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问诊 问诊 问诊的重要性问诊的内容问诊的方法与技巧 问诊 inquiry 是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料 经过综合分析而作出临床判断的一种诊断方法 问诊的重要性 问诊是必须掌握的基本功 掌握了问诊的方法才能采集到完整 准确的病史 对疾病的诊断和处理非常关键 同时也可以避免漏诊 误诊 有时通过问诊就有可能对某些患者提出正确的诊断 问诊过程也是医患沟通 建立良好医患关系的重要时机 问诊的重要性 问诊的内容 问诊的内容 一般项目主诉现病史既往史系统回顾 个人史婚姻史月经史生育史家族史 一般项目 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 名族 婚姻 通讯地址 电话号码 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度 主诉 患者最主要的痛苦或最明显的症状体征 本次就诊的主要原因急持续时间 主诉应用一两句加以概括 简明 尽可能用病人自己描述的症状 症状较多时结合整个病史 综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉 现病史 患病的全过程 也即疾病发生发展演变诊治经过及转归 现病史 起病的情况与发病的时间 主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变 伴随症状诊治经过病程中的一般情况 起病的情况与发病的时间 起病情况 起病的缓急 起病的相关因素 了解之后对疾病的诊断有鉴别意义 患病时间 从起病到患病或就诊的时间 如果有几个症状需追述到首发症状的时间 并按时间先后顺序记录 主要症状的特点 主要症状出现的部位 性质 持续时间 程度 缓急及加重的因素 病因与诱因 不能以患者提供的似是而非或自以为是的因素位准 应进行科学的归纳和总结 病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现的一系列其他症状 这些症状常常是鉴别诊断的依据 或提示出现了并发症 阴性症状 按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现 这些症状可作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料 诊治经过 患者本次就诊前曾就诊于那些医疗单位 接受过什么检查 结果如何 接受过何种治疗 药物名称 剂量 用法 时间 疗效如何 这些资料可为诊治疾病提供参考 病程中的一般情况 包括精神 体力状态 食欲 食量的改变 睡眠以及大小便的情况 这些资料可评估患者病情的轻重及预后 指导采取什么样的辅助治疗措施 既往史 包括既往的健康状况 过去曾经患过的疾病 预防接种史 外伤 手术史 药物食物过敏史 以及居住或生活地区的主要传染病和地方病史 系统回顾 指各系统是否发生目前尚存在或已治愈的疾病 及这些疾病与本次疾病之间是否存在因果关系 呼吸系统循环系统消化系统造血系统 泌尿系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统 个人史 社会经历 出生地 居住地 疫区停留否 受教育程度 经济生活和业余爱好职业及工作条件 工种 劳动条件环境 对工业毒物的接触情况习惯与嗜好 起居与卫生习惯 饮食规律与质量 烟酒嗜好 麻醉药品毒品嗜好冶游史 不洁性交性病史 婚姻史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 夫妻关系 性生活 月经史 初朝年龄 月经周期 经期天数 经血的量颜色 经期症状 末次月经时间 闭经时间 绝经年龄格式 行经期初潮年龄末次月经时间或绝经年龄月经周期 生育史 妊娠与生育次数 人工或自然流产的次数 有无死产 手术产 围产期感染及计划生育状况 家族史 父母亲 兄弟姐妹 子女的健康状况 有无同样疾病 遗传病 已死亡的直系亲属要问明死因及年龄 有些还要问到父母双方的亲属 问诊的方法与技巧基本方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊 基本方法与技巧 创造宽松和谐的环境 缓解患者紧张情绪 建立良好的医患关系 取得其信任 尽可能让患者叙述他认为重要的情况 但不能任其反复陈述 太离题时要委婉打断 询问首发症状开始的确切时间 直至目前的演变过程 入有多个症状应确定其先后顺序 合理使用过渡语言 根据具体情况采用不同类型提问一般性提问直接提问直接选择提问 提问要注意系统性 目的性 避免连续性 责难性 诱导性 暗示性及反复提问 询问完病史的每一部分应归纳小结 避免医学术语 用通俗易懂的词语提问 为了病史的准确 有时需核实 整个问诊过程中应注意自己的仪表礼节举止 不要只埋头记录 不与病人视线接触 了解病人的就诊目的 要求 明白其期望 尽量用通俗易懂的语言 回答病人提问时不能不懂装懂 要尽自己所能提供相关信息 最后要说明接下来该干啥及复诊时间 重点问诊的方法 重点病史的采集 focusedhistorytaking 针对最重要或单个问题来问诊 并收集除现病史外的其它病史部分中与该问题密切相关的资料 1 重点病史采集主要用于急诊 门诊 2 要求掌握全面问诊的内容 方法 具有丰富的病生学和疾病的知识 具有病史资料分类和提出诊断假设的能力 4 明确主要问题形成相关的假设 通过进一步的提问收集更多资料以明确诊断 3 据病人的表现选择必须的内容问诊 包括疾病的发生 发展 相关的时间 6 家族史个人史 主要询问与诊断假设相关的内容 5 过去史 针对受累的器官询问是否患过类似疾病 特殊情况的问诊技巧 默缄与忧伤仔细观察病人的表情 目光和躯体姿势 为可能的诊断提供线索 态度要好 有耐心 通过各种方式给病人信任感 鼓励其叙述病情 避免过多 过快提问或触及患者的敏感方面 焦虑与抑郁给予宽慰 鼓励 必要时做精神方面的检查多话与唠叨提问时限定在主要问题上 偏题太远时马上巧妙打断 分次限定时间问诊 愤怒与敌意不能发怒 采取理解的态度 询问比较敏感的问题时需谨慎多种症状并存当叙述症状多且无重点时 要尽量抓关键 把握实质 同时还需注意有无精神因素 说谎和对医生不信任根据所学医学知识判断患者所叙述的病情是否真实文化程度低下和语言障碍应用通俗易懂的语言 提问速度减慢 危重和晚期患者询问病