骨科手术的种类繁多.ppt

前言 骨科手術的種類繁多 且骨科病患的範圍從新生兒到老年患者都有 許多年紀大的骨科病人通常伴隨許多內科疾病 故骨科麻醉是一大挑戰 骨骼解剖與生理 一骨骼功能1 骨骼系統是由骨骼與軟骨支架所組成2 骨骼功能包括支持 運動 保護 儲存礦物質 製造血球二骨骼分類骨骼依形狀分成長骨 短骨 扁平骨 不規則骨 骨骼解剖與生理 三骨骼組織1 硬骨組織由間質中散布的骨細胞組成2 長骨可分骨幹 關節軟骨 骨外膜 骨內膜 骨髓腔3 緻密骨由骨元組成有保護 支持 抵抗壓力等功能 骨骼解剖與生理 4 海綿骨由骨小樑組成 其中的紅骨髓為造血組織是構成大部分短骨 長骨及不規則骨四骨骼系統的區分1 中軸骨骼沿身體長軸排列2 附肢骨骼由肩帶 上肢骨 骨盆腔 下肢骨所組成 骨骼解剖與生理 五骨骼發育1 硬骨由纖維膜的膜內骨化或由軟骨內骨化兩種方式產生2 骨骨后板上可分成保留帶 增殖帶 成熟帶 鈣化帶等四個生長帶六骨骼恆定與老化1 骨骼生長與發育的恆定 決定於骨骼形成與吸收之間的平衡 骨骼解剖與生理 2 骨骼正常生長依賴鈣 磷 維生素 之充足供應 同時也受到骨骼鈣化及吸收激素的控制3 許多內分泌激素參與調控骨骼系統中鈣磷質的恆定4 老化對骨骼系統主要的影響是鈣質的流失和有機基質製造減慢 髖關節手術 一種類 1 半關節成形術2 全髖關節置換術二適應症 骨性關節炎 類風溼性關節炎 外傷性關節炎 痛風 非化膿性關節炎 股骨頭缺血性壞死 先天性關節脫臼且未矯正失敗 全髖關節置換術 THR 一退化性關節炎 Osteoarthritis 1 退化性關節炎會影響一個或多個關節是以一種對稱形態表現2 退化性關節炎的原因可能為年紀上的退化及重複的關節受傷有關 全髖關節置換術 THR 二類風濕性關節炎1 特徵是以免疫為媒介的關節破壞 在用來承受關節摩擦的滑液膜上有慢性漸進性發炎2 類風濕性關節炎是屬於全身關節的侵犯 膝關節手術 一膝關節鏡 KneeSurgery 1 沒有出血的手術視野有利於關節鏡手術2 膝關節手術可使用充氣式的止血帶二全膝關節置術1 注意事項與全髖關節置換術大致相同2 比全髖關節置換術所需的時間短3 病人為仰臥姿勢 手術中出血可由止血帶控制 脊椎手術 1 需要接受手術大多是因退化性疾病引起的交感神經根或神經病變的病人2 脊索壓迫脊椎本身的問題 脊髓休克 SpinalShock 1 易在受傷後持續數日至數週2 損傷部位以下的神經功能喪失而不能對抗迷走神經活動 會發生血管擴張 低血壓損傷如涉及心臟促進神經 T1 4 會出現心臟方面的症狀 麻醉注意事項 髖關節骨折 1 全身麻醉與區域麻醉皆可做為麻醉選擇2 區域麻醉後的早期術後死亡降低3 術後可建議病人使用術後止痛 PCA 4 病患通常是較脆弱且年紀大者5 病患通常呈現脫水情形6 髖關節骨折的另一種特徵是術前缺氧 這很有可能是因為脂肪栓塞引起 全髖關節置換術 THR 1 需要全髖關節置換 大多是退化性關節炎或類風濕性關節炎患者2 退化性關節炎的病人因脊椎常被侵犯 在插管時應儘量輕柔避免神經根壓傷3 聲音沙啞或吸氣的喘鳴可能因環狀及杓狀軟骨間的關節炎造成會咽口過小 這種情況常會導致拔管後氣道阻塞 全髖關節置換術 THR 4 術中如果出血可採用控制中的低壓麻醉5 肺靜脈栓塞是髖關節置換術後死亡及殘障的重要因素6 可選擇半身麻醉減少深層靜脈形成栓塞及肺栓塞的機率 脊椎手術 1 術前評估應注重在換氣不良及氣道2 頸椎不穩定的病人保護氣道最重要3 隨時注意俯臥對病人造成的傷害4 病人會因姿勢的改變而造成低血壓5 脊柱側彎矯正術可能伴有大量出血6 術中可使用SSEP或wake uptest來監測 脊椎手術 一椎間盤突出1 常發生於第5 6頸椎或第4 5腰椎間2 年齡層約30 50歲二急性脊髓損傷 acutespinalinjury 1 高於C3 4的損傷需氣管插管與機械換氣因其橫膈膜 C3 5 的神經功能喪失2 C5 6以下的脊髓損傷會降低肺活量 脊髓休克 SpinalShock 1 心跳緩慢可用atropine治療2 低血壓可補充輸液或升壓藥3 高位脊髓損傷的病人不能增加交感神經張力 對麻醉藥的血管抑制作用異常敏感 俯臥的注意事項 1 頭部應靠在有襯墊的頭圈上2 特別注意避免眼球上的施壓3 避免施壓於鼻 耳 額頭 乳房及生殖器4 氣管內管勿折到5 胸部靠在平行的泡沫捲軸或特別的支持器6 肩膀外展角度需 90度7 俯臥時腹部壓迫會阻礙靜脈回流 合併症 脂肪栓塞症候群 Fatembolismsyndrome 1 常出現在長骨或骨盆骨折發生後72小時內2 主要特徵 呼吸困難 意識不清 紫斑3 神經學的症狀出現 表示大腦血循中微血管破裂及大腦水腫4 先兆 胸部 上肢 腋下 結膜的紫斑5 脂肪球可在視網膜 尿液 痰中發現 脂肪栓塞症候群 Fatembolismsyndrome 6 典型的肺侵犯從輕微缺氧到嚴重的低二氧化碳或廣泛的斑部肺部侵犯7 心電圖會顯示出缺氧的ST段改變 終末潮氣二氧化碳及動脈氧飽合度的降低8 治療 分為預防性與治療性兩種 全髖關節置換術 THR 1 合併症 骨頭釉質植入症候群 術中血流 栓塞2 骨頭釉質 骨泥 植入症候群3 鑲嵌的過程中骨髓內高壓會導致股靜脈內的栓塞4 組織凝血質會誘使血小板凝集 形成肺微小栓塞 全髖關節置換術 THR 5 骨頭釉質植入症候群的症狀 缺氧 低血壓 心律不整 肺高壓 心輸出量減少6 栓塞最易在裝置人工股骨器時發生7 減少合併症發生 在加釉前增加吸入氧氣的濃度 監控CVP以維持血液量不變8 肺動脈栓塞可藉由肺血管阻力升高得知 膝關節手術 1 止血帶的危險性 疼痛 動脈栓塞 肺動脈栓塞2 充氣過久 2小時 易造成周邊神經受傷3 下肢除血及止血帶充氣導致血液流向中央的血流4 止血帶充氣收縮壓 100mmHg維持數分鐘 易產生止血帶痛5 使用止血帶易引起下肢缺血導致深層靜脈栓塞 膝關節手術 6 局麻時止血帶痛會逐漸嚴重而需要大量的止痛劑 全麻會在充氣後半小時 1小時的平均動脈壓升高7 影響止血帶痛的因素 麻醉種類 阻斷的強度與高度 局麻藥的選擇8 止血帶袖帶放氣會馬上減輕止血帶痛及高血壓 參考資料 G EdwardMorgan Jr MagedS Mikhail 2003 臨床麻醉學 760 770蔡蓮貴 2001 MGH臨床麻醉手冊 420 421麥麗敏 廖美華 鐘麗琴 戴宣 祁業榮 黃玉琪 2002 解剖生理 85 125 考試題目 1 何者是髖關節置換術後死亡及殘障的因素 低血壓 失血過多 肺靜脈栓塞 缺氧2 脂肪栓塞症候群常出現在骨折後多久 3小時 72小時 36小時