静脉铁剂应用新进展.ppt

1 静脉铁剂治疗新进展 2 内容 静脉铁剂治疗 1 2 3 4 CKD患者伴IDA的概述 肾性贫血患者缺铁指标的检测 选择何种静脉铁剂 蔗糖铁的用法 CKD患者伴IDA的概述 贫血的发生率 CKD患者伴IDA的概述 CKD患者贫血对各器官的影响 CKD患者补铁的重要性 CKD患者贫血达标率 VEN PM010 01 11 2008 Kazmi AmJKidDis 2001 38 803 812 4 贫血是CKD常见的早期表现并且随CKD的进展发生率增加 HCT 贫血的发生率 2001年WHO数据 全世界超过20亿人贫血 其中50 为缺铁引起的 是所有贫血中最常见的一种贫血 2002年中国居民贫血患病率为20 1 男性为15 8 女性为23 3 大约有40 50 的育龄期妇女患有缺铁性贫血 而在婴幼儿和中小学生中的发病率则更是高达64 4 营养学报2005 27 4 268 72中国居民贫血状况研究 缺铁性贫血的发病率 中国CKD患者缺铁发生率 根据瑞金医院 华山医院等7家医院的统计报告 460例CKD患者 缺铁的发生率为77 6 绝对性缺铁发生率为12 17 功能性缺铁发生率为65 43 中华内科杂志2000年 39 6 380 383 VEN PM010 01 11 2008 CKD患者中发生IDA的估算 1NDD CKD CoreshJ etal JAMA November2007 DD CKD USRDS2009AnnualDataReport Projectedcountsofprevalentdialysispatientsin2009 Figure2 2 2USRDS2008AnnualDataReport Projectedcountsofprevalentdialysispatientsin2009 Figure2 2 3USRDS2007AnnualDataReport Figure11 28 4USRDS2004AnnualDataReport Percentageofparticipantswithanemia WHOcriteria ineachage gender race ethnicitygroups andCKDstage Figurep 28 13 7 Stage3 and51 5 Stage4 5 5Fishbane S etal IronIndiciesinCKDintheNHANES1988 2004 ClinJAmSocNephrol Jan2009 Vol4No 1 29MillionUSAdultsWithCKD1 393 000DialysisPatients2 18MillionAdultsWithStage3 4CKD1 354 000 90 TreatedWithIVIronForIronDeficiencyAnemia3 3MillionAreAnemic 15 4 1 6MillionHaveIronDeficiencyAnemia 50 5 7 VEN PM010 01 11 2008 LudwigH StrasserK SeminOncol2001 28 Suppl8 7 14 人体各个器官均受到贫血的影响 心血管系统心动过速乏力左室肥厚中枢神经系统情绪变化认知功能变化消化道不规律的肠道运动 免疫系统免疫缺陷肾脏功能灌注减低液体潴留肌肉骨骼系统肌肉无力生殖系统月经不调性欲缺乏 8 VEN PM010 01 11 2008 Hb达标 任务艰巨 BJHDQC数据 北京市血液透析质量控制和改进中心肾脏病数据 CKD患者贫血达标率 CKD透析患者的Hb达标率低 上海市透析登记报告2010版 CKD患者贫血达标率 部分肾科医生治疗肾胜贫血的概况调查 目的调查了解国内部分肾科医生治疗肾性贫血的概况 蔡砺左力 CKD患者补铁的重要性 中国血液净化杂志2008 7 10 569 574 12 ModuleundVariations E CKD患者补铁的重要性 静脉铁剂 纠正贫血的重要药物 1要保持Hb在11 12g dL 大多数患者需要静脉注射铁剂 K DOQI补铁指南第1条5 2静脉铁剂优于口服铁剂 首先可节省EPO用量及或许有独立的增加EPO效应 对大多数患者 只有静脉铁剂才能满足达到及保持目标Hb值 K DOQI补铁指南第10条3 3成人CKD患者在三个月内HCT由25 提升到35 所需要铁总量1000mg 其中600mg用于RBC介质 另外400mg补充持续性失铁 K DOQI补铁指南第10条3 13 静脉铁剂 应用愈来愈广泛 1996年来 美国静脉铁剂的应用逐年增长2002年 美国部分地区接受静脉铁剂治疗的患者比例达65 美国血透患者的年平均静脉铁剂剂量超过2300mg 接受静脉铁剂治疗的患者比例 JAmSocNephrol15 S93 S98 2004 静脉铁剂 纠正贫血的重要药物 铁缺乏是CKD贫血常见原因 三个因素使静脉铁剂成为纠正贫血的一线用药EPO治疗揭开血透患者铁动态平衡的真面目 铁缺乏 而不是铁过剩口服铁不能满足补铁需求将静脉铁剂推至补铁治疗前线循证医学证据规律 持续 预防性补铁较间断性治疗铁缺乏 更有效达到Hb目标值 降低ESA剂量贫血治疗指南的实施和认可美国肾脏病基金会 K DOQI 指南 1997 2000 2006 2007 欧洲最佳实践指南 EBPG 1999 2004 KDIGO2008指南 JAmSocNephrol15 S93 S98 2004 16 内容 静脉铁剂治疗 1 2 3 4 肾性贫血患者补铁的重要性 缺铁指标的检测 选择何种静脉铁剂 蔗糖铁的用法 17 贫血及铁状态评估 铁缺乏的种类 缺铁指标的检测 补铁目标值 在应用促红细胞生成素刺激剂对CKD患者治疗前 应对下列指标进行评价 18 ModuleundVariations E CRP炎症评价 贫血及铁状态评估 反映红细胞生成所需铁充足性的指标 TSAT MCV MCH CHr PHRCPHRC 低色素红细胞百分比 5 10 标本在长时间储存和运送中 出现假性升高 MCV MCH 平均红细胞体积 平均血红蛋白量在长期铁缺乏时 才低于正常 TSAT CHr 可以及时可靠的评估铁状态建议 同时检测Hb 铁蛋白 TSAT或TSAT CHr 贫血及铁状态评估 血清铁蛋白 SerumFerritinSF 代表体内贮存铁状况 如储存于肝 脾 骨髓 网织内皮细胞中的铁 是判断缺铁的重要指标 急性期反应蛋白 急性炎症时升高 正常值 20 180ng mL 血清铁蛋白 TSAT TransferrinSaturation 反映体内转运铁的数量 骨髓可利用铁的数量循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质TSAT 血清铁 总铁结合力正常值 20 50 转铁蛋白饱和度 TSAT TSAT SF 贫血及铁状态评估 1 K DOQI AmJKidneyDis 2001 37 Suppl1 S182 2382 Fishbane AmJKidneyDis 1997 29 319 333 血透病人铁缺乏的种类 开始ESA治疗起 每月一次 稳定使用ESA治疗或未使用ESA治疗HD CKD患者 至少应每3个月检测一次 铁状态检测的频率 K DOQI 2006 肾性贫血治疗指南 对于HD CKD患者 最佳铁剂给药途径为静脉 对于ND CKD PD CKD患者 静脉或者口服铁剂均可 铁状态检测的频率 欧洲促红细胞生成素研讨会 VEN PM010 01 11 2008 HD CKD患者 SF 200ng dl TSAT 20 CHr 网织红细胞血红蛋白量 29pg cell ND CKD和PD CKD患者 SF 100ng dl 和TSAT 20 不同肾病患者补铁目标值 K DOQI 2006 肾性贫血治疗指南 铁蛋白水平的上限 如果SF高于500ng ml 无充分证据推荐需常规使用静脉铁剂 当SF高于500ng ml 应评价ESA反应性 Hb和TSAT水平 患者的临床状态 从而决定是否使用静脉铁剂治疗 K DOQI 2006 肾性贫血治疗指南 铁蛋白水平的上限 如果低色素性红细胞减少至2 5 以下或TSAT 50 及 或血清铁蛋白 800ng l 则CRF患者应用铁剂后不太可能出现Hb水平的进一步升高及 或用于维持某一Hb水平的促红细胞生成素所需用量的进一步减少 27 内容 静脉铁剂治疗 1 2 3 4 肾性贫血患者补铁的重要性 肾性贫血缺铁指标的检测 选择何种静脉铁剂 蔗糖铁的用法 VEN PM010 01 11 2008 经证实 氢氧化三铁蔗糖复合物有效1安全2是治疗血液透析患者铁缺乏的补充疗法 NDT 2000 Vol 15 1743 1745 1Lancet344 1305 1306 1994 AJKD34 4 Suppl2 S40 S46 1990 2AdvPeritDial12 161 166 1996 AJKD34 4 Suppl2 S40 S46 1990 NDT11 1797 802 1996 选择哪一种铁剂 MacdougallReviewNDTNov2000 VEN PM010 01 11 2008 临床应用的静脉铁剂 右旋糖酐铁非右旋糖酐铁葡萄糖酸铁蔗糖铁 VEN PM010 01 11 2008 静脉铁剂的化学结构 全部静脉铁剂均为环形的铁 碳水化合物纳米颗粒组成的胶体 氢氧化铁核心 碳水化合物外壳稳定氢氧化铁核心延缓生物活性铁的释放保持纳米颗粒的悬浮性 JAmSocNephrol15 S93 S98 2004 静脉铁剂的化学结构异同 相同之处铁核心的化学结构相同不同之处核心的大小纳米颗粒的大小碳水化合物的化学结构结构不同导致药理 生物学特性差异注射后清除率铁释放率铁生物利用率 JAmSocNephrol15 S93 S98 2004 VEN PM010 01 11 2008 静脉铁剂的化学结构对比 长轴X短轴 非常稳定 不稳定 右旋糖酐铁 蔗糖铁 葡萄糖酸铁 JAmSocNephrol15 S93 S98 2004 2 3 2 1 分子量vs 血浆清除速度 4 4 分子量 道尔顿 血浆半衰期 小时 药物1 2 3 右旋糖酐铁4 蔗糖铁 分子量越小 血浆半衰期越短 血浆清除速度越快 JAmSocNephrol15 S93 S98 2004 VEN PM010 01 11 2008 分子量vs 血浆清除速度 蔗糖铁血浆清除速度快于右旋糖酐铁 无蓄积危险 VEN PM010 01 11 2008 分子量vs 铁生物利用率 分子量越小 释放至转铁蛋白的铁比例越高 铁生物利用率越高蔗糖铁的铁核心 右旋糖酐铁 分子量 右旋糖酐铁 铁生物利用率更高 释放至转铁蛋白的铁 JAmSocNephrol15 S107 S111 2004 VEN PM010 01 11 2008 铁 碳水化合物沉积部位vs 组织毒性 右旋糖酐铁 蔗糖铁 葡萄糖酸铁 肝实质组织 网状内皮系统 Geisseretal 1992 DrugResearch 42 1439 1452 用药10分钟 4小时 4天与14天后肝脏组织切片中铁沉积物的分布 安全的补铁制剂 应主要沉积于网状内皮系统 RES 蔗糖铁大部分沉积于RES 不导致组织损伤葡萄糖酸铁大部分沉积于肝脏实质 引起肝脏损伤 葡萄糖酸铁 蔗糖铁 通常发生中等及大面积的坏死 没有发生坏死 肝脏的组织毒性 注射后4小时显微镜下观察到的小鼠肝脏 Geisseretal 1992 DrugResearch 42 1439 1452 铁 碳水化合物沉积部位vs 组织毒性铁 碳水化合物沉积部位vs 组织毒性 静脉铁剂药理特性比较总结 蔗糖铁是理想的选择 与强结合型铁复合物 右旋糖酐铁 比较 蔗糖铁的优势 铁释放速度更快铁生物利用度更高血浆清除速度更快 无蓄积危险不包含缓慢降解的生物多聚体不产生致过敏反应的特异性抗体 与弱结合型铁复合物 葡萄糖酸铁 比较 蔗糖铁的优势 沉积于网状内皮系统 而非肝实质 不引起肝损伤极易被红细胞生成所利用 Dataonfile VE 蔗糖铁 满足理想静脉铁剂的要求 Arzneimittelforschung1999 42 1439 52 右旋糖酐铁 蔗糖铁 葡萄糖酸铁 分子量 100KDa稳定性高 毒性低毒性低毒性高 无肝实质沉积有肝实质沉积 无游离铁释放有游离铁释放DIAR无DIAR或类过敏反应 FDA妊娠分级 CBBDIAR 右旋糖酐过敏反应 小结 不同的静脉铁制剂 DrugResearch42 1439 1452 1992 AJKD37 300 7 2001 分子量43KDa稳定性中 分子量 50KDa稳定性低 VEN PM010 01 11 2008 蔗糖铁总过敏 样 反应发生率低 死亡率为0 100万100mg等效剂量报告率 NephrolDialTransplant 2005 20 1443 1449 VEN PM010 01 11 2008 蔗糖铁各类过敏 样 反应发生率均低 100万100mg等效剂量报告率 NephrolDialTransplant 2005 20 1443 1449 VEN PM010 01 11 2008 右旋糖酐铁 过敏反应影响其使用 KDOQI指南 美国国家肾脏基金会慢性肾病贫血治疗指南 右旋糖酐铁过敏反应发生率更高 而且更严重既往成功接受右旋糖酐铁试敏或者治疗的患者仍然可以出现不良反应建议 在应用右旋糖酐铁时 需要准备复苏药品以及专业人员对过敏反应进行评估和救治蔗糖铁的安全性更好 AmericanJournalofKdineyDiseases2006 47 S58 70 44 内容 静脉铁剂治疗 1 2 3 4 肾性贫血患者补铁的重要性 肾性贫血缺铁指标的检测 选择何种静脉铁剂 蔗糖铁的用法 蔗糖铁给药总剂量 用药途径 静脉给药 静脉滴注静脉推注直接注射到透析器的静脉端 该药不适合肌肉注射该药不适合按照病人需