外科护理常规.doc

【外科护理系列】普外科护理 【外科护理系列】普外科护理-2010-10-12 02:52:26 PM 胃手术护理 【术前准备】1按外科一般护理常规。2纠正贫血及营养不良，指导患者合理膳食。3幽门完全梗阻者术前禁食，需要时行胃肠减压，每晚用生理盐水 500 1000ml洗 胃一次，补充液体及电解质。幽门不完全梗阻者：术前3d流质，每晚洗胃1次，术前1d禁食 并给予补液。4胃癌波及横结肠时应作肠道准备，选择肠道不易吸收的抗生素：新霉素、卡那霉素。 庆大霉素、甲硝哩等口服。5术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。6手术日晨置胃管、导尿管（遵医嘱）。【术后护理】1按各种麻醉后常规护理。2按外科术后一般护理。3密切观察患者有无腹胀及肠蠕动情况，待肛门排气后严格执行三六九饮食，即术后 3d内禁食、6d内半量清流、9d内流质、gd以后半流质饮食。4留置胃管的护理（1）保持胃管负压引流通畅，胃管与引流管衔接处玻璃管口径要大，防止胃内容物及血 块堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受压及脱落。（2）观察引流液的颜色、性质及量，如引流出鲜红色血液，每小时超过200ml者提示有 活动性出血，应立即报告医生及时处理。（3）置胃管者，应每日给予口腔护理。若管腔堵塞用生理盐水冲洗，胃手术者冲洗压力 宜低，每次20ml。（4）肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。【健康指导】1保持心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉。2饮食定量、适量、宜清淡饮食，避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物，多食蔬菜及水 果，不食胀气及油脂食物，食后卧床05lh可预防倾倒综合征。3少量多餐出院后每日56餐，每餐50g左右，逐渐增加，至68个月恢复每日3 餐，每餐100g左右，1年后接近正常饮食。4，遵医嘱服助消化剂及抗贫血药物。5保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现异常及时门诊或急诊就医。6忌过甜食物摄入，餐后休息30min后再活动。7如有腹痛、反酸、暖气甚至恶心、呕吐者及时检查，及早治疗。8胃癌术后坚持行化疗，出院指导同“化疗患者的护理”。附：肠瘘护理1引流置腹腔双套管于最低位，保持引流通畅。2营养禁食给予深静脉高营养，护理按有关章节。3维持水、电解质平衡根据医嘱及时纠正补充，并记录24h出入量，宏观调整输液的质与量。4如有肠造瘘管者给予要素饮食，控制输入的浓度、温度及速度，防止腹泻。5保持瘘口的清洁干燥，周围皮肤用氧化锌软膏保护，防止皮炎发生。6保持床单位的干净，必要时使用气垫床，防止褥疮。7严密观察生命体征变化，防止腹膜炎、出血、感染等并发症。8肠疾及全身情况好转后可给予进食，刚开始时少吃多漏、多吃多漏，到最后多吃少漏，应鼓励进食。 摘自上海卫生局编著护理常规* 鼻胆导管引流术的护理1、1 概述 鼻胆导管引流术(Endoscopic nosal biliary drainage,ENBD)是在十二指肠镜直视下施行的胆管置管引流减压技术。其操作简便，床旁即可施行，成功率高，并发症少，而在胆道外科中得到广泛应用。 1.2引流管的安置方法1.2.1术前准备：禁食4h，术前10min肌内注射度冷丁50100 mg，硫酸阿托品0.5mg及654-2 10 mg局部表麻采用咽部含润滑止痛胶4 g。1.2.2操作方法：经口插入十二指肠镜至降部找到括约肌乳头后，经活检孔将前端有23个侧孔，直径2 mm的塑料导管插入胆总管内1015 cm，另一端自鼻孔引出，固定于颊部，接无菌引流袋。2护理体会2.1术前护理在术前准备中，我们发现病人与家属均对ENBD有紧张恐惧心理。如插管安全性、痛苦程度能否忍受等，对此，我们在护理中向病人及家属作耐心细致的解释工作。告之ENBD属较先进技术，它可通过微创技术治愈疾病，迅速缓解病情，并逐步改善中毒症状和减轻黄疸，帮助病人渡过急性期等；在操作过程中，内镜通过咽部时有不适感，其余反应均能忍受。置导管后一般无特殊不适，并可迅速缓解病情。鼻胆引流对疾病的诊断和治疗有重要价值。待症状缓解后，对进食及下床活动无影响。通过术前护理，解除了病人的紧张情绪，并能够主动配合医生的操作，从而提高了置管的成功率，又节省了操作时间，减少了病人的痛苦。多数病人病情能得到迅速缓解，提高了临床医疗护理质量。2.2术后护理EMBD术后，接好引流袋，引流管固定于颊部，嘱病人卧床休息，减少活动，防止导管脱出。并嘱病人家属不能擅自处理引流袋中的流出物。术毕因咽喉部局部影响吞咽及内镜置管后有短期的胃肠不适，可逐渐缓解。对能进食的病人待病情缓解或稳定后可逐渐进食。同时反复告诫病人在活动及睡觉时，保护好导管，以防意外拖出。引流物要经医生、护士观察记录后处理，如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应固定好导管，观察胆汁引流情况，如无胆汁流出及时报告医生进行处理。上述工作使病人自觉保护好引流导管，并积极主动地配合、协助医护人员的治疗与护理。2.3观察引流液，确定导管位置由于胰胆管均开口于十二指肠乳头，导管插入胆管或胰管，需回抽胆液或胰液来确定，以达到选择性置管引流的目的。而某些病例，如：胆源性胰腺炎，由于胰管开口位置高，胰液和胆汁流经的共同通道过长，其最下端被结石阻塞使部分胆汁返流入胰管。此时，如导管插入胰管内可抽出少量黄色液体，而误认为导管置入胆管。确定导管位置的方法除造影及B超外，临床观察引流液的变化是十分重要的。引流量少(50200ml/日)，色泽由淡黄色变为无色，则考虑导管可能置入胰管内，应及时向主管医师报告。还可通过引流液淀粉酶的化验检查，确定导管位置。通过临床观察引流液的变化，有利于医生掌握病情的变化及调整治疗方案。2.4胆汁颜色及引流量的变化与病情的关系观察本组胆汁引流变化的特征是胆汁颜色：长期胆道梗阻的病人胆汁为深黄色或酱油色，置管引流通畅24天后颜色渐渐变成淡黄色；同时病人腹胀、黄疸逐渐减轻。化脓性胆管炎，胆汁中可有大量黄白色脓性絮状物及泥沙漂浮，易堵塞导管，在解除梗阻，通畅引流后，腹痛、发热等症状可明显缓解。胆汁量：梗阻病人置管后，胆汁引流可达4001 100 ml/日，平均500 ml/日。随着梗阻的缓解，肝功能逐渐改善。某些梗阻病人ENBD后引流量不多，约在100 ml/日，但症状得到明显好转。由于胆管下端梗阻解除及炎性水肿消除后，括约肌功能得到恢复，部分胆汁可经支撑的导管周边排入十二指肠。2.5故障排除方法部分病人导管内无胆汁流出，查找原因的方法：选用注射器抽吸，如为胆泥或脓性絮状物堵塞导管，应在医生指导下用庆大霉素生理盐水低压冲洗，冲洗后一般均可疏通。抽吸时注射器呈负压，多系导管插入胆管内过深或导管折叠有关。此时，由医生在X线电视监测下推入15%的泛影葡胺充盈导管及胆管后，调整导管在胆管内的位置。用注射器抽出十二指肠液，有气泡无负压表示导管滑入十二指肠。临床还有鼻胆导管间歇引流不畅的现象，如经X线造影证实导管在胆管内，病情又允许，可不做处理，因导管可起到支撑Oddis括约肌，防止胆石再次嵌顿堵塞胆管的作用。ENBD做为一项微创治疗技术，具有迅速解除胆道梗阻、降低胆道压力、通畅引流的作用，从而使病人病情迅速得到缓解，控制感染，减轻黄疸，改善全身中毒症状，为择期手术提供条件，降低了胆道疾病的死亡率。ENBD导管胆汁引流量的观察及导管的护理，是保证ENBD引流效果的重要环节。 摘自刘文清阚和平曹永宽等鼻胆导管引流术的护理中华护理杂志2000 Vol.35 No.5 P.281-283* 胆囊摘除、胆总管探查术护理 【术前准备】1按外科一般术前护理常规。2给予低脂饮食，无刺激性食物，如酒类。3术前晚行温盐水或肥皂水灌肠1次。【术后护理】1按外科一般术后护理常规。2观察生命体征的变化。3有黄疽者，术后继续使用维生素K，观察鼻腔、口腔、切口及引流管有无出血，全身皮 肤瘙痒者可用乙醇棉球轻擦，局部忌抓、忌烫水、肥皂水擦洗，防止皮肤出血及感染。4胃管及T管护理按有关章节。5注意翻身及皮肤护理，防止发生褥疮。6饮食恢复胃肠道功能后给予流质，5d后给予低脂半流质，以后逐渐软食及低脂膳食。【健康指导】1忌进高脂、油腻食物，如感上腹部饱胀、消化不良者，服消炎利胆片、多酶片等。2勿暴饮暴食、忌烟酒等刺激性食物。3如大便不成形或腹泻者，注意调整饮食，一般术后1个月此症状会慢慢消失。4全休1个月，一般3个月后恢复正常工作。 摘自上海卫生局编著护理常规* 老年腹主动脉瘤围手术期的护理术前护理腹主动脉瘤手术难度高，有一定创伤性。为了提高疗效，周密仔细的术前护理是十分重要的。1观察生命体征密切注意生命体征，监测血压，每日不少于两次。本组中13例有多年高血压病史，术前血压尽可能控制在1618kPa,血压控制程度还应参考意识、尿量，以免过低造成肾脑等脏器的损伤。除药物控制外，还要注意限制病人活动，避免情绪激动，保持大便通畅。这些均有利于血压的稳定，避免因血压波动过大造成的不良后果。2警惕瘤体破裂由于动脉瘤的扩大是进行性的，随着瘤体的增大动脉瘤有破裂出血的可能。值得强调的是：病人出现突发腹痛或腰背部痛常常提示是破裂前的征象。此时应及时通知医师，同时密切注意病人心率、血压、意识情况，腹部及腰背部是否膨隆。绝对卧床休息，尽可能在床边完成必要的检查。3术前指导做好健康宣教及心理护理，锻炼胸式呼吸，讲解吸烟与动脉硬化密切相关，劝病人戒烟(术前至少戒烟两周以上)，忌酒，以减少呼吸道分泌物。本组术前10例有长期吸烟史，其中有2例术后出现2次插管。饮食上食用高蛋白营养食品，并注意食物搭配，多食蔬菜水果杂粮，少食动物脂肪及胆固醇含量较多的食物。做好心理护理，减轻病人焦虑、紧张情绪，给病人提供一个安静舒适的环境。4下肢循环的观察术前观察下肢缺血征象，测胫后动脉及足背动脉搏动强度，以便术后观察判断肢体的血运情况。术后护理由于AAA多见于老年人，很多病人合并心、脑、肾、肺、糖尿病等多种疾病。加之该手术复杂创伤大，术后极易出现多种并发症。如急性下肢缺血、术后出血、术后感染、深静脉血栓、肺栓塞、肾功能衰竭等。因此术后护理的重点是预防和早期发现并发症。1循环系统1.1术后高血压、低血压AAA病人高血压病人较多。本组术前高血压者占65.5%。术中由于血液动力学的改变，常有血压不稳定情况出现。为了防止吻合口出血，脑血管意外的发生，保持血压的平稳尤为重要。尤其在术后麻醉清醒拔除气管插管过程中，常有血压急剧升高表现，甚至出现高血压危象。我科通常采用静滴硝酸甘油或硝普钠，浓度为1020g/L。使用输液泵或可调速输液器及有创连续血压监测方法，确保安全可靠。由于有时监护仪显示血压值与袖带听诊器所测结果有不同程度的差距，一般12h进行对比测量。本组术后有13例应用硝酸甘油或硝普钠，其中有10例术前有高血压史，故对术前有高血压病史者，术后更应注意血压控制。在护理过程中，特别值得提出的是：当病人一般情况尚好，血压平稳，无明显诱因而血压忽然升高，经过加快降压药速度仍无明显改善时，我们检查药液的浓度，静脉通路是否通畅，药液是否按规定的浓度进入人体。检查无误后再在医生指导下调节用药的浓度及滴速。当病人血压过低时应尽快找到原因如出血、容量不足等，及时升压治疗。1.2术后出血尽管术中严密止血，但因部分病人术后血压的波动，或需采用抗凝、祛聚治疗，特别是合并凝血功能异常者，易出现术后出血危及生命。因此术后密切注意意识、心率、血压、呼吸、尿量、中心静脉压的变化。观察是否有贫血貌，有无皮下瘀斑、腹部切口内血肿情况等，以估计是否有出血的可能。对于疑有出血者多次查Hb、RBC及HCT，床旁B超。1.3心功能高龄病人中有相当部分心功能较差，心排出量偏低。术后易出现急性充血性心力衰竭。本组有4例合并冠心病，其中有2例合并陈旧性心梗。护理中严格掌握输入液总量及输液速度，定期观察心率、中心静脉压和心电图变化。当病人出现呼吸困难、端坐呼吸，咳泡沫样痰等心衰表现时，及时遵医嘱予以镇静、强心、利尿、扩血管治疗。并随时配合床旁摄胸片，了解肺瘀血情况。1.4下肢循环腹主动脉瘤常合并动脉粥样硬化及附壁血栓，特别是动脉壁钙化严重者，术中阻断动脉很容易导致肢体栓塞。近端阻断时间长，肢体易出现血栓形成。上述情况均可导致下肢急、慢性缺血。因此术后及时了解下肢血供情况，包括：皮色、皮温、静脉充盈情况、肢体动脉搏动。发现异常时行Doppler检查。诊断明确者予以抗凝、祛聚、扩血管治疗。若上述方法效果不佳尚需手术取栓。本组无1例发生动脉栓塞，有3例术后发现皮温低，动脉搏动弱，考虑动脉血管痉挛，遵医嘱给予罂粟碱等治疗，25h后症状缓解。2呼吸道护理造成术后肺部感染的因素很多，由于全麻气管插管后，呼吸道分泌物增多；长期卧床，分泌物坠积，腹部切口疼痛，胃管刺激，咳嗽无力等，极易引起肺内感染及肺不张。本组有2例在拔除气管插管后第2天出现呼吸困难、口唇发绀，血气PO2在5.26.7kPa，PCO2在9.212kPa。急行气管插管，从气管内吸出大量粘稠痰液，后经精心的呼吸道护理，拔除气管插管脱离危险。这两例病人术前均有长期吸烟病史。故护理中特别注意：密切观察病人的呼吸频率、节律和幅度的改变。定时测量血气，以了解氧分压及二氧化碳分压的情况，及时调整吸氧的浓度、流量和吸氧方法。对全麻术后带有气管插管的病人至少每小时吸痰1次。拔管后注意定时行雾化吸入。血氧分压低时，采用鼻导管加面罩吸氧，以提高血氧浓度。对于痰多，咳痰无力的病人用鼻导管经鼻腔入至咽后壁刺激咳嗽，将痰吸出。对术后应用镇痛药者，特别注意对呼吸的影响。3胃肠道护理因术中创伤较大，腹主动脉瘤术后易出现麻痹性肠梗阻和急性胃扩张，术后肠道功能恢复慢，术后必须行胃肠减压。对于同时作肠系膜下动脉切断结扎的病人，我们着重注意有无腹泄、便血、左下腹痛及腹膜炎等降结肠、乙状结肠缺血病变的征象。密切观察胃管引流液的颜色、性质和量。间断胃肠减压。每日用温水冲洗胃管，检查胃管是否通畅。当病人腹胀，而胃管又无胃液引出时，检查胃管位置，是否打折或脱出，及时处理。本组有例术后发现腹胀，胃管阻塞。经重新插胃管后，引出200300ml胃液腹胀减轻。留置胃管禁食水的病人常感口渴，咽部疼痛，口腔有异味，给予口腔护理。在病人生命体征平稳、意识清楚的条件下，可以饮用少量清水(准确记录饮水量)，病人多感舒适，有利于刺激肠功能恢复。饮水量以湿润口腔为限，一般为1020ml/次。对于胃肠道功能恢复较慢的患者可自胃管内注入蓖麻油、中药、汤剂或灌肠治疗，以利胃肠道功能恢复。4肾功能保护AAA有可能波及肾动脉。急性肾衰是最常见并发症之一，常于术后48h内发生。虽然本组病变均未累及肾动脉，但由于应激反应，抗利尿素分泌增加可出现暂时性少尿。此外若术中长时间低血压，可引起肾脏缺血、肾小管坏死及肾动脉血栓形成，造成严重的少尿和无尿。术后主要应严密观察尿量。注意出入量是否均衡，由于循环容量不足引起的少尿、无尿现象，可在充分补充容量的同时，予以利尿治疗。因此准确记录并比较出入量，出现出入量失衡时及时报告医生是此方面护理的主要内容。失血量多者可因输入大量库血而发生某种程度的溶血现象，发现有血红蛋白尿时，应适当碱化尿液，避免管型生成。5正确体位术后主张病人卧床，待生命体征趋于平稳之后，采用半卧位，有利于腹腔内渗出流向盆腔内(盆腔内腹膜吸收能力较强)。为避免人工血管吻合口撕脱出血，形成血肿或假性动脉瘤，主张710天后下地活动。在卧床期间，加强基础护理。病人出汗较多时，给予床上擦浴，保持床单位整洁、平整、干燥，定时翻身，防止褥疮出现。老年病人较长时间卧床后，开始行走时肌力低下容易跌倒，需借助于拐杖或在他人的扶持下慢慢行走。术后3周内避免剧烈活动，有利于血管内、外膜的生长。摘自 老年腹主动脉瘤围手术期的护理 韩月红于志红张玉萍中华护理杂志 2000Vol.35No.8P.472-474* 阑尾切除术护理 【术前护理】1按外科手术前一般常规护理。2观察腹部症状与体征，防止阑尾穿孔并发腹膜炎。3术前6h禁食禁水，禁服泻药和灌肠。【术后护理】1按外科手术后一般护理常规。2按麻醉后常规护理。3观察切口有无渗血渗液，敷料外观潮湿者及时换药。4饮食、手术当日禁食，第2d食流质，禁胀气食物。5鼓励早期下床活动，防止肠粘连。6鼓励老年患者咳嗽，防止坠积性肺炎。【健康指导】1慢性阑尾炎手术后更应加强活动，防止肠粘连。2术后近期内避免重体力劳动，特别是增加腹压的活动，防止形成切口疝。 摘自上海卫生局编著护理常规* 经纤维胆道镜治疗胆道残余结石的护理 取石方法患者取平卧位，常规消毒铺巾。小心拔除T管，切忌暴力，以防窦道撕裂，从T管插入纤胆镜，连接冲洗水管道(每500 ml生理盐水中加入庆大霉素8104 U)，检查肝内外胆管，了解结石分布、大小、数量等，看清结石后，用套篮取石，如结石过大，无法取出，可行碎石后取石。在整个过程中，冲洗水持续冲洗。取石后，插入新的T管。术前护理1做好心理护理由于患者均有1次或1次以上的手术史，心理负担较重，精神压力大。因此，我们主动向患者讲解纤胆镜的先进性及优越性，并介绍一些典型病例，以增加患者信心，消除焦虑、忧郁的心理，积极配合治疗。2术前12 d开放T管引流，防止细菌在引流管内聚积，减少胆管炎的发生。注意胆汁引流量，以了解胆总管下端是否梗阻，保持引流管固定、通畅。3做T管造影检查以证实胆道残石，并确定结石部位、大小及数量。4术前10 min肌肉注射哌替啶50100 mg+阿托品0.5 mg，以缓解术中疼痛并松弛奥狄氏括约肌，便于取石。本组初期4例患者，未注射哌替啶，术中患者疼痛较剧，影响手术进程，其后71例经以上两种药物联合应用，效果良好，术中患者安静，较好地配合手术。5术前4 h禁食，以防术中呕吐。术后护理1维持胆道引流12 d，再次胆道造影，观察有无取净结石。如造影发现有结石，须再次取石，直到取净。2保持引流管固定、通畅，防止滑脱，尤其防止患者翻身时牵拉而滑脱，如一旦发现滑脱，即刻更换引流管并重新插入。3观察胆汁引流情况如瘘口或引流管有大量胆汁溢出，提示仍有结石残余或胆管下端炎性水肿，应采取造影或胆道镜检查以明确原因，进行处理。术后并发症的观察及护理1胆汁性腹膜炎瘘管生长不良、或拔出T管时动作粗暴，操作不当致瘘管、胆管损伤或窦道、胆道穿孔等，均可引起胆汁性腹膜炎。术后应注意观察患者腹部体征，如发现腹膜刺激症状，应立即同医师联系，及时剖腹探查。2导管滑脱有30%患者重新放置T管时因瘘管狭小，T管难以放置到位，故用大号导尿管代替，但易滑脱。胆道镜取石后一定要妥善固定引流管，以防滑脱。本组发生1例，即刻给予重新换管，插入成功。3胆道出血在进镜、取石等操作过程中应动作轻柔，如损伤胆管粘膜及粘膜下血管可引起胆道出血。术后应注意观察患者生命体征变化、腹部伤口敷料及T管引流的量和性状的改变。本组1例术后引流出较多的鲜红色液体，经用去甲肾上腺素10 mg+生理盐水500 ml冲洗导管后，出血停止。4发热因手术刺激及操作中污染，均可导致感染而引起发热，因此术后应观察体温情况。本组4例患者术后体温在37.838.9，经5%葡萄糖液500 ml+青霉素8.0106 U静脉滴注，1次/d，3 d后体温降至正常。5腹泻在操作过程中持续冲洗，注入过多的生理盐水，可引起腹泻。本组2例，术后当日即排便次数增多，为黄色稀便，嘱患者注意保暖，第2天症状缓解。出院指导嘱患者进低脂饮食，忌食油腻、油炸食品，口服利胆消炎药36月，定期门诊随访。 摘自 戴莲 经纤维胆道镜治疗胆道残余结石的护理体会 解放军护理杂志2000Vol.17No.2P.42-43* 腹股沟疝修补术护理 【术前准备】1按外科手术前一般常规护理。2术前2周禁止吸烟，有气管炎、支气管炎、慢性咳嗽等及时治疗控制。3注意保暖，防止感冒咳嗽。4多食粗纤维食物，保持大便通畅。5备小沙袋（约500g重）。【术后护理】1按外科手术后一般常规护理。2术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬高。3切口处置小沙袋，压迫24h。4保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。5术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。6注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，若有便秘给通便药物。7术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后可适当活动。健康指导1出院后半年内避免重体力劳动，如提重物、抬重物及持久站立等。2多食粗纤维食物，如：芹菜、笋等，保持大便通畅。3避免受凉感冒，防止咳嗽、打喷嚏致腹压升高导致病复发。 摘自上海卫生局编著护理常规* 计算机自动导航多弹头射频治疗肝癌术护理 计算机自动导航多弹头射频治疗肝癌术(简称射频治疗肝癌术)是一种新的治疗肝癌的技术手段，是依据肿瘤细胞对热的耐受能力比正常组织细胞差，在42以上可杀死癌细胞或引起DNA损伤的机理，通过一特制带鞘针，在B超引导下经皮肝穿插入肝癌瘤体内，针尖的集束电极发出中高频率的射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，离子相互撞击产生热量使局部温度达到80100，可有效地快速杀死局部肿瘤细胞，以达到治疗目的。1术前护理(1)术前空腹6 h以上，常规术前10 min肌注安定10 mg，哌替啶50100 mg。(2)射频治疗肝癌术是国际上近两年开展起来的新技术，国内开展时间短。患者对此缺乏了解，易产生紧张、恐惧心理，担心治疗效果，怕出现危险等。耐心做好解释工作，讲明射频术的基本操作过程，术中可能出现的不适，如术中患者可能感到体内局部发热、出汗较多等不适属正常现象，不要紧张，要保持平静及正确体位，以利于治疗的顺利进行等，取得患者的密切配合。2.2术后护理(1)患者术毕回病房后，接诊护士要向术中护士详细了解患者术中生命体征、皮肤情况，患者取适宜体位，每1530 min测量生命体征1次，因经该手术治疗个别患者可出现一过性心率减慢，本组患者有3例患者术中心率减慢，占27.2%，其中1例患者术后心率减慢为54/min，经应用阿托品0.5 mg后30 min恢复正常，故应密切监护。在应用阿托品时观察用药后效果，防止心率波动过大影响患者的恢复。(2)射频治疗肝癌术后患者腹部情况的观察至关重要，因术中可能损伤血管导致出血，损伤胆管及周围组织如胆囊、结肠等，引起胆瘘、肠瘘，所以术后需卧床休息，密切观察腹部穿刺点渗液情况，并保持局部清洁干燥，观察有无右腹疼痛、腹部是否隆起和急腹症症状。本组患者术后无1例出血和继发性损伤。(3)射频术因高温使瘤细胞坏死，大量蛋白分解，其产物血红蛋白被吸收入血可产生血红蛋白尿，为防止血红蛋白堵塞肾血管，术后要观察尿量、颜色及性质,尿量不少于1 ml/kg.min，当尿少时应使用利尿剂，保持24 h尿量2 000 ml。当出现血红蛋白尿时，为防止肾小管被堵塞可应用碱性药物如碳酸氢钠，以碱化尿液，同时增加液体量或应用利尿剂增加尿量，减少对肾小管的损伤。(4)因肝细胞对缺氧比较敏感，故术后应吸氧12 d减少肝细胞的损伤，促进肝细胞的修复。(5)患者术后可有不同程度的吸收热，对症处理即可。本组患者于术后第2天开始发热，规律是下午14：00体温3738，18：00时升至38.5以上，经药物降温后即可降至正常。 摘自魏爱琴崔忠计算机自动导航多弹头射频治疗肝癌术护理要点解放军护理杂志2000Vol.17No.4P.33* 甲状腺手术护理 术前准备1按外科一般术前护理常规。2甲状腺功能亢进者术前准备（1）口服复方碘溶液，从5滴开始，每日增加 1滴至 15滴，3次d；或者 10滴3次d，连 续服2周。（2）口服普蒂洛尔（心得安）1020mg，每日 3 次，脉搏小于 60次min者，停服 1次。（3）测定基础代谢率，控制在正常范围。（4）保护突眼，白天用墨镜，睡眠时涂眼药膏。（5）高热量、高维生素饮食。（6）术前用药禁用阿托品。3让患者了解术中体位，并指导患者作颈部固定身体活动的练习，以适应术后的需要。4准备气管切开包、小沙袋、无菌手套。氧气、吸引器。【术后护理】1按外科一般术后护理常规。2颈丛麻醉或全麻清醒后半卧位。3严密观察血压、脉搏、呼吸、体温的变化，观察有无声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状。4颈两侧置沙袋。5手术当日禁食，术后第2d流质，第一次饮白开水，防止呛咳吸入肺。6甲亢术后继续服复方碘溶液7d，服15滴者每日减少1滴直至停止。7双侧甲状腺次全或全切术后要长期服用甲状腺素片，观察有无甲状腺危象征兆。8观察有无手足抽搐，面部、口唇周围和手心足底肌肉强直性抽搐和麻木，应给予补充10葡 萄糖酸钙或氯化钙 11 20ml，轻者口服钙剂，并在饮食上控制含磷较高的食物，如牛奶、 蛋黄、鱼等。【健康指导】1练习颈部运动，防止极痕挛缩。2遵医嘱口服甲状腺素片，注意定期复查血象。3如有声音嘶哑，音调变低者出院后应继续行理疗、针灸，以促进恢复。4指导患者了解甲状腺功能减退的临床表现，门诊随访。 摘自上海卫生局编著护理常规* 原发性肝癌切除并皮下置入化疗泵病人的护理 置泵方法：采用美国生产的皮下置入式化疗泵系统，该系统分为泵体和导管两部分，泵体埋在下腹部皮下，用于术后穿刺注药；导管一端和皮下泵体相连，另一端根据病情置入肝动脉或同时置入门静脉。经泵化疗方法：98例均在术中经化疗泵行化疗1次，化疗药物为丝裂霉素 10 mg，5-氟尿嘧啶 1.2 g，总量的2/3经动脉泵推注，另1/3经门静脉给予；如单纯肝动脉置泵者，将药物总量1次注射完毕。术后2周，病人开始化疗，具体疗法同术中化疗。术后半年内每月化疗1次，半年后每2月化疗1次。 化疗泵的护理： 化疗泵治疗原理是局部动、静脉给药，药物直接经肿瘤供血血管到达肿瘤区，疗效较可靠，可反复多次给药。由于长期置管，应严格执行无菌操作，以免发生感染，影响治疗。本组1例术后4个月在皮下埋藏导管处发生感染，将泵取出后感染得到控制。 防止空气栓塞。穿刺针与注射器衔接要牢固，穿刺前要排空注射器内空气，以防止空气进入血管引起空气栓塞。 经泵注药时，选用6号或7号注射针头，垂直穿刺进针，待有落空感时，抽吸见回血，表示针头已进入药室，应避免摇动或旋转，以免刺破化疗泵致使药物外漏。本组1例因注药操作不当，药物外渗至皮下，产生局部红肿疼痛，经局部75%酒精湿敷后缓解。 经动脉泵推注药物前，应先推注0.5%1%普鲁卡因5 ml，以防止动脉血管痉挛，影响注药效果。 每次注药完毕拔针前，应以肝素稀释液35 ml(50 U/ml)冲洗导管，防止凝血堵塞导管。化疗药物毒性反应的观察：局部灌注化疗较全身化疗副作用小，但仍有部分病人出现恶心、呕吐、食欲减退及白细胞下降。因此，化疗期间应定时复查血象、肝肾功能，对于频繁恶心、呕吐者，可行对症处理。本组6例出现上述症状，经肌注灭吐灵10 mg后缓解。采用化疗泵注射进行化疗，比应用静脉穿刺化疗方便，且局部用药可减少药物用量，从而减轻病人的化疗反应，使病人易于耐受，但必须严格无菌操作，掌握注射技巧，以免操作不当引起感染等而影响治疗。 摘自 彭涛 原发性肝癌切除并皮下置入化疗泵病人的护理 护理学杂志 1998，（13），6* 乳腺癌根治术护理【术前准备】1按外科术前一般护理常规。2心理护理乳癌根治术后人体体型发生变化，特别是对于年轻妇女，思想包袱重，术 前应疏导并说明术后有办法弥补，外观无损形象。3对于妊娠及哺乳期乳癌患者，应终止妊娠及断乳。4备皮范围见“备皮法”，如需植皮，取患侧乳房上的皮肤，应注意乳头及乳晕部的清 洁，取患乳对侧大腿皮肤，备皮范围应包括会阴部阴毛、膝关节。术后护理1按外科一般术后护理常规。2体位全麻清醒后半卧位，椎管内麻醉平卧6h后改半卧位，抬高患侧上肢。3切口处用胸带加压包扎，注意患肢皮肤的颜色、温度、脉搏，防止过紧引起肢体供血 不良，过松不利皮瓣或皮片与胸壁紧贴愈合。4观察患者有无气胸的征兆，胸闷、呼吸窘迫等。5做好负压引流管的护理，根据患者需要调节负压，妥善固定，引流管长度以患者床上 翻身的余地为宜，观察引流液的颜色、性质和量，引流量每小时超过100ml提示有活动性出 血，应立即报告医生及时处理。弓l流管一般放置 35d，弓l流液颜色变淡，24h量小于 10ml， 局部无积血、积液可考虑拔管。6上肢的功能锻炼早期使用健身圈，促进肢体血液回流，防止手指肿胀。35d后活 动肘部以上，57d后活动肩部，拆线后加大肩部活动范围，指导患者爬墙运动，梳理头发等 以恢复肢体功能。7化疗者按化疗期护理。健康指导1指导锻炼，防止搬痕挛缩。2遵医嘱口服他莫昔芬（三苯氧胺）等药物。3每月自查健侧乳房，避开月经前期及月经期。方法：坐位或直立位，健侧上肢自然下 垂，对侧手平触乳房有无肿块及乳头处有无分泌物，忌刺激及捏乳房。4健侧或患侧局部周围有包块者请及时门诊。5化疗者按化疗期护理。6放疗者护理（1）保持局部皮肤清洁、干燥，忌摩擦、热敷等刺激。（2）局部皮肤可能出现痛痒、干燥、脱皮及色素沉着等，注意保护局部皮肤完整，以防抓破。（3）注意保暖，防受凉感冒。（4）调节饮食，促进食欲。（5）定期复查血象，白细胞低于4X109L，暂停放疗。 摘自上海卫生局编著护理常规* 脾切除术护理 术前准备1按外科手术前一般护理常规。2脾功能亢进者，避免碰伤、跌伤、减少活动，鼻出血时用冷或冰毛巾敷于额部，必要时 用止血纱布填塞后鼻腔。3术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。4手术日晨置胃管。【术后护理】1按外科手术后一般护理常规。2严密观察生命体征的变化，观察切口渗出情况，防止术后腹腔内出血及切口出血。3腹腔双套管的护理（1）保持通畅，根据患者需要调节负压，防止引流管扭曲、受压、堵塞及脱落。（2）观察弓l流液颜色、性质及量，发现异常及时报告。（3）双套管内管接负压吸引、外套管露出皮肤，用棉垫覆盖。（4）如内套管堵塞可用20ml生理盐水缓慢冲洗，仍不通畅者在无菌条件下更换内套管。（5）更换引流瓶：每日1次，倾倒引流液等注意无菌操作。（6）拔管：置管 34d，如腹腔弓I流液颜色较淡， 24h量少于 20ml，腹部无阳性体征者 可予拔管。4观察体温变化，高热时按高热护理常规。5观察血小板的变化，术后3d每日查血常规，以后隔日查1次，一般术后7d血小板达 最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。6胃肠道恢复蠕动后可进流质，以后逐渐进半流质、普食。【健康指导】1定期随访血小板计数。2让患者了解血管栓塞的症状以及门诊随访指征。 摘自上海卫生局编著护理常规* 胰腺手术护理 术前准备1按外科手术前一般护理常规。2严密观察低血糖症状，掌握发作规律及预防方法。3黄疽者术前常规补充维生素K1，改善凝血功能。4胰岛素瘤患者在低血糖发作时立即给予口服或静推葡萄糖液。5抽血查血糖、肝、肾功能及生化检查，及时纠正及维持水、电解质平衡。6，术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。7手术日晨置胃管及导尿管。术后护理1按外科手术后一般常规护理及麻醉后护理常规。2禁食。3半卧位。4严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，监测血糖与尿糖，注意休克征兆。5深静脉高营养护理（完全胃肠外营养护理）按有关章节护理常规。6各种引流管的护理胃管、尿管、腹腔双套管（冲洗引流管）、T型管的护理参照有关 章节。肠造瘘管、胰引流管的护理：保持引流管的通畅。观察引流液的量、颜色、性质， 并分别记录引流量。更换引流瓶、引流袋及倾倒引流液时需注意无菌操作，防止逆行感 染。小肠造疾管早期作胃肠减压使用，待恢复肠蠕动后可给予要素饮食，23周后恢复 饮食可拔除小肠造瘘管。胰引流管待2周后引流液转为无色透明，量逐日渐少，胰液培养 无细菌生长，腹部无阳性体征，切口愈合好可予以拔除胰引流管。7急性出血坏死性胰腺炎术后行腹腔冲洗时，要正确记录冲洗量及引流量，病情较重 者记录好出入量。【健康指导】1饮食宜清淡，忌油腻食物，勿暴饮暴食。2禁烟酒等刺激性的食物。3积极治疗肠道蛔虫、胆总管结石等病症，防止再次诱发胰腺炎。4遵医嘱服药。 摘自上海卫生局编著护理常规* 结、直肠癌根治术护理 【术前准备】1按外科一般术前护理常规。2术前3d进少渣半流质，术前1d流质，手术日晨前12h禁食。3口服肠道抗菌药物，按医嘱按时正确给药。4术前第3d第2d晚各口服50硫酸镁30ml，术前1d下午2时开始口服50硫酸镁 30ml或蓖麻油 30ml，术前1d下午 2时开始口服结肠灌洗液 500ml加 4倍水2h内服完。如有肠梗阻或年老体弱、心肾功能不全者不宜使用此法，应术前3d每晚肥皂水灌肠1次，术前1d晚清洁灌肠。女性患者需切除全子宫或阴道后壁者，术前 3d行阴道准备，用 0. 05氯己定液250500ml冲洗阴道每晚1次。5手术日晨置胃管、导尿管。【术后护理】1按外科术后一般护理常规。2按全麻或椎管内麻醉术后常规护理。3严密观察生命体征的变化，切口渗出情况，必要时记录出入量。4腹腔双套管或盆腔双套、导尿管的护理按有关章节护理常规。5会阴部护理保持会阴部清洁、干燥，及时换药，预防褥疮的发生。6饮食禁食至胃肠道蠕动、恢复肛门排气或结肠造口开放后，给予流质，1周后食半 流质或软食。7肛门部切口术后47d用1：5 0见高锰酸钾温水坐浴，2次d。8人工肛门于拆线后再进行扩肛。9有结肠造口者按人工肛门护理。10化疗者按化疗护理常规。健康指导1按人工肛门护理。2术后坚持化学药物治疗。3发现人工肛门狭窄或排便困难者及时就医。 摘自上海卫生局编著护理常规* 人工肛门（肠造瘘口）护理 【心理准备】 腹壁需做永久性人工肛门者，心理创伤超过生理创伤，术前应详细说明人工肛门对治疗的必要性，处理并不复杂，亦不会影响生活和工作，使患者面对现实接受事实，并树立起勇敢生活下去的信心。【人工肛门袋的使用1使用前清洁造口及周围皮肤并用软纸擦干。除去胶片外面的粘纸贴于造口位置，轻压胶片环 及其周围，使其紧贴皮肤。用防水纸胶贴于胶片周围，防止洗澡时水渗入胶片内。2将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，再关闭夹子的一端，便袋关闭完毕。3将使袋两旁的扣洞用腰带扣上，稳固便袋。4便袋内容物超过三分之一时应将便袋取下清洗，替换另一便袋。5便袋取下后拔开便袋夹，使便流入马桶，清洗晾干备用。【造瘘口护理】1观察造病口肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死。2术后早期勤换药，肠管周围用几士林纱布保护，直至切口完全愈合。3使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄 物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。4造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。5保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护 皮肤。【健康指导】1注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等。 忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以 及频繁使用造口袋引起生活工作的不便。调节饮食使大便成形，必要时口服收敛药。2教会患者进行自我护理，如肛门袋的使用、局部皮肤的护理等。3训练排便习惯，如为降结肠或乙状结肠造口术者，可定时反复刺激，以养成良好的排便习惯。4，适当掌握活动强度，避免过度增加腹压，导致人工肛门结肠粘膜脱出。5会阴部切口用1：5000高锰酸钾温水坐浴，配制浓度以杨梅红色为标准，如切口未完 全愈合者应教会消毒切口及更换敷料。 摘自上海卫生局编著护理常规* 肛门手术护理 【术前准备】1皮肤准备剃除会阴部阴毛包括肛周阴毛。21：5000高锰酸钾溶液坐浴，术前3d，每日2次。3术前1d控制进食，中午进半流质或软食，晚上进流质。4术前1d晚、手术晨行清洁灌肠1次。5肛管手术者术前3d服新霉素片，抑制肠内细菌，减少术后感染。术前根据医嘱服用 缓泻剂。术后护理1侧卧位。2观察切口有无渗血或出血，有时外观敷料渗出不多，但大量出血积聚在直肠内，注意 观察生命体征，发现脉搏细速、面色苍白应及时处理。3肛周皮肤较敏感，咳嗽、腿动、翻身均引起牵拉疼痛，应给予哌替啶、布桂嗪等止痛，保证睡眠。4术后第1d起服收敛止泻药不使排便，术后3d以后服石蜡油软化大便促进通便。5术后3d进流质，然后改半流质或软食。6保持切口干燥、清洁，女性患者应抬高臀部后排尿或俯卧位排尿。7便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，温度4346，时间为2030min。【健康指导】1调节饮食，保持大便通畅。2便后坚持用1：5000高锰酸钾液坐浴。3发现局部有出血、便血、红肿、疼痛等及时就医。4养成定时大便的良好习惯。 摘自上海卫生局编著护理常规* 腹腔镜胆囊摘除术护理 【术前准备】1按外科一般术前护理常规。2说明检查目的、优越性，取得患者合作。3术前日下午用番泻叶冲服或晚上用温盐水灌肠。4术前12h禁食。5术日晨置胃管。【术后护理】1按外科手术后一般常规护理及麻醉后常规护理。2待患者清醒后拔除胃管，当晚恢复饮食。3严密观察病情，包括生命体征、腹痛、切口出血及有否皮下气肿等并发症的出现。4鼓励患者6h后起床活动。【健康指导】同胆囊摘除手术。 摘自上海卫生局编著护理常规* 急性胆管炎床旁鼻胆管引流的配合及护理1方法与常规ERCP相同，将十二指肠镜插入十二指肠降部，先使用OlYmpus普通ERCP管试插，成功后导入Willson-Cook公司长400cm,直径0.021cm，普通或超滑交换导丝，撤出ERCP管，沿导丝导入丹麦猪尾状引流管，撤出导丝，自引流管抽出胆汁后，撤出镜体，将引流管自鼻腔引出，牢固固定后接负压吸引。如ERCP管试插未成功，可使用Willson-Cook公司拉式或推式切开刀将乳头括约肌切开后再试插；亦可采用直插法，在乳头括约肌切开后直接将引流管插入胆道。2配合2.1术前准备2.1.1严密观察患者神志、生命体征、腹部体征变化，给予平卧位。2.1.2建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置管，静脉输注抗生素、解痉药等治疗，补充营养及纠正水、电解质紊乱，血压下降时使用升压药维持血压稳定，并正确记录出入液量，特别注意观察尿量变化，以观察微循环和血容量改善情况。2.1.3做好心理护理，对于新的治疗方法，患者既期待手术，又有疑虑，担心手术是否安全有效，所以治疗前应向患者及家属解释，介绍治疗的安全性及注意事项，以取得较好的合作。2.1.4咽喉部：术前每隔35min用1%地卡因咽部喷雾麻醉，共喷雾3次。2.1.5术前10min肌肉注射654-2 10mg,度冷丁50mg,以抑制胃肠蠕动，放松Oddi氏括约肌。对精神较紧张的患者必要时静脉推注安定10mg使之能安静地配合检查。2.2术中配合2.2.1以往ENBD常需在放射科X线监视下实施，而本组多为重症患者，血压不稳定不宜搬动，故采用急诊床旁操作。病人采取俯卧位，除医生担任操作者外，尚需2名护士配合。一位负责交换导丝的插入，另一位手持400cm长导丝的末端，在操作者将导丝插入胆道到位后，手持导丝末端的助手将导丝拉直并固定自己的位置，这样在导丝的前端和末端就可相对固定，操作者可在导丝上以较快的速度交换各种导管，可大大节省操作时间。2.2.2ENBD操作过程中为避免器械给患者造成恐惧，护士可嘱患者闭上双眼，并让家属陪伴在床旁，以增加患者的安全感。2.2.3密切观察生命体征，注意脉搏、血压、呼吸及神志的变化，急性胆管炎患者病情变化迅速，常出现寒战、高热、黄疸、脉搏加快、呼吸急促、烦躁不安等，严重时发生昏迷、发绀、血压下降、脉搏细弱等休克征象，术中应严密观察患者的各种变化。2.2.4用生理盐水加庆大霉素溶液反复冲洗鼻胆管至抽出液澄清，最后注射庆大霉素8万U留置管内，接无菌负压吸引。2.3术后处理2.3.1术后继续观察患者面色、体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并认真记录；观察有无腹痛、腹胀等情况，如有不适及时报告医生进行处理。2.3.2鼻胆管引流术后引流管的观察和护理极为重要，要妥善固定并经常检查，保持鼻胆管通畅及有效引流，每日观察并记录引流液的性状及引流量，如引流管无胆汁引出，应调整体位，保证引流通畅。协助患者翻身时应避免拖拉引流管，定期更换引流袋，对合并化脓性胆管炎者，用庆大霉素16万U或敏感抗生素加无菌生理盐水20m