右美托咪啶小儿镇静在全屏静脉麻醉中的作用ppt课件.ppt

1 右美托咪啶小儿镇静在全屏静脉麻醉中的作用 MichaelRamsayMDFRCAChairmanDepartmentofAnesthesiaBaylorUniversityMedicalCenterPresidentBaylorResearchInstituteDallasTexas 2 1 30 20206 04PM 别紧张 睡觉吧相信我我会让你进入梦乡并让你醒来 让大脑休息 3 小儿全凭静脉麻醉 适应证 1 小儿频繁的承受多次麻醉 例如放射性治疗 烧伤患者 2 需要快速苏醒的短小放射性检查和引起疼痛的操作 例如 磁共振检查 骨髓穿刺 胃肠内镜检查等 3 在大手术中控制应激反应 心脏手术 神经外科手术 器官移植手术 慢性疼痛手术4 在神经外科手术中协助控制颅内压和脑代谢保护5 脊柱器械矫正术中提供控制性降压和有需要进行运动诱发和听觉诱发电位的病例 或术中唤醒试验的病例6 气道处理过程 例如 纤支镜检查 7 恶性高热风险的小儿8 术后恶心呕吐高风险的患儿9 重症监护镇静 4 小儿全凭静脉麻醉药物 丙泊酚 瑞芬太尼阿芬太尼舒芬太尼氯胺酮咪达唑仑右美托咪啶 5 丙泊酚 临床作用镇静1催眠1抗焦虑1肌肉松弛颅内压下降脑代谢率下降止吐 不良反应呼吸抑制 被阿片类药物加剧 1低血压1心肌收缩力减弱防腐剂感染的可能耐受丙泊酚输注综合征6血清甘油三酯上升 1HarveyMA AmJCritCare 1996 5 7 16 2ApfelCC etal Anaesthesist 2005 54 201 9 3LerchC etal BrMedBull 1999 55 76 95 4Diprivan packageinsert AstraZenecaPharmaceuticals 2004 5ZapantisA etal CritCareNursClinNAm 2005 17 211 223 6RikerRR etal Pharmacotherapy 2005 25 5Pt2 8S 18S 6 丙泊酚全凭静脉麻醉或TCI 绝大多数TCI丙泊酚模型年龄限制为3岁以上但Paedfusorsystem Glasgow UK 年龄限制为1岁以上 体重限制5kg以上 7 丙泊酚的优点 快速起效快速血浆和效应室平衡药效快速 作用平顺几乎没有术后恶心呕吐全凭静脉用于脊柱手术 不抑制体感电位可以用于气道手术 但会引起呼吸抑制可以用于恶性高热病人 8 丙泊酚缺点 注射痛药动学和药效学的个体差异丙泊酚输注综合征麻醉深度监测不精确 BIS小儿清除率高但新生儿的清除率低 小儿的用药剂量较成人高 但新生儿不高 9 10 ProceedingsoftheNationalAcademyofScience2013 PublishedaheadofprintMarch4th2013 丙泊酚意识消失和恢复的脑电图特征 11 TroughMax TransitionPeakMax Deep ProceedingsoftheNationalAcademyofScience2013 PublishedaheadofprintMarch4th2013 12 13 ManiandMorton PediatricAnesthesia201020 211 222 外周室 外周室 中央室 14 ManiandMorton PediatricAnesthesia201020 211 222 成人与小儿丙泊酚药动学参数的差异 15 ManiandMorton PediatricAnesthesia201020 211 222 体重10kg 1岁患儿无负荷量 固定10mg kg h速率输注丙泊酚 1小时后仍未达到稳态 输注期和停药后 效应室浓度均滞后于血浆浓度 约1小时 效应室浓度达到血浆浓度 两者均未达到3ug ml 时量相关半衰期为9min 红线代表血浆浓度 绿线代表效应室浓度 白框代表输注速率 ml h 16 PediatricAnesthesia201020 211 222 McFarlan模型是受控输注丙泊酚 1yr 10kg 符合剂量2 5mg kg 然后15mg kg h输注15min 11mg kg h输注30min 10mg kg h输注1h 血浆和效应室浓度达到并保持为3ug ml 17 氯胺酮 心血管系统 直接心肌抑制作用被中枢交感刺激作用所压制 神经释放儿茶酚胺 抑制神经元摄取儿茶酚胺增加血压增加心率增加心输出量呼吸系统支气管平滑肌松弛与吸入性麻醉药一样可有效预防支气管痉挛增加肺动脉压增加唾液分泌和器官支气管分泌 18 19 丙泊酚联合氯胺酮比单独应用丙泊酚能更好的保持动脉血压 不影响恢复 因此对小儿心导管手术的较好选择 20 右美托咪啶 1 PICU机械通气或自主呼吸病人的镇静2 医疗操作镇静a 无创放射性检查的镇静b 有创放射性检查的镇静和麻醉c 内镜检查d 心导管术3 术前应用a 心导管术术中的镇静和镇痛b 骨科手术中的控制性降压脊柱手术c 急症谵妄的处理d 术后寒战的处理e 术前给药4 滥用药物的停药处理 21 右美托咪啶 部分药动学参数分布半衰期为6min蛋白结合率93 清除率 13ml kg 1 min 1or46L h终末半衰期 1 8h 22 右美临床特点 协同镇静镇痛没有呼吸抑制器官保护 神经系统 肾 心脏 抗焦虑控制应激下的高肾上腺髓质反应减轻寒战利尿作用类似自然睡眠状态 1AantaaR etal DrugsoftheFuture 1993 18 49 56 2KamibayashiT etal Anesthesiology 2000 93 1345 1349 3WagnerBKJ etal ClinPharmacokinet 1997 33 426 453 4GoodmanLS etal ThePharmacologicalBasisofTherapeutics NewYork NY McGraw Hill 2004 232 235 5HuupponenE etal ActaAnaesthesiolScand 2008 52 289 294 23 代谢 几乎100 生物转化葡萄糖醛酸化细胞色素P450转化代谢产物均无活性 经尿排泄肝衰竭病人半衰期明显上升 7 5hr 肾衰竭病人无改变 1 排泄物为未转化形式肾损害病人无明显影响 24 2激动剂 右美托咪啶 临床作用抗高血压镇静镇痛抗寒战抗焦虑4病人可唤醒增强阿片类药物 镇静药物和其他麻醉药物的作用减少交感活性 1KamibayashiT etal Anesthesiology 2000 93 1345 1349 2Precedex packageinsert LakeForest IL HospiraInc 2004 3DoufasAG etal Stroke 2003 34 1218 1223 4RikerRR etal Pharmacotherapy 2005 25 5Pt2 8S 18S 5VennRA etal BritJAnaesthesia 2001 87 684 690 6ShehabiY etal IntensiveCareMed 2004 30 2188 2196 不良反应心动过缓6低血压6口腔干燥2快速输注或高剂量时血管收缩2恶心2 25 Adrenergic ReceptorPolymorphismsandHeartFailure Editorial Hajjar RogerJ MacRae CalumA NEMJVolume347 15 10October2002 1196 1199 26 Radiology2013ePubaheadofprint 右美为小儿核影像学检查提供安全有效的镇静 27 28 ListofmedicalconditionsthatcontraindicateuseofDEX 右美托咪啶应用的禁忌症 MasonKPetal Radiologydoi 10 1148 radiol 13121232 2013byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 活动性未控制的胃食管返流 可增加误吸危险 目前或过去三个月内呼吸暂停史 需要呼吸暂停监测 目前有活动性呼吸问题并有区别与基础状态 气胸 哮喘加重 支气管炎 呼吸道多核病毒感染 不稳定的心脏状态 威胁生命的心律失常 异常的心脏解剖 显著心脏功能失调0颅面部异常 这可导致用面罩进行有效正压通气的困难目前服用地高辛脑基底血管异常新出现的中风 29 镇静方案 右美负荷量2ug kg 10min输注 达到Ramsay镇静评分4分 669例病人 如果镇静评分没有达到4分 则重复给予负荷量 111例病人 19例病人需要第三个负荷量右美输注1ug kg h达到满意镇静所需的平均时间8 6mins 4 6达到出室标准的平均时间 41 4mins 27 9 30 右美小儿镇静 n 669 达到充分镇静所需时间8 6mins 4 6mins99 7 顺利完成镇静出室时间 41 4mins 27 9mins优点 对呼吸没有不良影响血流动力学变化 可预见 不需要药物干预 31 Graphshowsthenumberofpatientsineachagegroupwhoexperiencedbradycardia MasonKPetal Radiologydoi 10 1148 radiol 13121232 2013byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 32 Graphshowsthenumberofpatientsineachagegroupwhoexperiencedhypertension MasonKPetal Radiologydoi 10 1148 radiol 13121232 2013byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 33 Graphshowsthenumberofpatientsineachagegroupwhoexperiencedhypotension MasonKPetal Radiologydoi 10 1148 radiol 13121232 2013byRadiologicalSocietyofNorthAmerica 34 Anesthesiology2013 118 1123 32 右美抗谷氨酸盐诱导的神经细胞死亡的神经保护作用 与神经营养因子表达导致的脑星型胶质细胞增加相关 35 这篇文章提示 体外和体内的围产期脑损伤老鼠模型中 右美的神经保护作用与神经营养因子表达引起的脑调制有关 右美的这种作用需要激活细胞外信号 依赖激酶调控通路可能与星型胶质细胞的神经营养因子引起的的大脑整合相关 与间接星型胶质细胞依赖的神经元保护机制一致 36 右美提供大脑皮层神经保护 麻醉药诱导的大鼠脑发育的神经凋亡的影响 37 Anesthesiology2013 118 1123 32 38 Anesthesiology2013 118 1123 32 39 a 40 本研究增加了证据 行为和发育问与手术和伴随的麻醉所引起的神经毒性之间存在可能的联系 强调需要更好的关于手术和麻醉对于小儿长期影响的临床研究 41 42 麻醉药的神经保护 锂离子低温氙右美托咪啶 43 小儿心脏移植病人阿片类药物的戒断反应 VegaLetalRevEspCardiol2013inpress 44 Results 减少体动减少气道干预措施缩短恢复时间血流动力学稳定 增加右美用于氯胺酮 丙泊酚联合的小儿心导管术镇静是否有用 45 复杂心脏疾病 单心室血流平衡状态心肌病主动脉狭窄需要了解相关病变和血流类型 SVR PVR变化将是重要的 氧饱和度是可以预期的吗 46 右美用于小儿Fontan手术术后的镇静 47 肺血管阻力 PVR 和右旋美托咪啶剂量随着时间的变化 JoosteEHetal AnesthAnalg2010 111 1490 1496 2010byLippincottWilliams Wilkins 48 MasimoRadical 7PulseCO Oximeter 49 技术平台 Masimo是无创性监测平台 可评价多种以前需要有创操作或复杂处理才能监测的血液成分和生理参数 也为体动或低灌注脉搏血氧饱和度提供监测 声学呼吸速率总血红蛋白碳氧血氧饱和度高氧血红蛋白脉率氧含量灌注率脉搏变异指数 50 Masimo平台是一个技术上的突破 可进行无创性和持续的对多种血液成分和其他生理参数进行监测 这些在以前都需要有创操作 51 MasimoSpHb Continuous Noninvasive Immediate 持续 无创 快速 52 血红蛋白和Dyshemoglobin种属的吸收率 dyshemoglobins和血红蛋白在不同的频率吸收不同量的红 RD 和红外光 IR 53 创新的无创监测 基于光线吸收应用7个波长获得血液成分数据先进的信号处理算式和独一无二的适应性滤波器 可以隔离 鉴定 量化多种血红蛋白种属血液检测结果以数字化呈现 54 连续无创的血红蛋白 准确的研究结果提交FDA N 49259 healthysubjects27 hemodilutionsubjects14 fromsurgicalsubjects 55 LabtHb 9 肝移植11 9 11 8 2 6 4 8 2 4 6 11 5 13 3 5 0 56 声学呼吸速率 RRa 准确 易用 病人易接受 当使用其他临床变量 有史以来第一次连续无创监测的声学呼吸速率 RRA 可帮助临床医师评估呼吸状况 并有助于确定治疗方案 57 Masimo声波法监测