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XXX医院普外科住院电子病历住 院 病 历科别:外二区床号:2住院号:0000041262患者ID:0000552905姓名:罗XX性别:男年龄:55岁婚姻:已婚职业:无民族:汉族籍贯:湖南入院日期:2010-01-12 17:37:43第1次入院记录日期:2010-01-12 18:56:03病史陈述者:本人可靠程度:可靠病史主诉:解黑便5天,呕血1天余现病史:患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便,量中等,当时未予重视,10日晚出现呕血,呈非喷射状,遂到东莞市石排医院住院,行胃镜检查提示:多发性胃溃疡(活动期)并出血,并行镜下止血,予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗,患者于今日下午再次出现呕血1次,量约1000ml,并出现解暗红色血便,带血块,量多,遂转入我科做进一步治疗。既往史:平素健康状况一般,有高血压、冠心病病史(具体欠祥)。无肝炎,结核,伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。有输血史,无外伤、中毒及手术史。个人史:出生在湖南,无地方病地区居住情况,无冶游史,无喝酒嗜好,偶尔吸烟。 婚育史:适龄婚育,子女体健,配偶体健。月经史:患者为男性。家族史:否认类似家族遗传病史。以上病史经审核确认属实。 签字: 与患者的关系:体格检查生命征:体温36.2 脉搏105次/分 呼吸20次/分血压100/65mmHg一般状况:发育正常,营养中等,重度贫血面容,自主体位,神志清楚,语态清晰,检查合作。皮肤粘膜:色泽苍白,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜苍白,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部:视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈清音肺下界肩胛下角线:右 10 肋间,左 10 肋间移动度:右 6 cm,左 6 cm听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊:心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。未及震颤,未及胸膜摩擦感。叩诊:相对浊音界正常,如右表:听诊:心率105次/min,心律齐心音 S1 正常S2正常A2P2S3无S4 无无额外心音,无奔马律,无开瓣音,二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音,无心包摩擦音。右肋间左2234368左锁骨中线距前正中线8.5 cm。血管:未及异常,未及脉搏短绌, 未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未及大血管枪击音。腹部:视诊:外形腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见胃型,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕,脐正常,无疝。触诊:未及腹肌紧张,未及压痛、未及反跳痛,未及液波震颤,未及振水声。未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy征()。脾脏:脾脏未触及。肾脏:肾脏未触及,输尿管压痛点(),肋脊点(),肋腰点()。膀胱:叩诊:肝浊音界存在,位于右锁骨中线第V肋间,肝区未及叩击痛,Traube区未及异常,移动性浊音(),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常,未闻及血管杂音。生殖器:未查。直肠肛门:未查。脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。神经系统:痛温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。Hoffmann征(),Babinski征(),Kerning征()。其他:无。专 科 检 查 体温 36.2,脉搏 105次/分,呼吸 20次/分,血压 100/65mmHg。神志清楚,精神差,重度贫血貌,全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,未触及浅表淋巴结肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律尚齐,二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音,腹平软,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块,肝区叩击痛(-),移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。双下肢不肿。辅助检查东莞市石排医院:血常规:HGB 50g/L;肝肾功能:TP 48.2 g/L,ALB 31.7 g/L,CR 225umol/L,UA 605 umol/L;GHb 8.1%;大便潜血:.胃镜示:多发性胃溃疡(活动期)并出血。最后诊断:诊断:1、急性上消化道出血:多发性胃溃疡并出血;2、失血性贫血(重度);3、高血压病医师签名:医师签名:XXX日期:主治医师签名:住院电子病历病 程 记 录姓名:罗XX科室:外二区床号:2住院号:00000412622010-01-12 18:20:13首次病程记录患者以“解黑便5天,呕血1天余”为主诉入院。 (一) 病例特点:1、患者为56岁中年男性,起病急,病程短;2、患者5天前无明显诱因下出现解黑色稀烂便,量中等,当时未予重视,10日晚出现呕血,呈非喷射状,遂到东莞市石排医院住院,行胃镜检查提示:多发性胃溃疡(活动期)并出血,并行镜下止血,予输血、补液、抑酸、止血等对症治疗,患者于今日下午再次出现呕血1次,量约1000ml,并出现解暗红色血便,带血块,量多,遂转入我科做进一步治疗。3、既往有高血压、冠心病病史(具体欠祥)。4、查体:体温 36.2,脉搏 105次/分,呼吸 20次/分,血压 100/65mmHg。神志清楚,精神差,重度贫血貌,全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,未触及浅表淋巴结肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律尚齐,二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音,腹平软,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块,肝区叩击痛(-),移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。双下肢不肿。颈软,病理征未引出。5、辅查:东莞市石排医院:血常规:HGB 50g/L;肝肾功能:TP 48.2 g/L,ALB 31.7 g/L,CR 225umol/L,UA 605 umol/L;GHb 8.1%;大便潜血:.胃镜示:多发性胃溃疡(活动期)并出血。(二)诊断依据及鉴别诊断:一、诊断:1、急性上消化道出血:多发性胃溃疡并出血;2、失血性贫血(重度);3、高血压病诊断依据:患者为56岁中年男性,以“解黑便5天,呕血1天余”为主诉入院,起病急,病程短;既往有高血压、冠心病病史(具体欠祥)。查体:精神差,重度贫血貌,肠鸣音活跃。辅查:东莞市石排医院:血常规:HGB 50g/L;肝肾功能:TP 48.2 g/L,ALB 31.7 g/L,CR 225umol/L,UA 605 umol/L;GHb 8.1%;大便潜血:.胃镜示:多发性胃溃疡(活动期)并出血。 二、鉴别诊断:本病诊断已行内镜下明确,应注意与下消化道出血相鉴别:下消化道出血主要以排血便为主,多因肠道肿瘤、溃疡、痔疮等引起,患者无上述病史,必要时行肠镜检查进一步排除。(三)诊疗计划:1.病危通知,暂禁食,基本监测,吸氧,与家属交代病情。 2.进一步完善相关检查。 3.予输血、抑酸护胃、降低门静脉压、预防感染治疗。 4.请外科急会诊协助诊疗。医师签名:XXX手签:病 程 记 录姓名:罗XX科室:消化内科床号:2住院号:00000412622010-01-12 18:39:23转出记录罗洪道,男,55岁。 入院日期:2010-01-12 17:37:43转出日期:2010-01-12 18:39:23入院诊断:1.上消化道出血:胃多发溃疡 2.失血性贫血目前诊断:1.上消化道出血:胃多发溃疡 2.失血性贫血3.高血压病入院情况:患者以“解黑便5天,呕血1天余”为主诉入院;既往有高血压、冠心病病史;入院查体:体温 36.2,脉搏 105次/分,呼吸 20次/分,血压 100/65mmHg。神志清楚,精神差,重度贫血貌,全身皮肤、巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,未触及浅表淋巴结肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律尚齐,二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音,腹平软,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块,肝区叩击痛(-),移动性浊音阴性,肠鸣音活跃。双下肢不肿。颈软,病理征未引出。辅查:东莞市石排医院:血常规:HGB 50g/L;肝肾功能:TP 48.2 g/L,ALB 31.7 g/L,CR 225umol/L,UA 605 umol/L;GHb 8.1%;大便潜血:.胃镜示:多发性胃溃疡(活动期)并出血。治疗经过:入院后患者呕暗红色血块1次,量约50g。予完善相关辅助检查,并予病危通知、吸氧、监测生命体征,继续留置胃管,予去甲肾上腺素加冰生理盐水分次胃管冲洗,予“洛赛克 40mg”静推抑酸、“立止血”静推及肌注、“奥曲肽”、“垂体后叶素”持续静脉推入及补液、补血等对症治疗,并请示侯玉香副主任医师,侯玉香副主任医师查看病人后指示请普外科急会诊,张浩主任医师会诊后,建议转普外科进一步治疗,向患者家属交待病情后同意转普外科进一步治疗,予办理转科。 目前情况:患者未诉特殊不适,无腹痛、腹胀,无呕血,无恶心、呕吐,无头晕、心悸、胸闷。查体:脉搏 86次/分,血压 106/64mmHg,血氧饱和度 98,神清,重度贫血貌,全身皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心律齐,心尖区可闻及3/6级收缩期杂音,腹平软,腹壁静脉无曲张,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾未及,肝肾区无叩痛,肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。转科医嘱:1.转普外科进一步治疗;2.我科随访。医师签名:XXX手签:病 程 记 录姓名:罗XX科室:外二区床号:1住院号:00000412622010-01-13 08:53:56XXX主任医师查房记录 患者精神可,未诉特殊不适,无腹痛、腹胀,无呕血,无恶心、呕吐,无头晕、心悸、胸闷。昨晚共解三次黑便,量共约120ml.胃管引流出淡血性液体150ml.昨晚输红细胞6U,血浆400ml.查体:脉搏 74次/分,血压 120/74mmHg,血氧饱和度 98,神清,贫血貌,全身皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心律齐,腹平软,腹壁静脉无曲张,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾未及,肝肾区无叩痛,肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查:血常规:HGB 95g/L;肝肾功能:ALB:21.3 g/L,BUN:19.56mmol/l,CR:227umol/L,Ca:1.91mmol/l.张浩主任医师查房意见:目前患者出血已止住,今日继续输血纠正贫血,余治疗不变,注意观察胃管引流情况及生命体征。医师签名:XXX/XXX手签:病 程 记 录姓名:罗XX科室:外二区床号:1住院号:00000412622010-01-14 08:54:44患者精神可,未诉特殊不适,无腹痛、腹胀,无呕血,无恶心、呕吐,无黑便。胃管引流出淡黄色液体150ml.昨日输红细胞4U,血浆400ml.血压有增高,最高160/100mmHg,加用硝普钠控制血压。查体:脉搏 67次/分,血压 140/95mmHg,全身皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心律齐,腹平软,腹壁静脉无曲张,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾未及,肝肾区无叩痛,肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查:血常规:HGB 116g/L;肾功能:BUN:12.36mmol/l,CR:193umol/L,Ca:1.74mmol/l.继续之前治疗,嘱患者适当咳痰,避免继发肺部感染。医师签名:XXX手签:病 程 记 录姓名:罗洪道科室:普外科床号:1住院号:00000412622010-01-15 08:55:03XXX主治医师查房记录 患者一般情况好,未诉特殊不适,无腹痛、腹胀,无呕血,无黑便。有咳嗽,咳少量白色粘痰,胃管引流出淡黄色液体170ml.血压以硝普钠控制满意。查体:全身皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,双肺呼吸音清,无干湿啰音,心律齐,腹平软,腹壁静脉无曲张,无压痛、反跳痛,未及包块,肝脾未及,肝肾区无叩痛,肠鸣音活跃。双下肢无浮肿。今早复查:血常规:HGB 113g/L;肾功能:BUN:9.71mmol/l,CR:170umol/L,Na:130mmol/l,Ca:1.91mmol/l.樊竞生主治医师查房意见:目前无消化道出血,继续之前治疗,病情巩固后行胃镜检查及活检。医师签名:XXX/XXX手签:住院电子病历会 诊 单急普科别消化内科病区00002床号2住院号0000041262001ID号0000552905姓名罗XX性别男年龄55岁婚姻已婚职业无病历摘要:患者因“便血5天,呕血2天”由石排医院转入。外院胃镜示胃窦小弯见一大约1
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