神经外科术后重症监护.ppt

神经外科术后重症患者的护理 神经外科 陈园 提纲 第一部分术后重症监护项目第二部分术后监护要点 第一部分术后重症监护项目 AddYourText 1 生命体征2 意识状态 3 瞳孔的改变4 运动障碍 5 感觉障碍6 眼球运动 7 颅内压监测8 CT检查 9 血气电解质监测10 脑电监测 一 生命体征观察 24小时连续监测血压 脉搏 呼吸 体温等项目并记录 若人工冬眠及 亚 低温治疗 体温要求控制在31 35 脉搏缓慢 洪大 60次 分 呼吸慢 深大 血压升高 脉压差增大 二慢一高 进行性变化并伴有意识障碍 呕吐 提示有颅内压进行性增高 若伴有一侧瞳孔改变则提示小脑幕切迹疝发生 后期出现潮式呼吸 血压下降 脉搏细弱 直至呼吸停止 心脏停搏而死亡 这种危象多见于急性颅内压增高的患者 慢性则不明显 若伴有休克 生命体征更加紊乱 一 生命体征观察 未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸停止 提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝 颅脑术后患者会有间歇性高热 术后患者体温恢复正常后又突然上升 应考虑切口 颅内 肺部和泌尿系统感染的可能 一 生命体征观察 颅内压增高时可引起心电图异常改变 窦性心动过缓 室性早搏 室性心动过速及T波低平 患者躁动而心率不加快 提示脑疝已形成 一 生命体征观察 在神经外科患者中 引起意识障碍的原因为 各种因素导致大脑皮质或轴索弥散性损伤 丘脑及下丘脑损伤以及脑干损伤 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重 而意识障碍出现的早晚和有无加重 可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据 意识状态的观察是重点 二 意识状态 意识程度可以分级表达 临床常用两种方法 1 传统方法 清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷和深昏迷 2 Glasgow量表评分评分范围3 15分 15分表示意识清醒 等于或低于7分表示昏迷状态 二 意识状态 是判断脑功能状态的主要指标之一 观察内容 大小 是否正圆 对光反射 正常直径 2 4mm当瞳孔轻度增大 对光反射迟钝 可能是颅内高压 单侧瞳孔散大 同侧颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大 颞叶钩回疝继续不断恶化 病情危急 双侧针尖样瞳孔 桥脑出血 三 瞳孔的改变 三 一般神经功能观察 一般神经功能监护是指对肢体运动 感觉 反射以及颅神经的密切观察 如发现患者出现神经系统功能障碍如单瘫 偏瘫等 或原有的神经功能障碍加重 都要考虑病情加重或发生继发性损害的可能 神志清醒者 1 让患者按指令活动上下肢体 观察有无偏瘫 2 笑 露齿 皱额时面肌有无瘫痪 3 双手握力 分指力检查及对比 4 双上肢前伸上举 瘫痪侧肢体先坠落 5 观察卧床姿势 自然体位 四 运动障碍的观察 四 运动障碍的观察 神志不清者 1 给予疼痛刺激 观察反应 2 拉举双侧上肢 瘫痪侧迅速落下 3 双下肢屈膝立起 瘫痪侧不能维持立位 4 观察去皮层强直 上肢屈曲 下肢伸直 常见于缺血缺氧性脑病 大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等 或去大脑强直状态 角弓反张 四肢强直 肌张力增高 常见于中脑受损 后颅窝病变 缺氧或低血糖 五 感觉障碍的观察 神志清醒者 1 令患者闭眼 观察对轻刺激的反应 2 用针轻刺或棉棒擦触 3 刺激左右两侧 进行对比 神志不清者 1 强捏皮肤 2 强握肌腱 胸大肌 3 压迫骨突处 眶上神经 4 用针刺痛 五 感觉障碍的观察 眼球运动 由动眼 滑车及外展神经完成 1 两眼协同运动2 两眼周期性瞬目3 眼震等异常运动 六 眼球运动的观察 眼球位置 1 共同偏视2 单侧 双侧眼球突出或凹陷3 眼睑下垂4 眼裂增宽 动态监测颅内压波动情况 术后48小时内是早期并发症及脑水肿发生的高峰期 应密切观察瞳孔的变化 若患者出现剧烈头痛 频繁呕吐 双侧瞳孔不等大 光反应迟钝或消失为颅内压增高 脑疝 的表现 应立即抬高床头30 并充分给氧 以改善脑缺氧 一旦出现颅内压突然升高或峰值上升后波动小 常规使用脱水 利尿药物 无明显效果时 应立即报告医生 七 颅内压监测及处理 七 颅内压监测及处理 动态监测颅内压波动情况 术后48小时内是早期并发症及脑水肿发生的高峰期 应密切观察瞳孔的变化 若患者出现剧烈头痛 频繁呕吐 双侧瞳孔不等大 光反应迟钝或消失为颅内压增高 脑疝 的表现 应立即报告医生 并抬高床头30 并充分给氧 以改善脑缺氧 七 颅内压监测及处理 颅内压的分级 颅内压监护系统由伸入颅腔内的压力传感器 压力传导和显示系统组成 正常 压力为5 0 14mmHg轻度增高 压力为14 20mmHg中度增高 压力为20 40mmHg重度增高 压力大于40mmHg 最常用的客观检查手段强调多次检查对比注意防止检查过程中意外情况的发生 案例 解主任 院士 护士 八 头颅CT检查 并非所有患者都需要监测 在病情危重 变化较多时则必不可少 九 血气电解质监测 十 脑电监测 不常用 但对于癫痫病人或发生癫痫可能性较大的病人 可进行该项监测 常用24小时脑电动态描记仪 ECGHolter 必要时可进行连续视频脑电监测 第二部分术后监护要点 AddYourText 1 体位2 严密观察病情 3 加强基础护理4 保持呼吸道通畅 5 营养和补液6 神经外科各种引流管的护理 7 手术后并发症的观察与护理8 防止继发性损伤 术后应将病人安置在有抢救设施的观察室内 或有监护设备的ICU内 全麻未清醒者取平卧位 头偏向一侧 防误吸 应有专人护理至清醒 待血压正常 神志清醒后 可抬高床头15 30 避免体位性窒息 同时可促进脑部静脉回流 减轻脑淤血和脑水肿 手术后要避免压迫减压窗 以免引起颅内压增高 搬动病人或为病人翻身时 应有人扶持头部 使头颈部成一直线 颈椎骨折 脱位 防止头颈部过度扭曲或震动 一 体位 包括生命体征 意识 瞳孔 肢体活动情况等 并按Glasgow昏迷评分法进行评分和记录 注意观察切口敷料及引流情况 保持敷料清洁干燥 避免切口感染 观察有无脑脊液漏 一旦发现 应及时通知医师 为防止颅内感染 头部包扎使用无菌绷带 枕上垫无菌治疗巾并经常更换 定时观察有无渗血和渗液 术后2 4日是脑水肿高峰期 应按医嘱准确及时 快速 使用脱水药物 注意观察颅内压增高症状 由于禁食和使用强力脱水剂 应定期监测电解质 血气分析 准确记录24小时出入液量 二 严密观察病情 由于病人意识不清 较长时间的卧床或相对体位固定 脱水治疗 不能进食或摄入不足 高热 感染等多种因素 易导致坠积性肺炎 压疮 营养不良 水电解质紊乱 肌萎缩 关节僵硬等 应加强口腔护理及保持皮肤清洁 每2小时翻身 拍背 振动排痰机 1次 定时活动关节 抗栓泵 同时指导病人家属予以配合 减少或避免并发症的发生 促进病人早日恢复 三 加强基础护理 昏迷或后组脑神经麻痹者 吞咽 咳嗽反射减弱 呼吸道分泌物不易排出 易导致误吸或坠积性肺炎 应及时清除呼吸道分泌物并保持通畅 观察病人有无呼吸困难 烦躁不安等呼吸道梗阻的情况 以便及时处理 必要时给予超声雾化吸入或振动排痰机 便于稀释痰液易于咳出 同时可预防与控制感染 缓解或解除呼吸道痉挛 四 保持呼吸道通畅 手术24小时后 病人意识清醒 吞咽 咳嗽反射恢复可进流质饮食 第2 3日给半流质饮食 以后逐渐过渡到普通饮食 颅后窝手术易发生舌咽 迷走神经功能障碍而出现吞咽困难 饮水呛咳症状 手术后应严格禁食禁水 采用鼻饲供给营养 待吞咽功能恢复后逐渐练习进食 手术后长期昏迷的病人 主要经鼻饲提供营养 肠内营养泵 不足者可经肠外途径补充 鼻饲后勿立即搬动病人以免引发呕吐和误吸 五 营养和补液 保持引流管通畅 固定良好 观察引流液的颜色 性状 量 了解各引流管放置的位置及目的 给予针对性护理 严格无菌操作 防止逆行感染 更换引流袋时先夹闭引流管近端 防止空气进入和引流液逆流入颅引起颅内感染或气颅 六 神经外科各种引流管的护理 1 脑室外引流引流管末端置于侧脑室内 可暂时解除颅内压增高及监测颅内压变化 并通过脑室外引流采集脑脊液标本进行化验 必要时向脑室内注药治疗 将引流管及引流瓶 袋 妥善固定在床头 引流管开口高于侧脑室平面10 15cm 以维持正常的颅内压 引流管内可见液面波动 脑波动 六 神经外科各种引流管的护理 引流量每日不超过500ml 避免颅内压骤降造成的危害 正常脑脊液为无色透明状 术后可为淡血性 若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血 脑脊液混浊提示有感染 尽早拔管 开颅手术后脑室引流不超过3 4天 拔管前应行头颅CT检查 并夹闭引流管或抬高引流瓶24小时 观察患者神志 瞳孔及生命体征变化 拔管后观察有无脑脊液漏出 六 神经外科各种引流管的护理 2 创腔引流在创腔内放置引流管 引流血性液体及气体 使残腔逐步闭合 引流瓶 袋 放置高度与创腔保持一致 以保证创腔内恒定的压力 避免脑组织移位 术后48小时 将引流瓶 袋 略放低 可较快引流出创腔内的液体 以减少局部残腔 与脑室相通的创腔引流如术后早期引流量多 可适当抬高引流瓶 袋 当血性脑脊液转清 即可拔除引流管 以免形成脑脊液漏一般创腔引流于术后3 4日拔除 六 神经外科各种引流管的护理 3 硬脑膜下引流慢性硬脑膜下积液或血肿若已经形成完整的包膜 可采用颅骨钻孔放置引流管 以排空积液 积血 利于脑组织膨出消除死腔 术后患者取平卧位或头低足高患侧卧位 保持体位引流 引流瓶应低于创腔30cm 术后不使用强力脱水药 亦不严格限制水分摄入 以免颅内压过低影响脑膨出 通常于术后3天左右行CT检查 证实血肿消失后拔管 六 神经外科各种引流管的护理 4 硬脑膜外引流引流管的高度与血肿腔处于同一水平或低于切口 引流瓶位置低于头部或使用低负压引流 头偏向患侧利于引流 引流自然排液较缓慢 易发生堵塞 应定时自近端向远端挤压 保持引流通畅 引流排液通常在6 12小时停止 术后24 48小时之内拔除 六 神经外科各种引流管的护理 5 腰穿 腰大池 持续外引流引流管位于L3 4或L4 5椎体间 腰椎管蛛网膜下腔内4 6cm处 引流物为脑脊液 引流瓶应置于床平面下 低于脑脊髓平面 严格控制流速保持匀速引流 若引流过多 可造成颅内低压 气颅等并发症 根据不同病因严格控制流速 一般以2 5滴 min为宜 引流量控制在40 350ml d 体位改变时应重新调节引流速度 使患者颅内压维持在正常水平 对躁动者排除诱因 尿潴留 后加以制动 适当给予镇静剂 防止牵拉及误拔引流管 六 神经外科各种引流管的护理 6 注意事项 严格无菌操作 及时发现并治疗颅内感染 必要时留取少量引流液标本做脑脊液检查 查脑脊液糖 蛋白 细胞计数或送细菌培养 当脑脊液色泽清亮 蛋白含量下降 细胞计数减少 脑脊液漏停止 应及时拔除引流管 拔管前先试行夹管24小时 观察意识 瞳孔 生命体征的变化 如无异常 则可拔管 拔管后除观察意识 瞳孔 生命体征外 还需观察置管处有无脑脊液漏 六 神经外科各种引流管的护理 七 手术后并发症的观察和护理 一 继发性颅内血肿 为最严重并发症 可危及生命 有1 3发生于术后6 12h内 1 3发生于术后12 24h内 意识障碍或进行性障碍 伴有颅内压增高表现 瞳孔变化 或为肢体瘫痪 继发性颅内血肿 重要性 临床表现 1麻醉下来一直没醒 2h内没醒 引起重视 2麻醉下来应该是麻醉逐渐变浅 如没变化 引起重视 15 30min观察一次 至情况好转3特殊情况 患者突然变得烦躁或安静 护士易忽略地方 继发性颅内血肿 护理要点 脑水肿 脑水肿 术后2 4天达高峰期 脱水疗法 脱水不当可致电解质紊乱 反射性脑肿胀术中或术后即刻发生 常用药物 20 甘露醇 速尿 甘油果糖 麦通钠 白蛋白 浓缩血浆 地米 甲强龙等 脱水药物在利尿同时 增加尿钠 尿钾排出 易产生低钠 低钾血症 可表现为精神淡漠 食欲不振 肌肉痉挛 全身乏力 腹胀 肌无力 腱反射减弱甚至消失 消化道出血 丘脑下部 脑干受损后应激性引起胃肠黏膜糜烂 溃疡导致胃肠道出血 观察是否有呕血 腹泻 肠鸣音亢进 胃内容物呈咖啡色 大便隐血试验阳性 不明原因的心率增快 腹胀等 禁食 胃肠减压 止血药 凝血酶 巴曲亭 云南白药 冰盐水等 抗消化道出血药 耐信 出血停止后4 6小时方可进食 消化道出血 原因 临床表现 护理要点 癫痫 癫痫为脑部或全身疾病引起的反复发作性 短暂性脑功能障碍的临床综合症 运动 感觉 意识 行为 自主神经等单一或多样功能障碍症状 发生时间 术后2 4天 癫痫 原因 ne 临床表现 癫痫 及时松解患者衣领 衣扣 头偏向一侧 保持呼吸道通畅 吸氧 及时清理呼吸道 痰多不易清理时 可以给予口咽通气道或气管插管 未清醒前 不可进食水 防止吸入性肺炎和窒息 专人陪伴 加用防护栏 不强行按压肢体 以免引起外伤 防止舌咬伤 注意保暖 防感冒 定时使用抗癫痫药物 不可突然停药 间断用药和改药 癫痫持续状态者 快速给抗癫痫药物 减轻脑水肿 保持呼吸道通畅 加强基础护理 癫痫用药 德巴金或汉非安定 大发作时 为首选用药 护士可建议医生 但是不私自用 使用时 必须遵医嘱用 使用安定后注意 呼吸尤其是普通病房更要重视呼吸的观察 中枢性高热 丘脑体温调节中枢受损引起中枢性体温调节失常导致高热 发生时间 术后48小时内 伴随症状 脉搏 心率 快 呼吸急促 意识障碍等 温水擦浴 酒精擦浴 持续冰敷 冰帽 冰毯 人工冬眠等方法 同时配合药物降温 中枢性高热 原因 临床表现 降温措施 中枢性高热 注意观察效果 冰敷时 冰块要小 不要直接接触皮肤 防冻伤 清淡易消化饮食 准确测量 记录 大动脉处用力擦拭 熟悉禁止冷敷部位 防止感染 护理要点 脑脊液漏 禁止耳道填塞 禁止外耳道和鼻腔冲洗 禁止药液滴入 禁止腰穿 四禁 三不 一抗 二要 脑脊液鼻漏 耳漏易发生颅内感染 加强护理 促进伤口及早愈合 不擤鼻涕 不打喷嚏 不剧烈咳嗽 要取不漏体位 仰卧位 患侧卧位 要在鼻或耳道外面盖一块消毒纱布以保持清洁 并在头下