普外科电子病历模板.doc

XXX医院普外科住院电子病历住 院 病 历科别：外二区床号：9住院号：0000031338患者ID：0000303024姓名：卢性别：男年龄：64岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族籍贯：东莞入院日期：2010-01-05 09:41:47第4次入院记录日期：2010-01-05 18:09:25病史陈述者：本人可靠程度:可靠病史主诉:乙状结肠癌术后五月余现病史:患者五月前因“乙状结肠腺癌并肝内多发转移”于我科住院手术治疗，2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术肝左叶转移癌切除术大网膜静脉化疗泵置入术”，术后诊断：1、乙状结肠腺癌2、肝内多发转移癌3、2型糖尿病并糖尿病肾病。术后恢复顺利，术后间断行全身化疗两次，现为处理右肝叶肝转移癌要求入院。门诊以“乙状结肠癌术后”收入我科。患者近来精神好，食欲正常，大小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素健康状况一般，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒史。2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术肝左叶转移癌切除术大网膜静脉化疗泵置入术”.“2型糖尿病并糖尿病肾病”病史4月。个人史:见第一次病历。 婚育史:见第一次病历。月经史:患者为男性。家族史:见第一次病历。以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 脉搏74次/分 呼吸20次/分血压140/90mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间移动度：右 6 cm，左 6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率74次/min，心律齐心音 S1 正常S2正常A2P2S3无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。右肋间左2334.5468左锁骨中线距前正中线8.5cm。血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy征()。脾脏：脾脏未触及。肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（）,肋脊点（）,肋腰点(）。膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器：未查直肠肛门：未查脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统：痛温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（），Babinski征（），Kerning征（）。其他：无。专 科 检 查 皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，压痛及反跳痛阴性，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。 辅助检查20090806全腹CT：肝左外叶上段及右叶后叶下段分别见一低密度影，边缘不光滑；左叶病灶内似见略高密度影结节，增强扫描病灶轻度不均匀强化。2009-08-16术后病理报告：“乙状结肠”腺癌II级，溃疡型，6.0*3.5*3.0CM，浸润至浆膜层。结肠两端切缘及送检的“吻合口近端、远端”均阴性。肠系膜淋巴结（），0/3.肝转移性腺癌结节。最后诊断:诊断：乙状结肠癌术后、肝右叶转移癌乙状结肠癌术后、肝右叶转移癌医师签名：医师签名:日期：2010-01-05主治医师签名: 住院电子病历病 程 记 录姓名:卢科室:外二区床号:9住院号:00000313382010-01-05 10:08:59首次病程记录患者以“乙状结肠癌术后五月余”为主诉入院。 (一) 病例特点：1、现病史：患者五月前因“乙状结肠腺癌并肝内多发转移”于我科住院手术治疗，2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术肝左叶转移癌切除术大网膜静脉化疗泵置入术”，术后诊断：1、乙状结肠腺癌2、肝内多发转移癌3、2型糖尿病并糖尿病肾病。术后恢复顺利，术后间断行全身化疗两次，现为处理右肝叶肝转移癌要求入院。门诊以“乙状结肠癌术后”收入我科。患者近来精神好，食欲正常，大小便正常。体重无明显减轻。2、既往史：平素健康状况一般，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒史。2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术肝左叶转移癌切除术大网膜静脉化疗泵置入术”.“2型糖尿病并糖尿病肾病”病史4月。 3、查体：体温：36.4、脉搏:74次/分呼吸: 20次/分血压:140/90mmHg。皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，压痛及反跳痛阴性，未触及包块，肝脾肋下未及，Murphy征（-），肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。 4、辅助检查：20090806全腹CT：肝左外叶上段及右叶后叶下段分别见一低密度影，边缘不光滑；左叶病灶内似见略高密度影结节，增强扫描病灶轻度不均匀强化。2009-08-16术后病理报告：“乙状结肠”腺癌II级，溃疡型，6.0*3.5*3.0CM，浸润至浆膜层。结肠两端切缘及送检的“吻合口近端、远端”均阴性。肠系膜淋巴结（），0/3.肝转移性腺癌结节。(二)诊断依据及鉴别诊断:一、诊断：乙状结肠癌术后、肝右叶转移癌诊断依据：患者以“乙状结肠癌术后五月余”为主诉入院。2009-08-10在全麻下行“腹腔镜辅助乙状结肠癌根治术肝左叶转移癌切除术大网膜静脉化疗泵置入术”.辅助检查：20090806全腹CT：肝左外叶上段及右叶后叶下段分别见一低密度影，边缘不光滑；左叶病灶内似见略高密度影结节，增强扫描病灶轻度不均匀强化。2009-08-16术后病理报