产前超声对46例孕妇的胎儿肾盂扩张诊断及预后评估.doc

产前超声对46例孕妇的胎儿肾盂扩张诊断及预后评估【摘要】目的 探讨产前超声对胎儿不同程度肾盂扩张的诊断及预后评估价值。方法 对2007年3月2008年7月门诊定期产前检查孕妇进行胎儿产前超声筛查的46例肾盂扩张的病例进行随访观察。结果 46例中除2例失访，1例引产外，43例在孕期发现肾盂扩张并进行出生后的随访，发现APD15 mm能在出生后1年内缓解消失，胎儿期肾盂扩张15 mm 4例均未见缓解。结论 胎儿期肾盂扩张15 mm者大多数转归良好。胎儿期肾盂扩张15 mm，伴泌尿生殖道或其他系统异常者预后较差。 【关键词】 胎儿; 超声检查，产前; 肾盂Prenatal diagnosis and prognosis of 46 fetal pyelectasis by ultrasound ZHANG Yuanbao1,2, WANG Xuejing2, CONG Lin1. 1.Anhui Medical University, Hefei 230032, China; 2.Maternal and Child Health Hospital of Maanshan City, Maanshan 243000, China【Abstract】 Objective To investigate the evaluation of prenatal diagnosis and prognosis of fetal pyelectasis at different levels. Methods 46 pregnant women who were prenatally diagnosed with fetal pyelectasis by ultrasound were observed from March 2007 to July 2008. Results 43 cases were followed up in different gestational ages and postnatal periods except 2 cases missed and 1 case of induced abortion. Pyelectasis of anteroposterior diameter (APD) was found 15 mm relieved or disappearing within 1 year, while none of the cases disappeared in pyelectasis of APD ≥15 mm. Conclusions Most fetal pyelectasis of APD 15 mm recovers well, and fetal pyelectasis of APD ≥15 mm with genitourinary anomalies has poor prognosis.【Key words】 Fetus; Ultrasonography, prenatal; Kidney pelvis随着高分辨力超声在临床的普及应用，超声对胎儿泌尿结构异常的检出率明显增加。对超声发现的胎儿泌尿结构异常，应采取何种检查、诊断、处理措施，仍是产科及小儿泌尿外科共同的难题，本文通过对46例胎儿肾盂扩张的病例进行产前监测及出生后随访观察，初步探讨肾盂扩张的程度与其预后的关系，希望对临床有一定指导意义。1 资料与方法1.1 一般资料 2007年3月2008年7月在马鞍山妇幼保健院产前(孕20周以上)常规超声检查中发现胎儿肾盂扩张46例，91例胎儿肾脏其中1例先天性单侧肾缺如。孕妇年龄2032岁。1.2 方法 使用Gelogiq-3彩超，探头频率3.5 MHz，常规取胎儿腹部横断面，显示胎儿双肾，测量肾盂前后径(APD)，同时观察肾实质厚度，肾盏有无扩张，输尿管及膀胱充盈情况以及羊水指数。并注意有无其他合并畸形。出生后37 d复查，仍有肾盂扩张的新生儿于产后42 d再次复查，最长观察至16个月。根据肾盂扩张的程度分为三组：A组APD 10 mm，B组APD 1014 mm，C组APD≥15 mm。1.3 统计方法 采用SPSS 17.0进行数据处理，两组比较采用t检验。2 结果A组31例，双侧肾盂扩张20例，单侧扩张11例，均为肾盂扩张，肾盏及输尿管无扩张，肾实质厚度正常。31例中1例失访，26例于出生后37 d内、3例于出生后42 d、1例于出生后6个月经超声观察肾盂扩张完全消失。B组11例，双侧肾盂扩张6例，单侧5例，均为肾盂扩张，肾盏及输尿管均无扩张，肾实质厚度亦在正常范围。有7例于出生37 d扩张完全消失，1例失访，2例于6个月扩张完全消失，1例于6个月内复查APD为7 mm。C组4例，双侧肾盂扩张2例，单侧2例，此组除肾盂扩张外，1例有肾盏扩张、输尿管扩张，其APD为21 mm，4例均未见肾盂扩张消失，1例随访至16个月仍有17 mm肾盂扩张，肾功能正常，目前仍在继续随访。分别将A、B两组与C组比较，P0.05,差异均有统计学意义。见表1。表1 各组不同APD肾盂扩张的消失情况3 讨论3.1 可逆性肾盂扩张的机制 正常胎儿肾脏通常需至1718孕周后才能常规显示，正常胎儿肾脏的集合系统可有轻度分离，尤其在胎儿膀胱有尿液充盈时，可逆性肾盂扩张的机制可能有以下几种解释：出生前后，由于肾血管阻力、肾小球滤过率及浓缩能力的不同，使得胎儿尿量比新生儿大46倍，这种高流量可在无显著病理性梗阻情况下，形成肾盂扩张;输尿管近端的扩张是由于一过性解剖或功能性梗阻可在出生后逐渐自发缓解1;某种原因引起的输尿管收缩节律失调2亦可形成可逆性肾盂扩张;胎儿泌尿道对孕期激素的反应而导致暂时性宫内肾盂扩张;另外肾迷走血管的压迫也可形成间歇性肾盂积水。3.2 肾盂扩张的处理 本资料结果显示，A组APD10 mm胎肾，半年内完全消失，B组APD 1014 mm胎肾，1例缓解外均于半年内完全消失，C组APD ≥15 mm胎肾，4例均未能在一年内缓解，其差异有统计学意义。单纯的胎儿期肾盂扩张不一定与不良预后有关，出生后进行超声动态连续观察，APD 15 mm组大部分肾盂扩张于出生后半年内缓解。当胎儿肾盂扩张是单侧或是双侧但不明显时，可不考虑宫内干预，如出生后扩张能自行缓解，说明泌尿生殖道无器质性病变，是一过性或功能性梗阻引起。如果出生后超声检查仍然扩张，则要预防性治疗，以免感染引起肾功能的进一步损害，并于1个月后进行利尿性肾图检查，肾小球滤过率35%定为梗阻，患儿不管多大年龄，都应积极手术解除梗阻。APD ≥15 mm患儿的肾盂扩张难以自行缓解，肾实质病变、肾盏扩张是胎儿不可复性肾盂扩张的重要表现3，往往会进行性加重，进而影响肾功能，有肾功能受损者，早期手术解除梗阻，肾功能可有一定程度恢复4，故出生后应常规进行超声与肾功能方面的检查。因部分轻度肾积水(肾盂分离大于4 mm)与21-三体有关，中度或重度肾积水与13-三体、18-三体有关5，在发现胎儿伴有其他系统超声异常时可选择进行羊水穿刺或脐血穿刺以行产前诊断，若发现胎儿有显著性核型异常或超声发现有其他的系统致命性异常时建议引产，单纯的重度胎儿期的肾盂扩张，尤其是妊娠晚期，不论是否伴有肾功能的减退，因尚存在出生后治疗和手术矫正的机会，其胎儿尚无明确的引产依据，须根据孕妇及家属的意愿综合考虑。另外，对胎儿肾盂扩张的病例，常规观察胎儿羊水量，如双侧持续上尿路扩张，羊水减少或过少时，单纯超声不能准确判定胎儿肾脏功能，需在超声引导穿刺抽取胎儿尿液或脐血，进行生化分析判断胎儿肾功能，从而决定是否需要实施宫内干预。单侧肾盂扩张肾功能正常的胎儿其羊水量可能并无减少，故不能单纯依据羊水量判定胎儿的肾功能状况。综上所述，在妊娠中晚期，胎儿发生的肾盂扩张APD在10 mm时属可逆性，出生后肾脏可恢复正常，而肾盂扩张APD在1014 mm者，出生后应连续观察，特别是单侧性伴有肾盏、输尿管扩张者，及时发现问题处理，以免影响到肾功能。肾盂扩张APD ≥15 mm，尤其是肾盏扩张，肾实质受压迫者，则胎儿不可复性肾积水可能性很大，宜进行严密监测，预防肾功能损害，并在必要时手术解除梗阻。【参考文献】 1 Lim DJ, Park JY, Kim JH, et al. Clinical characteristics and outcome of hydronephrosis detected by prenatal ultrasonography J. J Korean Med Sci, 2003,18(6)：859862.2 吴阶平. 泌尿外科学 M. 济南：山东科技出版社， 1996.286.3 樊慧丽. 胎儿肾盂扩张的超声诊断和观察 J. 中国优生与遗传杂志， 2