缩，脉压增加，脉率加快。（重要标志）检查方式：基础代谢率：脉率+脉压111，（易出计算题），10为正常，2030 3060 60131摄碘：一般24小时30-40% 2小时人体的25%或者24小时人体的50%，可诊断T3 T4:中T3更为敏感，更具有特异性。外科治疗：风险是复发或者甲状腺功能减退，但是最有效办法。手术指征：1。继发甲亢或者高功能腺瘤 2。中度以上原发甲亢 3。胸骨后 4。保守治疗复发或者不能坚持服药的 对于妊娠中的患者，建议手术治疗。术前准备：重点，容易出多选题。1.一般准备，就是减少恐惧的紧张，避免患者的心率增快。必要时可用利血平和普萘洛尔。药物准备：硫脲类药物和碘剂，有先后用之分，硫脲类药物可以抑制甲状腺素的合成，但是可以引起动脉充血，故要服用碘剂使甲状腺变小变硬，血管床减少，避免手术失血和危险增加。碘剂的作用是蛋白水解酶 -甲状腺免疫球蛋白-抑制甲状腺素释放，但是不影响合2 . 52.6成，故术后不小心可能大量释放引起甲状腺危象。不手术者，不服用碘剂。普萘洛尔也是选择之一，有人推崇可以合用碘剂，不用硫脲类，其作用是肾上腺素能受体阻断剂，可以减轻甲亢的症状，并不引起充血。2.手术条件：心率小于90次，基础代谢20%，切除整体的80-90%，包括峡部。术后的并发症：1-术后呼吸困难窒息（失血 血肿最常见，也有气管插管、气管塌陷、）2-喉返神经损伤：清理下极时，造成声嘶甚至窒息。3-喉上神经损伤内支表现呛咳，外支表现声嘶。4-手足抽搐：损伤甲状旁腺。血钙降低，补充钙剂、移植甲状旁腺，减少肉蛋奶的进食，避免摄入过多的磷，影响血钙。5-甲状腺危象：定义：因为甲状腺激素释放过多引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象，表现为高热、脉率快，合并神经消化循环系统的严重紊乱，比如烦躁、瞻望、大汗、呕吐，水泻等。处理方式7大项：肾上腺素能受体阻滞剂、补充能量、洋地黄、激素、镇静剂、降温、碘剂。甲状腺炎： 亚急性甲状腺炎（巨细胞）：病毒感染造成,多见于30-40岁女性，之前可能有感染症状，滤泡破坏，造成甲状腺素的小量释放,基础代谢率增高，但是由于本身病变，摄取碘反而减少，这就是分离现象。（一般情况下，释放甲状腺素增加，摄碘率是要增加的）。泼尼松治疗是有效的，也可以放射性治疗。慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本）：是一种自身免疫性疾病，常常合并甲状腺功能减退，组织被大量淋巴细胞、浆细胞包围，发生纤维化。甲状腺素释放减少，摄碘率减少，这是需要和巨细胞性鉴别，治疗时可用甲状腺干制剂。甲状腺腺瘤：滤泡型和乳头性多见，其中滤泡性最多，一般单发，生长缓慢，如失血可能短期增加。注意和结节性甲状腺肿鉴别：1。流行地区2.单发或者演变为多发结节。3有无包膜及完整性。甲状腺癌：分为5种，乳头状最多见，最惨的未分化，最易转移，不能手术，特殊的髓样癌，可以手术清理，有较好的疗效。注意和桥本病鉴别：关键在于结节的大小，表面平整与否，注意桥本的结节也是硬的。甲状腺结节的处理原则：小儿50%以上是恶性，冷结节、热结节，出题注意，未必是恶良的绝对指征。原发甲状旁腺功能亢进：分泌PTH，和甲状腺滤泡旁细胞的降钙素相拮抗。（分泌只和血钙有关，垂体并不参于）影响体内的钙磷代谢，破骨细胞 磷酸钙 血钙尿钙增加，血磷降低 尿磷增加。分类：肾性、骨性、肾骨性。（了解即可）。有可能造成十二指肠溃疡和胰腺炎。（原因）可随吞咽上下运动的还有甲状舌骨囊肿。见于15岁以下的患者。2.7-2.8乳房疾病：解剖特点（淋巴回流重点）：乳腺单位：腺泡、小乳管、乳管、汇成乳头。腺泡和小乳管构成腺小叶，乳房由15-20个腺小叶构成。Copper韧带：腺叶间有和皮肤垂直的纤维束，连接浅筋膜的深浅层。 酒窝征皮下淋巴管堵塞造成真皮水肿，成为 橘皮征肋软骨炎：Tietze病：易发生于肋骨和软骨交界，第二肋多发。乳腺是多受体器官，受垂体前叶、卵巢、和肾上腺的影响。乳腺的淋巴回流：2008年题，注意掌握。1胸大肌外侧缘-腋窝淋巴结-锁骨下-锁骨上（大部分的淋巴液）乳房部分上侧淋巴液入胸大小肌间淋巴结-锁骨下2肋间淋巴管入胸骨旁淋巴结 部分乳房上侧淋巴液3皮下淋巴管向对侧转移 部分乳房内测淋巴液4镰状韧带和腹直肌鞘向肝回流。深部淋巴网（胸骨旁直接入锁骨上）乳房检查最直接而有效地的是钼靶摄片。急性乳腺炎：青年女性哺乳，化脓性感染，金葡菌居多，沿淋巴管入侵是主要途径，也可以经过乳管入侵。原则是抗炎、排空乳汁。一般不需要停止哺乳，如果过于严重则需要应用雌激素抑制乳汁分泌。手术以切开引流排脓为主。抗生素选择用青霉素、头孢类或者红霉素类。检查特点（注意鉴别多选）：外上、外下，内下，内上乳腺囊性增生病：乳腺常见病。中年女性多见，与月经周期有直接关系，突出边线是胀痛和乳房肿块。可有乳头溢液。如果判断是本病，可以口服中药逍遥散。乳房肿瘤：纤维腺瘤：15-30岁多发，最多见20-25岁，常见外上象限单发肿瘤，不随月经有大小的改变，恶变率低，手术切除最好。与雌激素有关。乳管内乳头状瘤：发生于经产妇，40-50岁居多，多发生于近乳管的壶腹部，带蒂，有绒毛，可出血，为暗棕色、血性或者黄色溢液。肿瘤小，一般不可触及，因乳头溢液来诊，治疗需要手术。存在恶变可能。乳房肉瘤：较少见，以肺、纵膈、骨转移多见。治疗效果不佳。乳腺癌：与雌酮和雌二醇有直接关系，20岁以后发病率上升，闭经后也可以发生。分类：非浸润癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。 了解即可。转移：局部可以扩散。 淋巴转移最为主要：1.胸大肌外侧缘腋窝、锁骨下、锁骨上602.胸骨旁直接入锁骨上 20-30也可以逆行入对侧乳房或者腹股沟淋巴结。从锁骨上转入左胸导管或者右淋巴管入血液循环，主要是肺、骨、肝。炎性乳癌：极其恶劣。乳头湿疹样乳腺癌：相对慢性。诊断常见鉴别：纤维腺瘤；囊性增生病；乳房肿瘤；浆细胞性乳腺癌（浆细胞浸润为主）（出题机会不大）分级:原位癌是0级，伴有远处转移是四级（锁骨上淋巴结或远处），有肿块的是2级，若肿块大于5厘米同时有淋巴结异常的是三级。手术：乳房根治术、乳房扩大根治术、乳房改良根治术、乳房切除术、保留乳房的切除术。了解其基本区别，常见者为改良根治和保乳手术。保乳适应症：单发肿块小于3厘米。边界清楚，距乳头3厘米以上，腋窝无淋巴及转移，乳房大小适中。化疗：乳癌是化疗可见效的实体肿瘤之一，应用CMF方案。内分泌治疗：必须是er（雌激素受体）阳性的癌肿有效。三苯氧胺。5.12阑尾炎阑尾多数是腹膜内位器官，可以根据3个结肠带交汇部寻找。是一个淋巴器官，在30岁以后逐渐滤泡减少。由阑尾动脉供血，来自于回结肠动脉，无侧枝，故易坏死。淋巴回流至回结肠淋巴结，神经传入到10.11胸节，属内脏性疼痛。阑尾炎最多见由于官腔堵塞和细菌入侵所致，最常见的淋巴滤泡增生所致堵塞。分型：单纯性 化脓性 坏疽穿孔性 阑尾周围脓肿形成。症状：腹痛、全身症状。消化道症状。体征：右下腹疼痛，腹膜刺激征，右下腹包块。鉴别诊断：消化道穿孔，结石，妇科疾病，肠系膜淋巴结炎（小儿），回盲部肿瘤等等。急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿，内外瘘的形成，门静脉炎。术后的并发症：出血，感染，残株炎，肠梗阻，粪瘘，多可自愈。5.13.疝气的概念疝气（colic，hernia），即人体组织或器官一部分离开了原来的部位,通过人体间隙、缺损或薄弱部位进入另一部位。有脐疝、腹股沟直疝、斜疝、切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。疝气多是因为咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起。病因主要是内因和外因：内因是个人体质和腹内压力。外因是本身解剖部位薄弱，自身胶原代谢异常或者手术切口愈合不良等等。结构包括：囊。内容物和疝外被盖。分类：难复。易复。嵌顿。绞窄。最常见的内容物是小肠，其次是大网膜。Richter：肠管壁疝。Littre：美克尔憩室疝。逆行性嵌顿疝：最常见的是腹股沟部位的疝气，直疝和斜疝的区别七个方面：年龄，形状，途径，精索和腹部下动脉部位，压住深环，是否绞窄。直疝三角的定义（Hesselbach）。直疝和斜疝的分界：凹间韧带和腹壁下动脉。 腹股沟管的解剖：可作为解剖的问答题来做。右侧睾丸下垂较晚，闭锁迟所以疝气发生较多。股疝的几种鉴别：斜疝 脂肪瘤 大隐静脉膨大 髂腰部的结核脓肿 肿大淋巴结。股疝主要是MV修补术。切口疝主要是腹部的纵行切口的原因：横行肌肉，纵行切断神经。5.14胃十二指肠溃疡的治疗溃疡病因：高酸。螺旋杆菌。胃黏膜屏障（三部分）发生部位：穿孔易发部位：十二。男性球前壁，胃是老年女小弯。 十二指肠手术外科适应症：1.急性严重并发症者2.内科治疗无效者，停药4周复查入无效，连三次。3.手术适应症放宽的可能条件。胃溃疡的外科治疗胃溃疡的临床特点：与十二指相比，疼痛不规律，易复发，可癌变，难鉴别，易引发严重并发症，远期差，手术指征要放宽，。手术适应症：1.严格内科治疗2-3个月无效者。2.已经愈合，半年之内复发者3.溃疡出血 穿孔者4复合性溃疡5.2.5厘米以上的怀疑恶变者。手术治疗一般是单纯缝