加强基础与临床研究进一步提高肛肠外科诊治水平.doc

加强基础与临床研究进一步提高肛肠外科诊治水平杨新庆李敏哲20世纪是肛肠外科迅速发展的时期，对早期提出的一些经典学说或具有争议的问题，近年来都有了新的认识，即使对一些很常见的疾患的认识，也已经发生了根本的变化。长期流行的痔静脉曲张学说，已被否定。常见的慢性便秘症状，用肛肠动力学解释，已得到学术界的公认。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）已被证明可明显降低直肠癌局部复发率。尤其是在当前注重提高直肠癌术后患者生活质量的情况下，TME手术在国内正迅速推广。肛肠外科作为独立学科的发展，在诊断、治疗、基础研究等方面，都已取得可喜的成绩。一、肛肠疾病肛肠动力学在临床上的应用，提高了对肛肠功能性疾病的诊治水平。近20年来，随着肛肠动力学检测手段如结肠传输功能试验、排粪造影、肛肠压力测定、盆底肌电图描记以及水囊逼出试验等应用于临床，对结、直肠、盆底动力障碍性疾病有了较深入的了解。我国的便秘诊治暂行标准1。对便秘这一临床常见症状给予了更明确的概念。根据便秘的病理生理学机制和肛肠动力学检测将其分为三种类型2：结肠传输功能障碍型、功能性出口处梗阻型和混合型。常见的导致结肠传输功能障碍的疾病有：结肠无力(colonic inertia)或称慢结肠(slow colon)：是由于结肠收缩极少而出现的严重的慢型便秘症状。钡灌肠检查显示结肠宽大且增长，结肠袋很少。结肠测压显示缺乏明显的收缩，进食或胆碱能药物乙基二甲胺的刺激都不能增加患者的结肠动力。这类患者同时有皮肤和心脏胆碱能神经功能检查结果异常。导致结肠无力的原因尚不清楚，但已有研究发现这种自主神经疾病的基础病变是结肠肌间神经丛的神经元数量减少和肠神经递质的改变，但未能发现其有关的发病机理。到目前为止仍无法确定这些病理改变是原发的还是长期便秘的后果。慢性特发性假性肠梗 阻(CIIP)：表现为结肠收缩的频数明显减少，与结肠无力相似。Ogilvie综合征：是一种少见的重度结肠肌无张力伴急性发作的疾病，其病因亦不清楚。便秘型IBS：表现为过多过强的结肠袋状收缩，从而导致乙状结肠狭窄，而产生慢性便秘的症状。结肠的运动主要是袋状运动，不具有推进性。结肠的最狭窄段是乙状结肠，过强的收缩导致粪便滞留而非排出加快。便秘型IBS可借助放射学、内镜和测压等检查发现结肠，特别是乙状结肠痉挛、动力增强的证据。结肠动力紊乱的真正原因已被逐渐揭示，结肠收缩过多或过少都可以引起慢性便秘。虽然近年来对正常的大肠运动有了更多了解，但有很多问题仍不十分清楚，如袋状运动和集团收缩运动是如何产生的？结肠内粪便如何影响结肠收缩？副交感神经系统的确切作用是什么？只有搞清这些问题，才能对结肠动力障碍型慢性便秘进行有的放矢的治疗。许多慢性便秘的患者都有直肠排便异常，采用排粪造影，肛肠压力测定，盆底肌电图描记，水囊逼出试验等手段动态监视排便时结、直肠及盆底肌运动，可以发现以往多不被人们注意的直肠前膨出、内括约肌失弛缓、盆底肌痉挛、耻骨直肠肌肥厚、直肠内套叠、肠疝等功能性和暂时性解剖梗阻而引起的“功能性出口处梗阻”。近年来有人将排粪造影和盆底腹膜造影相结合能明确显示肠疝、各种盆底腹膜疝和盆底异常等，为正确选择治疗方案提供可靠的影像学依据。目前仍有相当一部分患者经严格非手术治疗收效不大。很多学者对这部分患者采取积极的外科治疗，取得了良好的疗效。其中对难治性结肠无力导致的结肠传输功能障碍型慢性便秘采用全结肠切除回、直肠吻合或结肠次全切除术等，恢复肠道的节律性运动并减轻腹胀，达到解除慢性便秘症状的目的。Lubowski等3报道该方法的有效率达70%90%，喻德洪和杨苓山4报道，近期随访有效率达100%。功能性出口处梗阻的患者，经肛肠动力学检查的结果，存在暂时性的解剖学梗阻，手术治疗也可取得相当好的疗效，使既往被视为内科疾病的慢性便秘变为可进行外科手术治疗的疾病。但必须指出的是，部分患者同时存在结肠传输功能障碍和功能性出口处梗阻，后者又常同时存在多种异常，所以手术治疗时应解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的或继发的病变2。对于便秘型IBS患者则不宜采用外科手术治疗。二、直肠肿瘤直肠癌的治疗应在根治的前提下，减少手术创伤，努力提高患者术后生活质量。随着肛门指诊、直肠乙状结肠镜的广泛重视和纤维结肠镜的普遍应用，很多直肠、结肠癌患者得到及时确诊，为经括约肌切除早期中低位直肠癌、经腹腔镜切除结肠癌创造了条件。直肠腔内B超、盆腔CT、MRI等检查，可在术前了解直肠癌浸润深度和淋巴结转移的情况，做为术前分期的依据，有助于合理术式的选择。1重视直肠癌手术的根治性：到目前为止，外科手术仍是治疗直肠癌最有效的方法。但仍然存在直肠癌根治性切除术后疗效不够满意，术后局部复发率较高等严重问题，因此减少直肠癌术后局部复发是近年来很多学者研究的重点。80年代中期Heald等5提出TME这一新概念。传统的解剖学认为直肠没有系 膜，Heald所讲的直肠系膜是由盆筋膜脏层包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。最近，有资料显示直肠系膜切除不全是导致局部复发率高的重要原因。1992年Heald报道采用TME手术行直肠癌根治术，局部复发率降至2.6%。随后大量的病例治疗结果也证实，完整切除直肠系膜可明显降低局部复发率，因此，TME已被公认为是直肠癌根治性切除手术操作必须遵循的原则。目前TME手术在我国正在迅速推广6，在手术操作上除强调无瘤手术原则外，还特别强调应按TME原则在骶前间隙进行锐性分离，保持盆筋膜脏层完整，防止直肠系膜内癌细胞残留、播散。2提高直肠癌患者术后的生活质量：保肛手术、保留自主神经(ANP)和原位肛管、直肠重建是提高直肠癌患者术后生活质量的重要内容。保存肛提肌、肛管、内外括约肌及其支配神经，保存肛提肌部分的直肠和肛管上皮及齿线，才可能保存排便控制机能和反射机能。粪便进入直肠后，由于粘膜的伸展刺激了位于粘膜下的Meisner神经丛，使受刺激以上部位的肛管运动加强和以下部位的肛门括约肌松弛，完成直肠的内反射。同时Meisner神经丛的冲动也会沿着传入神经纤维到达脊髓排便中枢和大脑皮质的感觉中枢，完成肛门括约肌的进一步松弛和膈肌下降，腹压升高等一系列排便反射动作。所以保肛术式的选择除遵循根治性的原则外，还应考虑所保留的肛管及其周围括约肌群结构完整，括约和感觉功能健全。依功能效果而言，低位前切除术最佳。近年来，双吻合器广泛的使用，使原来适用于中上段直肠癌的保留肛管括约肌切除术式可以应用到距肛缘57?cm的直肠下段癌。目前的观点是高、中分化腺癌，下切缘距肿瘤下缘3?cm即可认为安全，在此标准下行直肠癌保肛手术的远期生存、局部复发率及并发症与传统的Miles手术无显著差异，但患者术后的生活质量有很大提高。自70年代中期开始日本学者为提高直肠癌术后生存率，致力于开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术，但患者术后并发严重的排尿困难和性功能障碍。1989年Hojo等7报道常规根治术和扩大根治术后早期排尿功能障碍的发生率分别为32.2%和72.7%，随访1年后仍达12.2%和42.4%，同时他报道扩大根治术后阳痿的发生率可高达76%，严重影响了患者的生活质量。80年代起日本学者提出了保留自主神经(ANP)的侧方淋巴结清扫术，保留一侧自主神经后，排尿和性功能均有明显改善。Moriya等8报道保留腹下神经和盆神经的患者术后1个月排尿功能障碍发生率为9%，勃起功能障碍率为0，射精功能障碍为30%。土屋等统计的298例保留盆腔自主神经手术中，完全保留神经的排尿障碍率为0，部分保留神经的为3.5%。近年来国内很多单位也开展了ANP手术，取得了良好效果。最近Enker等报道进一步将ANP与TME结合进行腹会阴切除术(ARP)，不仅降低了局部复发率并且可提高患者术后生活质量。目前国内外很多单位都开展了腹腔镜左、右半结肠和乙状结肠切除术，直肠前切除术和Miles手术。对于肿瘤直径2?cm，浸润未达肌层的早期结、直肠癌其疗效是肯定的，而且显示出微创手术的优越性。对于进展期结、直肠癌腹腔镜手术目前尚有争论。直肠癌Miles原位肛管、直肠重建术是为了提高术后生活质量，保存肛门节制功能而设计的。我国张庆荣在60年代初就曾利用股薄肌重建肛门外括约肌，1981年席忠义采用Miles术后会阴部位结肠套叠式人工肛门成形术，1983年王平治对Miles术后利用部分臀大肌肌束重建肛门外括约肌的患者通过排粪造影时静坐、提肛、强忍、力排等各排粪状态的显示，客观评价了该术式术后肛门的节制功能9。但是由于肛门直肠的解剖生理功能很复杂，除了节制粪便外，尚有感觉、便意的产生、细微的辨别觉以及各种生理反射等众多功能，所以评价肛管直肠重建应包括主、客观两个方面。客观评价通过对重建的直肠、肛管等结构及功能的检测作出，如目前已应用于临床的排粪造影、肛肠压力测定、盆底肌电图描记等，这些检查可进行量化分析，结果较准确。对于主观评价的片面性应注意避免，评价内容包括便意、控制能力、感觉功能、排便次数、排便时间等。近年来肛肠外科的基础与临床研究有了长足的进步，但是在上述领域还有很多未解决的问题，有待广大肛肠外科医生们努力深入研究。作者单位:杨新庆(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科100020)李敏哲(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科 100020)参考文献1，中华医学杂志编辑委员会.便秘诊治暂行标准. 中华医学杂志， 2000，80：491-492.2，杨新庆，黄艹延庭，喻德洪.提高慢性便秘的诊治水平.中华医学杂志， 2000， 80：485-4863，Lubowski DZ, Chen FC, Kennedy ML, et al. Results of co lectomy for severer slowtransit constipation. Dis Colon Rectum, 1996, 39: 23-2 94，喻德洪，杨苓山. 顽固性便秘外科治疗进展. 中华医学杂志,19 91,71:598-5995，Heald RJ, Chir M, Karanjia NS Results of radical sur gery for rectal cancer. WorldJ Surg, 1992, 16:848-8576，郁宝铭. 重视直肠癌根治性切除手术的质量. 外科理论与实践 ,1998, 3:131-1337，Hojo K, Sawada T, Moriya Y An analysis of survival a nd voiding and sexual functionafter wide iliopel lymphadenectomy in patients wi th carcinoma of the recturn, comparedwith conventional lymphadenectomy.Dis C