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骨科论文（一）骨 库 的 建 立 及 临 床 应 用 何玉翔摘要 冷冻保存同种异体骨和骨软骨在修补大块骨缺损及骨关节移植的应用中具有重要意义。异体骨供体的选择和取材应遵守美国组织库协会制定的基本标准。异体骨的保存方法有深低温冷冻法、冻干法和辐照灭菌法，这些方法各有特点。临床使用异体骨时，应根据患者的需要和骨库的记录资料合理选择，并注意有关据体操组规程。最后总结了同种异体骨和骨软骨移植手术210例，未见明显的排斥反应，疗效满意。关键词 冷冻保存 同种异体 骨 软骨随着现代矫形外科技术的快速发展，大块骨缺损以及关节软骨损伤后的修复问题已成为较普遍和棘手的问题，长期以来一直没有得到彻底的解决。虽然自体骨软骨具有免疫反应，能快速结合等优点，但来源有限，常需另做切口，增加病人的痛苦和失血，且造成自体另一部分的骨软骨缺损；各种人工合成假体使用简便，能即刻修复损伤部位，恢复一定的关节活动，但因其缺乏生物活性，不能与受体部位发生生物接合，容易产生松动、磨损和疲劳断裂等问题，尤其不适合年轻病人1，2，而同种异体骨软骨来源广泛，大小形状不受限制，且具有生物活性与受体部位能发生生物结合，同时可保留肌肉、韧带及关节囊等附着点，为重建关节和植提供能提供了方便和保证。特别是近年来由于异体骨软骨免疫学研究的进展及近代冷藏技术的提高，阐明了冷冻保存能够降低异体骨软骨的抗原性并加快愈合速度，从而为同种异体骨的临床应用提供了理论基础和技术保障。我所自1993年起建立了同种异体骨库，并与上海市瑞金医院骨科合作，用于临床大块骨和骨软骨缺损病例的移植手术，截至1995年5月共做210例，疗效满意。一 、供体的选择和取骨方法AntiH同种异体骨来源于新鲜尸体。为了保证异体骨的安全使用，选择捐献者应遵守美国组织库协会（AATB）制定的基本标准3：（1）无感染性疾病。（2）无静脉用药史。（3）无长期肾上腺皮质激素使用史。（6）无72小时以上人工呼吸或支持呼吸应用史。（7）无体表深伤口。捐献者年龄以1545岁为佳，死前应作血、尿及其他体液的细菌培养和生化检查，包括（1）培养：细菌培养（包括需氧和厌氧菌）、真菌培养、血液培养，（2）病毒检测：艾滋病毒检测（AntiHIVI）、肝炎病毒检测（HbsAg、bcAg），（3）其它：如每毒检测（RPRRreactive protein），以确保异体骨的安全性。取骨应在死后12小时内完成，若有冷冻条件可延长至24小时内完成。取骨应在严格无菌条件下进行，有专门的技术人员根据骨库需要及取骨部位差异分别采用不同的切口。在切带关节面的异体骨时，应注意对关节面的保护。同时应保留附着于骨端的重要肌肉，韧带和关节囊等组织的附着点，以便在关节移植时重建。异体骨取下之后，应尽量去除骨膜、多余的骨端附着组织及骨髓，然后应无菌生理盐水洗净，并常规送骨膜、骨随及附着组织三套标本做需氧和厌氧菌培养。所有操作应在严格的无菌条件下进行。二 、同种异体骨和骨软骨的保存目前常用的保存的方法有以下几种：1深低温冷冻法：将异体骨用三层无菌手术巾包裹后，置于-70以下的深低温环境中保存。2冻干法：将异体骨送入冻干机中制成冻干骨后置于无菌真空容器中常温保存。3辐照灭菌法：异体骨经预包装后进行射线辐照灭菌（剂量位1525KGY）然后置于-30以下低温环境中保存。对于上述保存方法，我们的经验：深冻法和冻干法可降低异体骨的抗原性，对骨诱导、骨传导以及骨生物力学方面的影响较小，因而是较理想的保存方法。冻干骨还可常温保存，便于运输。但这两种方法在取材和保存阶段的无菌要求非常高，需要一定的设施和装置。附照法虽然在一定程度上影响骨的诱导能力，但其优点是可二次灭菌（包括AIDS和肝炎病毒的灭活）。由于射线有较强的穿透能力，因而可穿透塑料袋实现预包装。另外，辐照也可降低异体骨的抗原性，从而更加减弱了同种骨移植后的排斥反应。目前，AATB建议辐照灭菌剂量应控制在1525KGY4，这既能达到灭菌目的，又不足以引起骨的生物力学改变，并仍可保留部分骨诱导能力。需要强调的是，带软骨的骨关节移植物不能用冻干法和辐照法灭菌保存，最好使用3天之内获取的新鲜同种异体骨软骨，也可使用深低温冷冻法，但应注意先将软骨面浸泡于含10%DMSO的林格氏液中，在4环境下保存30分钟，然后以缓慢的速度（0.05/min）降至-40，再快速置于-70以下环境中保存。置于保存时间，一般认为在-70以下的环境中可保存一年以上，而冻干骨则可保存更长时间，不致于引起异体骨生物性能降低。辐照骨经预包装及灭菌后可在-30以下地位内环境中保存半年5，6。骨库应有详细的记录制度，记录捐献者的姓名、年龄、性别、种族、死因、血型、组织类型、异体骨类型、储存日期及异体骨正侧位X线片等，以便于移植时的合理选择。三、同种异体骨和骨软骨应用在使用异体骨时，应根据患者的需要和骨库的记录资料选择合适骨块。一般无需作血型和组织型配对，但对年轻有生育能力的RH阴性女性病人，最好能做RH血型配对。被选用的冷冻骨（包括辐照骨）需于使用前1小时从深低温环境中取出置于45左右的林格氏液中重新水合。应避免对未完全复温的冷冻骨和未完全水合的冻干骨进行操作，以防发生骨折。我所骨库自1993年起与上海市瑞金医院骨科合作，对于临床大块骨和骨软骨缺损的病例进行同种异体骨和骨软骨移植手术，截至1995年5月共做210例，平均随访时间为1年（618个月），未见明显的排斥反应，疗效满意（附表）。附表 同种异体骨软骨的临床应用病种 例数 延迟愈合 感染 骨吸收过早 骨不连新鲜骨折 75 2 1 0 1陈旧骨折 38 1 0 0 1骨肿瘤 52 1 1 0 0骨病畸形 45 1 1 1 0合计 210 5 3 1 2并发症% 2.4% 1.4% 0.48% 0.95% 总结上述病例，我们发现大块异体骨中，植骨形式以嵌入性植骨的临床结果最佳，带软骨面的结果较差。在所有病例肿，未见明显的排斥反应。有少数病例（5例）出现延迟愈合现象，这可能与低温的免疫反应有关，但长期随访证明并不影响最终的临床结果。感染是严重的并发症，为了尽可能地避免因应用异体骨而造成的感染，我们采用了以下措施：（1）所有的骨库工作均严格遵守无菌操作原则；（2）定期定批地进行冻存异体骨的化验检测；（3）术前常规送异体骨标本作细菌培养；（4）术后常规应用抗生素1周以上。对于陈旧性骨不连和较浅表的大块骨缺损患者，我们的经验时，采用异体骨和自体骨（或自体红骨髓）混合植骨的方法，可获得满意的临床结果。 ABSTRACTCryopreservation and Clinical Use of Bone and Osteochondral Allografts / Li Yuan ，Zhang Husheng，Yang Qingming，et al. Shanghai Institute of Traumatolongy and Orthopaedics,Shanghai 200025Cryopreservation of bone and osteochondrel allografts has significance in revision surgery of large bone defects and osteoarticular reconstructive surgery.The selection and procurement of cadaver donors observes the standards published by American Association of Tissue Banks(AATB).The three most popular methods of bone storage are freezingfreeze-drying and irradiate-freezing.These methods have their characteristics respectively.Clinical use of allografts should bebased on practical requirement of patients and the deta recorded in Bone Bank. The specific techniques should be adopted in operations.The authors reviewed 210 cases using allografts were summarized and the results were satisfactory. 参考文献1. DeBoer HH. The history_of bone grafts. Clin Oethop,1988,226:292.2. Gitelis S . The use of large allografts for tumor reconstruction and salvage of the failed total hip arthoplasty. Clin Orthop, 1988,231:62.3. Aedi M, Regazzoni P .Bone transplantation. Berlin: Springer,1989,145150.4. Zhang Y, Homsi D, Gates K ,et al. A comprehensivestudy of physical parameters,biomechanical properties and statistical correlations of iliac crest bone wedges used in spinal fusion surgery. IV. Effect of ganna irradiation on mechanical and material properties. Spine,1994,19: 304.5. Friedlaender GE. Bone banking. Clin Orthop,1987,225:17.6. Aebi M , Regazzoni P. Bone Transplantation.Berlin:Springer, 1989,174175. 作者单位：xx xxx骨科论文（二）创伤类：前、后联合入路手术治疗颈椎骨折何玉翔目的：探讨采用前、后联合手术入路治疗颈椎骨折的疗效。方法：采用前、后联合手术入路的方法治疗颈椎骨折17例。跟踪随访2442个月，平均随访时间32个月。最后评价脊髓神经功能的恢复，测量并计算颈椎高度的丧失率以及颈椎的屈伸范围、融合率，观察有无并发症的发生。结果：脊髓神经功能的恢复按Frankel分级评定，平均提高1.8级。术后颈椎总伸屈活动范围平均16，椎体高度丧失为1.7%，融合率100%。无并发症发生。结论：前、后联合入路手术治疗颈椎骨折可获得彻底地减压，植骨融合率高，稳定性好。关键词颈椎，骨折；外科手术中图分类号R683.2文献标识码ASurgicaltreatmentofcervicalfracturesfromanteriorandposteriorLIUPei-lai,LiMing,LIUQing-fu,etal(Dept.ofOrthopeadic,QiluHospitalofShandongUniversity)ABSTRACTObjective:Toevaluatetheeffectsofsurgicaltreatmentofcervicalfracturesfrombothanteriorandposterior.Methods:17patientsofcervicalfracturesweretreatedsurgicallythroughanteriorandposterioropenings.Allthecaseswerefollowedupforanaverageof32months(ragingfrom24to42months).Atlast,thespinalfunctionofallthepatientswasevaluated,andthelossrateofcervicalbodyheightsandthefusionratewerecalculated.Therangeofmotionandthecomplicationwereobserved.Results:Theimprovementofspinalfunction(Frankelclassification)was1.8grade.Theaveragerangeoftheextensionandflexionwas16.Thelossrateofcervicalbodyheightswas1.7%.Thefusionratewas100%andnocomplicationsoccurred.Conclusion:Completedecompressionandgoodfusionandsufficientstabilitycouldbeachievedinthetreatmentofcervicalfracturesthroughanteriorandposterioropenings.KEYWORDSCervicalvertebrae,Fractures;Surgical 颈椎骨折后手术治疗的目的是恢复颈椎正常的曲度及稳定性，椎管彻底减压，解除脊髓的压迫，为脊髓神经功能的恢复提供前提条件。但有时单纯的前路或后路手术不能完全解除同时来自前后方对脊髓的压迫，不能同时矫正前后方畸形，影响了脊髓神经功能的恢复。我们自1999.12000.6采用前、后联合手术入路治疗颈椎骨折17例，效果良好，报告如下。1资料与方法 1.1一般资料本组17例，男13例，女4例。1843岁，平均31岁。其中骨折脱位伴关节绞锁5例（C54例，C61例），爆裂型骨折6例（C5-7），椎体骨折伴原发性椎管狭窄2例（C5、C7），椎板骨折伴急性椎间盘突出4例（C5/63例，C6/71例）。高处坠落伤8例，车祸伤9例。24内手术者9例，25内手术者8例。其中Frankel分级A级4例，B级6例，C级5例，D级2例。所有患者术前均行颈椎正、侧位X线片、CT及MR检查，以确定颈椎骨折脱位程度及有无关节绞锁、颈椎管狭窄程度及颈髓损伤范围。 1.2方法所有患者均采用后路减压，前路再减压植骨融合前路钢板内固定术。气管插管全麻后，颅骨牵引下，先取侧卧位，后正中切口，显露伤椎及上、下一个椎骨的椎板及棘突，先切除伤椎全椎板，清除血肿、黄韧带及碎骨块。绞锁关节撬拨复位或凿除阻碍复位的关节突关节。向上、下减压直至正常脊髓，大量盐水冲洗，在将减压取出的棘突及椎板制成骨条摆放在在关节突周围植骨，必要时用10号丝线固定在关节突关节囊上，放引流管缝合刀口。患者再取仰卧位，于颈前右侧作斜切口，逐层显露致颈前筋膜，用“C”臂透视确定需要减压的椎体间隙，用环钻及刮匙取出前方压迫颈髓的骨块、椎间盘。并向上、下方潜行减压，再用大量盐水冲洗，取自体髂骨块植入减压间隙。采用Sofmmor-Danek的Orion前路钢板，按颈椎生理曲度预弯后固定牢固，放置皮片引流，依次缝合。 术后常规应用激素、脱水剂、抗生素及营养神经药物治疗。颈部用颈托固定812周，术后第3天行高压氧治疗，每疗程10次，治疗23个疗程。同时积极预防褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症。 1.3随访所有患者术后1周内及最后1次随访时均行放大率相同的颈椎正、侧位片检查，中立侧位片上测量C2_-C7椎体高度h及h，椎体高度丧失率（%）为：(h-h)/h*100%。最后1次随访时拍颈椎过伸、过屈位X线片，测量颈椎屈伸总运动范围1=1+2。最后1次随访时的X线片上观察融合率。脊髓神经功能的恢复按Frankel分级评定。2结果 17例患者全部得到随访，随访时间3648个月，平均42个月。脊髓神经功能的恢复平均提高1.8级。术后颈椎总伸屈活动范围平均16，与单纯后路双开门后颈椎活动范围16.53相近。椎体高度丧失为1.7%，融合率100%。见图1，图2。 无颈肩痛等轴性症状4发生，无钢板断裂及螺钉松动，无食道损伤及刺激症状。 图1颈5骨折术前X线片、CT、MRFig.1PreoperativeX-ray、CTandMRofC5fracture 图2颈5骨折术后X线片Fig.2PostoperativeX-rayofC5fracture3讨论 3.1手术指征我们把单纯前、后路手术不能获得彻底减压或满意复位的情况列为手术指征。爆裂骨折同时累及前、后柱，椎管内前方有骨块、破裂突出的椎间盘，后方有关节突、椎板骨折伴有血肿、皱褶的黄韧带。宜从前后方同时减压及融合固定，方可获得彻底减压及牢固融合；发育性椎管狭窄或伴后纵韧带骨化发生颈椎骨折后，应先从后路减压获得充分的缓冲空间，使前路的植骨融合变得安全易行；颈椎前方骨折脱位伴后方关节突关节绞锁。 3.2本术式的优点颈椎骨折后先后路减压植骨再前路减压植骨融合钢板内固定术，一方面前、后路同时减压，减压彻底，同时前后方用生理盐水对损伤的脊髓进行冲洗降温、清除内毒素减少了对边缘部脊髓组织的继发性损害5，有利于脊髓神经功能的恢复；前后路同时植骨，植骨充分，加上钢板的固定，植骨融合率高，稳定性好。避免了手术后椎间高度的丧失和因椎间隙塌陷造成的后突畸形和继发性神经损害6；颈椎骨折后，颈髓明显受压，缺血水肿，椎管容积明显变小。如果单纯从前路减压，由于手术入路深，操作器械对脊髓的任何刺激，都会加重脊髓的损伤，引起术后症状加重的可能。先从后路行椎管减压，使绞索的关节突关节复位，可明显扩大椎管的有效容积，增大了颈髓的缓冲空间，提高了再从前路手术的安全性；患者的平均屈伸运动范围和单纯的后路减压椎管成形术相近3,说明前后路同时手术