围术期心律失常的诊断与治疗.ppt

围术期心律失常的诊断与治疗 首都医科大学附属北京安贞医院卿恩明 麻醉是高风险专业 前言 手术或麻醉的影响 围术期心律失常时常发生 尤其是合并心血管疾病病人 麻醉医师应识别和掌握其治疗 降低围术期并发症 以免造成不良后果 心律失常的常见种类 窦性心动过速 心房纤颤 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速 房性期前收缩 室性期前收缩 室颤 房室传导阻滞 心律失常的原因 原有的心律失常1 心血管疾病 瓣膜及缺血性心脏病 高血压 严重先心病 心肌病 充血性心衰2 病人代谢紊乱造成电解质及酸碱失调引起的心律失常 麻醉药物的影响血管活性药物的影响气管插管引流管刺激疼痛手术创伤 尤其是心血管手术异常体温出血代谢紊乱电解质紊乱 高钾血症 低钾血症 低镁血症 其它 交感神经兴奋 胃肠胀气 尿潴留 心肌梗死 心律失常的诊断和对血流动力学的影响 一 窦性心动过速 sinustachycardia 1 心电图特点 频率快且规律的P波 每分钟在100次以上 成人最高可达160次 分 QRS波紧跟在P波后 形态正常 P R间期与Q T间期缩短 2 对血流动力学的影响 心率轻度增快时 心排血量 cardiacoutput 也增大 心脏工作效率也增加 但心率增快达160次 分以上时 心肌耗氧量增加 冠状动脉血流量减少 心脏舒张末期缩短 心室充盈量减少 心每搏量 strokevolume 下降 二 窦性心动过缓 sinusbradycardia 1 心电特点 缓慢出现的正常P波 其频率在60次 分以下 多在40次 分以上 每一P波后紧跟随一个正常的QRS波 P R间期正常或略延长 Q T间期按比例增加 2 对血流动力学的影响 窦性心动过缓不严重时 如50 60次 分 对血流动力学无明显影响 心脏每搏量改变不大 心率进一步减慢时 则心脏每搏量增多 代偿心率减少 如果心率 50次 分 而每搏量又不能增大时 则心排血量下降 冠状动脉 脑及肾血流量减少 三 室性期前收缩 ventricularprematurecontraction 1 心电图特点 提早出现宽大异常的QRS波 其前有P波 其后有完全代偿间歇 异常QRS波后的ST T的方向与QRS波主波的方向相反 室性期前收缩可以是偶然发生的 也可以呈二联律 三联律 2 对血流动力学的影响 偶然发生的室性期前收缩对血流动力学无甚影响 频发的室性期前收缩可使心室充盈量减少 心排血量降低 使冠状动脉 脑及肾血流量减少 四 阵发性室上性心动过速 paroxysmalsupraventriculartachycardia 1 心电图特点 快速而整齐的QRS波 频率为160 220次 分 ST T的形态多是正常的 但有时ST段可向下偏移 T波倒置 阵发性室上性心动过速应与心房扑动和窦性心动过速相鉴别 窦性心动过速很少超过160次 分 2 对血流动力学的影响 心室充盈期缩短 心排血量减少 血压下降 冠状动脉血流 脑血流 肾血流减少 五 室性心动过速 ventriculartachycardia 1 心电图特点 一系列畸形宽大的QRS波 宽度在0 12秒以上 配对时间固定 不超过0 08秒 心率快 为140 180次 分 比较规律 有继发性ST T改变 2 对血流动力学的影响 心室充盈期缩短 心排血量减少可达30 60 血压降低 心房压力升高 脑血流减少 冠状动脉血流降低 可引起冠状动脉供血不足 3 室性心动过速如未能及时处理 短期内可发生心室纤颤与心跳骤停 六 房性期前收缩 atrialprematurecontraction 1 心电图特点 提早出现的形态异常的P波 QRS波形可正常 大多数情况下 房性期前收缩的间歇不能完全代偿期前收缩的时间 有时也可以完全代偿 房性期前收缩可以是偶发的 也可形成二联律或三联律 有时可连续发生 形成阵发性房性心动过速 2 对血流动力学的影响 偶发的房性期前收缩对血流动力学无甚影响 频繁发生的房性期前收缩可使心室充盈量减少 心排血量降低 但比室性期前收缩影响轻 连续发生的房性期前收缩可显著降低心排血量 降低血压 七 心房纤维性颤动 atrialfibrillation 1 心电图特点 正常的心房除级P波消失 以f波取代 f波的频率不固定 在450 600次 分之间 2 对血流动力学的影响 心排血量减少 房室瓣关闭不全 形成一定程度的回流 冠状动脉血流量轻度减少 八 心房扑动 atrialflutter 1 心电图特点 正常的P波消失 代之以一系列连续的F波 这些F波的形态一致 其电压幅度及F F间距都是一致的 F波频率多在300次 分左右 2 对血流动力学的影响 心排血量显著减少 房室瓣关闭不全 导致血液返流 使脑血流 冠状动脉血流减少 九 心室扑动 ventricularflutter 1 心电图特点 连续而规律的室性异位性心律 QRS波频率常为180 250次 分 P波消失 2 对血流动力学的影响 心排血量功能基本消失 心音可闻不到 血压降到零 各器官血流灌注严重受影响 3 心室扑动常发展为心室纤颤与心跳骤停 十 心室纤维性颤动 ventricularfibrillation 1 心电图特点 P波 QRS及T波消失 代之以电压波形不同的纤颤波 其频率不等 多在250 500次 分之间 2 对血流动力学的影响 由于心室呈不规则性收缩 对血流动力学影响严重 心排血量等于零 脑血流 冠脉血流 肾等重要器官血流灌注停止 临床上脉搏消失 心音与血压听不到 十一 房室传导阻滞 A Vblock 房室传导阻滞是心脏传导系统中最常见的一种传导阻滞 对血流动力学影响较大 按其程度可分为三度 1 特点 1 一度心房的激动都能下传到心室 仅是传导时间延长 反映到心电图上是P R间期延长到0 21秒以上 2 二度一部分心房的激动能下传到心室 但另一部分则受到阻滞不能下传到心室 在二度传导阻滞中 可分为两种类型 其一是伴文氏现象的传导 心电图上表现为P R间期逐渐延长 直至一次心房激动被阻滞不能下传到心室 即二度 型房室传导阻滞 另一类型是P R间期无逐渐延长现象 而突然有一次传导阻滞 称为二度 型房室传导阻滞 3 三度亦称完全性房室传导阻滞 即任何心房激动都不能下传到心室 这时心房受窦房结或心室节律控制 而心室则由下一级起搏点控制 心房与心室各自独立跳动 呈完全脱节 P波与QRS波完全无关 室率慢 多低于40次 分 2 对血流动力学的影响 一度 二度 型房室传导阻滞血流动力学无明显变化 二度 型对血流动力学有一定程度的影响 特别是三度房室传导阻滞时 由于心室率在40次 分左右 所以心排血量减少 如果病人心脏代偿机能足可使心排血量代偿性增加 脑 肾及其它器官无血管病变时 在静止状态下 心排血量可满足各主要脏器的需要 但对心脏与血管手术后的病人 代偿机能受限 心排血量降低 冠脉血流量 脑及肾血流量均减少 心律失常的治疗 一 药物治疗1 抗快速性心律失常药物Williams根据这类药物对心肌细胞生理作用的不同 将其分为四类 I类 这类药物有局部麻醉及阻滞Na 通道的作用 虽其作用机制各不相同 但有共同点 即均可阻滞心肌细胞膜去极化时Na 内流 使0相上升率下降 快反应细胞的有效不应期延长 从而传导减慢 异位起搏的异常兴奋被抑制 Harrison根据其作用机制的不同又将其分为三个亚类 IA类药物的作用机制是减慢传导速度及延长复极时间 如奎尼丁 普鲁卡因酰胺及双异丙吡胺等 1 奎尼丁 quinidine 的副作用是对肝脏有毒性 减少血小板 延长Q T间期 如提高地高辛 digoxin 血浆药物浓度可增加神经肌肉阻滞作用 静脉给药毒性太大 现已不用 2 普鲁卡因酰胺 procainamide 适用于室性心律失常单次静脉注射100mg 可重复给药 总量不超过15mg kg 其副作用是抑制心肌收缩力 引起肾功能不全 粒性白细胞缺乏症及减少乙酰胆碱释放 现已少用 3 双异丙吡胺 disopyramide 适用于室性心律失常 单次缓慢静脉注射2mg kg 副作用是明显抑制心肌收缩力 抗乙酰胆碱活性及降低血糖 现已少用 IB类药物的作用机制是抑制传导速度及缩短复极时间 属于此类的药物有利多卡因 慢心律 室安卡因 苯妥英钠及莫雷西嗪等 1 利多卡因 lidocaine 用于室性心律失常 一次静脉注射1mg kg 5分钟后可重复用药 对顽固性室性心律失常可静脉滴注1 4mg min 2 慢心律 mexiletine 适用于室性及室上性心律失常 一次性缓慢静脉注射2 0 2 5mg kg 然后以1 0 1 5mg min速度静脉点滴 副作用有心动过缓 低血压和肝功能受损 3 室安卡因 tocainide 适用于室性心律失常及预激综合征 可引起粒性白细胞缺乏症 4 苯妥英钠 phenytoine 适用于室性心律失常及洋地黄诱发的室上性心动过速 一次性静脉注射50 100mg 可重复给药 可引起低血压 心动过缓及传导阻滞 5 莫雷西嗪 moricizine 适用于室性 室上性心律失常及预激综合征 单次静脉缓慢注入1 5 2 0mg kg 有轻度抑制心肌收缩力的作用 IC类药物减慢传导速度 对复极的作用不一致 属此类的药物有氟卡胺及普罗帕酮 1 氟卡胺 flecainide 适用于室性 室上性心律失常及预激综合征 一次静脉注射0 5 2 0mg kg 此药抑制心肌收缩力 如提高地高辛及心得安的血浆药物浓度 可使心肌梗塞后的死亡率增加 2 普罗帕酮 propafenone 适用于室上性 室性心律失常 心房扑动 心房纤维性颤动及预激综合征 一次性静脉注射1 5 2 0mg kg 此药可抑制心肌收缩力 减慢房室结传导速度 II类 这类药物为 受体阻滞剂 能抑制心肌对 肾上腺素能的应激反应 使动作电位4相除极减慢 抑制传导及心肌收缩力 对内源性儿茶酚胺升高所引起的心律失常疗效很好 1 心得安 inderal 适用于室性及室上性心动过速 一次性缓慢静脉注射0 5 1 0mg 可重复给药 总量可达0 1mg kg 副作用有抑制心肌收缩力 引起低血压 可诱发支气管哮喘 现已不用 2 美多心安 metoprolol 适用于室上性心动过速 一次性缓慢静脉注射2 5mg 可重复给药至总量0 2mg kg 可抑制心肌收缩力 诱发支气管哮喘 3 艾司洛尔 esmolol 适用于室上性心动过速 先一次缓慢静脉注射0 5 1mg kg 然后以50 200 g kg min的速度静脉滴注 作用起效迅速 持续时间短 但大剂量使用时可致低血压 III类 这类药物能延长动作电位时间及延长心房 房室结 房室附加旁道和心室的有效不应期 减慢其传导 1 溴苄胺 bretylan 适用于室性心律失常 但此药给药后疗效出现缓慢 首次剂量2 3mg kg 稀释成20ml缓慢从静脉注入 然后以1 5mg min的速度静脉点滴 此药易致低血压 2 胺碘酮 amiodarone 适用于各类心律失常 一次性静脉注射2 5mg kg 于10 15min内注完 可抑制心肌收缩力 易致肺纤维化 肝炎及甲状腺功能减退 IV类 钙通道阻滞剂 此类药物阻滞心脏慢反应细胞膜Ca2 离子通道 减慢Ca2 离子内流 使其不应期延长 传导减慢 1 异搏定 verapamil 适用于室上性心动过速 一次用量为5 10mg 稀释至20 40ml缓慢从静脉注入 20分钟后可重复注射一次 可致低血压 宽QRS型心动过速禁用 2 硫氮卓酮 diltiazem 适用于阵发性室上性心动过速 一次静脉注射0 15 0 3mg kg 可致低血压 房室传导阻滞 其它类 不属于上述IV类机制的药物 1 洋地黄类强心剂具有使心房肌 房室结有效不应期延长 减慢传导的作用 故适用于快速性心房纤颤及心房扑动 以控制心室率 但对房室附加旁道有效不应期起缩短作用 使传导加快 故对预激综合征伴发室上性心动过速者禁用 麻醉中常用药为西地兰 单次以0 2mg静脉注射 20分钟后可重复给药 直至心室率控制到改善血流动力学效果 总用量不超过1 6mg 2 兴奋迷走神经的药物 如新斯的明适用于室上性心动过速的治疗 一次性静脉注射0 5 1 0mg 2 抗缓慢性心律失常药物 1 阿托品 通过阻滞M受体的抗胆碱作用 解除迷走神经的抑制作用 提高窦房结的自律性和房室结的传导速度 使心率加快 由于心室并无迷走神经支配 故在严重房室传导阻滞时则无效 适用于室上性心动过缓 常用剂量为0 5mg 次静脉注射 可重复用药 2 异丙肾上腺素为最强的 受体兴奋剂 能明显提高窦房结的自律性 加快房室传导 同时也能提高心室的自律性 适用于房室传导阻滞的治疗 可一次性静脉注射5 20 g 然后以5 g ml的浓度静脉点滴维持 二 纠正电解质紊乱血清钾4 0mmol L 低钾血症时可将氯化钾加入5 葡萄糖液中 配成3 或6 浓度静脉滴入 为避免刺激静脉引起静脉炎 最好从中心静脉输入 镁是维持Na K 泵及Ca2 ATP酶泵运行所必需的辅助因子 低镁血症时可减弱Na K 泵的运行 从而增加Na Ca2 交换 使细胞内Ca2 增多 自律性增强而诱发心律失常 体外循环预充液中加入镁及术后及时补充镁可减少各种心律失常的发生 Iseri等建议当利多卡因或普鲁卡因酰胺治疗室性心律失常无效时 应在2 3分钟内静脉注射2gMgSO4 然后以1g h的速度静脉滴注6 10小时 使细胞内镁达到正常水平 三 电转复与电除颤 心脏电转复 cardioversion 与电除颤 defibrillation 是用电能治疗异位性快速心律失常 使之转复为窦性心律 是治疗严重心律失常的一种应急和有效的措施 在异位快速心律失常中 由于异位起搏点的自律性增加或存在折返机制等因素 造成部分心肌电活动的位相不一致 短时间内经胸壁或直接向心脏给予高压强电流 可以人为地使所有心肌纤维瞬时间同时除极 异位心律也被消除 此时窦房结恢复心脏起搏点的作用而控制心搏 即可恢复位窦性心律 目前常用的为直流电除颤器 由心电示波器 记录仪 胸内外除颤电极以及同步触发和电源等部件组成 理想的除颤器应是 同步转复性能良好 可在机内和人体试按放电 脉冲电流应落在心电图R波的下降支上 即同步转复 能将60Hz的交流电转变为4 7KV的高压直流电储存于16 32KW的大电容中 电功率可达360 400J 非同步除颤可在任何时间放电 用以消除心室颤动 上海医用电子仪器厂XJJ 4型心脏急救监视装置 美国惠普公司M2475B型便携式除颤器 1 电转复 1 适应症1 心房颤动与扑动 2 室上性心动过速 3 室性心动过速与心室扑动 4 预激综合征伴心动过速 5 病情危急 而心电图无法识别的快速心律失常 2 转复方法1 转复前准备 先用洋地黄控制心率 改善心功能 在转复前1 2天停用洋地黄 同时口服奎尼丁0 2g 或普鲁卡因酰胺0 25 0 5g 或苯妥英钠100mg 使这些药物在血中达到一定浓度 使之容易转复以及防止转复后心律失常复发 2 转复当天早晨禁食 术前肌注安定5 10mg 3 转复过程中应监测心电图和血压 4 麻醉药 咪唑安定0 08 0 10mg kg静脉注射或异丙酚0 25 0 5mg kg 5 能量 房颤 室上性和室性心动过速采用同步复律 体外转复先用50 100J 最多不超过200 300J 6 阴极放在左肩后 阳极置于胸骨中段或阴极放在左胸心尖区 阳极置于胸骨右缘第二肋间 安放好电极后同步放电 7 重复进行时 每次间隔3分钟以上 3 注意事项1 病人窦房结功能必须正常 2 转复时要加强呼吸和循环监测 密切观察心电图的变化 3 电能应从小量开始 对心脏肥大的病人 应适当增加电能量 4 转复后如发生心律失常应用药物治疗 2 电除颤是抢救病人常用的方法 1 适应症心室纤颤与扑动 2 除颤方法1 胸内除颤的电极板有成人和小儿两种 平时需消毒备用 将除颤器电源连接好 充电能量成人为20 30J 小儿5 10J 操作者将电极板置放于心脏两侧 并用力夹紧使其紧贴心脏 另一人按放电按钮放电 为使电极板导电良好 可先用生理盐水浸透后使用 胸内除颤法 2 胸外除颤时 一个电极板放在胸骨上端右侧锁骨下 另一个放在左乳头左侧的腋前线 也可一个电极放在心前区 另一个电极放在心脏背后面 除颤能量100 300J 不超过400J 小儿2J kg 3 注意事项1 除颤器均在紧急情况下使用 平时应充足电池备用 2 除颤前后应用药物辅助治疗 纠正酸碱和电解质紊乱 四 心脏起搏 人工心脏起搏 artificialcardiacpacing 是用人工脉冲电流刺激心脏 以启动心搏的方法 主要用于治疗缓慢心律失常 也可用于治疗快速心律失常 1 起搏器的结构心脏起搏器 pacemaker 由起搏发生器 导线和电极组成 在发生器内包括能量电池 起搏及R或P波感知电路 电源供应产生能量 使发生器得以发放电脉冲 称为起搏脉冲 经导线传到电极 电极与心脏接触而使起搏脉冲刺激心脏 引起心肌兴奋和收缩 美国MEDTRONIC公司5348型临时起搏器 美国St JudeMedical公司5430型永久起搏器 2 起搏器性能分类 1 非同步起搏器 发生器按固定的频率发放起搏脉冲刺激心脏 不因心脏自发节律而变动 易形成竞争心律影响心功能 现已少用 2 同步起搏器 有反应和感知电路 是P波或R波触发和抑制的按需型起搏器 其起搏脉冲的发放可因感知心脏的自发心搏而自动调整 取得同步 从而不形成竞争心律 3 顺序起搏器 心房和心室各安一组双极电极 其特点是先心房收缩 后心室收缩 使心室前负荷升高 心排血量增多 4 程序起搏器 对心排血量 心率 R波敏感性 心肌不应期 P R间期及同步 非同步和滞后都有程控功能 起搏器埋藏于体内后 可自动通过程序控制器从体外改变有关参数 以适应生理的需要 5 抗快速心律失常的起搏器 能自动进行抗快速心律失常的治疗 3 电极起搏电极有