Ⅰ期子宫内膜癌肌层浸润深度的判断.doc

期子宫内膜癌肌层浸润深度的判断作者：田梅,李芝芳,施晓燕,黄彩敏单位：安徽省阜阳市肿瘤医院妇瘤科，安徽 阜阳 236000【摘要】目的：探讨术前B超、分段诊刮、术中肉眼观察对判断期子宫内膜癌肌层浸润深度的价值。 方法：收集2000年1月至2008年10月在我院经手术治疗手术病理分期为期子宫内膜癌的患者38例，以术后病理诊断为金标准，评估术前B超、分段诊刮、术中肉眼观察对期子宫内膜癌肌层浸润深度的判断。 结果：术前超声对肌层浸润总的诊断准确率为50%(19/38)，对判断深肌层浸润的准确率为66.67%(9/12)，而对浅肌层浸润的准确率判断41.67%(10/24)。术中肉眼观察对肌层浸润总的诊断准确率为84.21%(36/38)，a期、b期、c期的准确率分别为100%、83.33%、91.6%。比较上述两种方法在判断子宫内膜癌肌层浸润方面，术中肉眼观察判断的阳性和阴性预测值更好。术前分段诊刮对宫颈受累的诊断符合率较低，为30.74%。 结论：术前B超检查结合术中肉眼观察对子宫内膜癌肌层浸润深度的判断有较重要的价值，指导术中决策;术前分段诊刮不能对肌层浸润深度作出判断，而对宫颈受累的判断仅作临床参考。 【关键词】 子宫内膜肿瘤; 子宫肌层; 肿瘤浸润 Determination of depth of myometrial invasion in phase endometrial cancerTIAN Mei， LI Zhi-fang，SHI Xiao-yan，et al (Tumor Hosiptal of Fuyang City，Fuyang 236000， China)Abstract：ObjectiveTo determine the value of preoperative ultrasound，diagnotic fractional curettage，intraoperative gross visual inspection in evaluating the diagnosis of myometrial invasion in endometrial carcinoma.MethodCollected 38 cases of stage endometrial carcinoma from January 2000 to October 2008 in our hospital and postoperative pathologic diagnosis was the gold standard.Preoperative B-ultrasound，sub-diagnosis scratch，and intraoperative visual observation of phase endometrial cancer were assessed to determine the depth of myometrial invasion.ResultsPreoperative ultrasound myometrial invasion of the overall diagnostic accuracy was 50% (19/38)，deep myometrial invasion in judging the accuracy rate of 66.67% (9/12)，and myometrial invasion of shallow to judge the accuracy of 41.67% (10/24).Intraoperative visual observation of myometrial invasion overall diagnostic accuracy was 84.21% (36/38)，a phase，b phase，c phase accuracy were 100%，83.33% and 91.6%，respectively.Comparing the two methods in determining myometrial invasion of endometrial cancer，the intraoperative visual observation to determine the positive and negative predictive value was better.Fractional curettage diagnostic accuracy of cervical violations was the lower rate of 30.74 %.ConclusionPreoperative ultrasound combined with intraoperative visual observation of endometrial cancer to determine the depth of myometrial invasion has a more important value of intraoperative decision-making guidance.Diagnotic fractional curettage can not judge the depth of myometrial invasion，and violation of the cervix to determine the clinical reference only.Key Words:Endometrial neoplasms;Myometrium;Neoplasm invasion近年，国内文献均有报道子宫内膜癌的发病率有增高趋势，幸运的是内膜癌的发病早期，当病灶尚局限于子宫时就有异常的围绝经期出血或绝经后阴道流血，故75%78%病例首次治疗时为临床期。目前的方法是首先进行手术分期，术后根据病理的结果决定是否化疗和或放疗。在新的临床病理分期标准中，子宫肌层的浸润是预后的重要指标之一，肌层浸润的深度与淋巴结转移和肿瘤的复发密切相关，两者是影响患者生存率的主要因素。本研究通过38例期子宫内膜癌患者的术前B超、分段诊刮、术中肉眼判断与术后病理金标准的对照研究，为子宫内膜癌肌层浸润深度的判断寻求有利的方法，有助于正确判断预后和制定合适的手术方式。1 资料与方法1.1 一般资料：收集2000年1月2008年10月在我院经手术治疗手术病理分期为期的子宫内膜癌患者38例的临床资料。患者年龄2971岁，其中29岁1例，4150岁12例，5160岁15例，6170岁9例，71岁1例。绝大多数以围绝经期异常阴道流血及绝经后阴道流血为首发症状。入院时均经分段诊刮，有病理诊断，行B超或彩超检查。术前B超检查：观察子宫内膜的厚度及形态结构，宫腔内有无异常团块及积液，特别是肌层浸润，测量子宫内膜- 肌层分界线至肿瘤延伸的最远点之间的距离，并与正常部位的肌层厚度相比较，宫颈浸润情况，宫旁有无侵犯，同时淋巴有无转移等。手术方式与步骤：采取全面分期手术，进腹后先行双侧输卵管伞端结扎，再取腹水或盆腹腔冲洗液细胞学检查，全子宫、次广泛或广泛全子宫切除+双附件切除，取下子宫标本后，均在子宫前壁作“Y”型切开，暴露子宫腔。术中肉眼观察：子宫离体后自前壁按“Y”型切开标本，肉眼观察癌组织大小、位置，观察浸润子宫肌层的深度，有无累及宫颈管。注意宫腔内肿瘤的生长方式，当病变浸润子宫肌层时，则在肌层内形成结节状或弥漫型癌灶，切面呈灰白色或灰黄色，质脆，豆渣状，往往与宫腔内膜病灶相连，与周围无癌灶浸润的淡红色肌层间有一界限。于病灶中位线处纵行切开达浆膜下，肉眼辨认病灶最远点，内膜线清晰完整为无肌层浸润，按FIGO标准目测判断肌层浸润深度。病理检查：按国际妇产科联盟(FIGO，1988)子宫内膜癌分期标准，a期：镜下病变局限于子宫内膜(无肌层浸润);b期：镜下病变小于肌层1/2肌层(即浅肌层浸润);c期镜下病变大于等于肌层1/2肌层(即深肌层浸润);病变累及宫颈为期。2 结果2.1 术前B超检查判断肌层浸润深度的结果：所有病例术前均进行B超或彩超检查，将患者术前超声检查判断肌层浸润程度与手术-病理诊断进行比较，结果见表1。表1 超声检查判断肌层浸润程度与病理结果进行比较(例)从表1中术前超声诊断为a期6例，b期15例，c期17例，而术后病理诊断a期2例，b期24例，c期12例，得出术前超声对肌层浸润总的诊断准确率为50%(19/38)，对判断深肌层浸润的准确率较高为66.67%(9/12)，而对浅肌层浸润的准确率判断较低41.67%(10/24)。2.2 术中肉眼观察子宫内膜癌肌层浸润深度的结果比较：见表2。从表2中了解术中肉眼观察子宫内膜癌肌层浸润深度诊断为a期4例，b期21例，c期13例， 4例术后病理诊断浅肌层侵犯者其中有2例误判为无肌层侵犯，2例误判为深肌层侵犯，1例术后病理诊断深肌层侵犯者误判为浅肌层侵犯，4例诊断不足者经复习病理切片有3例为细小伪足状、泪滴状浸润，1例为计算子宫肌层厚度有误。术中肉眼观察对肌层浸润总的诊断准确率为84.21%(36/38)，a期、b期、c期的准确率分别为100%、83.33%、91.6%。表2 术中肉眼观察肌层浸润深度与病理结果进行比较(例)2.3 不同方法判断子宫内膜癌深肌层深浸润的结果比较：以病理检查结果为金标准，术前B超检查判断深肌层浸润符合的8例，不符合的9例;判断非深肌层浸润符合的11例，不符合的10例。术中肉眼观察判断深肌层浸润符合的10例，不符合的2例;判断非深肌层浸润符合的22例，不符合的4例。比较上述两种方法在判断子宫内膜癌深肌层浸润方面，术中肉眼观察判断的阳性和阴性预测值更好。2.4 术中肉眼观察判断宫颈管受累情况与术前分段诊刮结果比较：此38例期子宫内膜癌患者与同时期的3例期子宫内膜癌患者共41例资料统计，术中肉眼观察判断宫颈管受累情况与术后病理诊断完全相符;术前分段诊刮宫颈管未受累27例中，术中肉眼观察有1例宫颈管受累;分段诊刮宫颈管受累13例，术中肉眼观察有4例;术前分段诊刮对宫颈受累即期子宫内膜癌的诊断符合率较低，为30.74%。3 讨论3.1 判断子宫内膜癌肌层浸润深度的意义：子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤，由于其较早的出现异常的围绝经期出血或绝经后阴道流血，大多数患者诊断时为期。大部分的内膜癌患者均依据1988年制定的FIGO系统进行手术分期，手术方式应包括腹腔液的收集、盆腹腔的探查、活检或切除可疑的宫外转移病灶、筋膜外全子宫切除和双侧输卵管、卵巢切除。再根据诊断性刮宫的病理类型、细胞分化程度，切开子宫标本，估计肿瘤大小、肌层浸润深度及宫颈播散的情况，若有附件及宫颈的累及、肿瘤较大直径大于2cm、肌层浸润较深(>1/2肌层)、内膜样分化中至差、浆液性乳头状或透明细胞癌，应行选择性盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。在提示淋巴结转移的危险性方面最有价值的两大因素为组织学类型和肌层浸润深度1。在本研究中24例行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，共12例有淋巴结转移，所存在高危因素中，3例为低分化子宫内膜癌，1例为透明细胞癌，3例为深肌层浸润，2例同时存在深肌层浸润及细胞低分化。有作者2认为若无肌层浸润或仅有表浅浸润有淋巴结转移者不到5%，而深肌层浸润的患者大约20%有淋巴结的转移。子宫内膜癌的肌层浸润深度对淋巴结的切除有决定性作用，深肌层浸润意味着手术范围的扩大、术后需要辅助治疗，预后不良。因此，在术前和术中判断子宫内膜癌肌层浸润情况，有助于作出正确的临床决策。3.2 术前B超检查和术中肉眼观察子宫内膜癌肌层浸润深度的价值：超声在判断内膜癌有无肌层浸润及浸润深度方面的价值，评价不一。有作者3认为阴道超声评价子宫内膜癌肌层浸润的敏感性和特异性分别为66.2%87.8%和82.7%83.1%，符合率77.0%。而有作者4认为术前B超检查判断子宫内膜癌肌层浸润的敏感性和特异性分别为47.8%和90.0%，符合率为82.7%，敏感性较低。本研究中术前超声对肌层浸润总的诊断准确率为50%，判断深肌层浸润的准确率为66.67%，对浅肌层浸润的准确率41.67%，均低于文献报道，可能原因为不同医生操作不同的B超仪，且一部分为腹部超声，因此术前B超检查对判断子宫内膜癌肌层浸润深度有一定价值，但需要提高其准确性。靠术前的各种辅助诊断方法来判断肌层浸润的深度都是不够准确的，仅供临床参考。目前，临床上多采用术中肉眼观察来判断子宫内膜癌肌层浸润深度。彭萍、沈铿等4研究得出术中肉眼观察对子宫内膜癌深肌层浸润诊断的敏感性为73.9%，特异性为94.6%，诊断符合率为91.0%，有明确的诊断价值。本研究中术中肉眼观察对子宫内膜癌浅肌层和深肌层浸润诊断符合率分别为83.3%和91.6%，与文献报道相符;且比较术前B超检查和术中肉眼观察两种在判断子宫内膜癌深肌层浸润方面，术中肉眼观察判断的阳性和阴性预测值更好。因此我们认为术前B超检查结合术中肉眼观察，可以提高对子宫内膜癌肌层浸润判断的准确性。3.3 分段诊刮对宫颈受累的判断的价值及应用：近年来有关子宫内膜癌术前、术后诊断差异的比较分析研究很多，均表明5诊刮对临床期即宫颈受累的诊断误差率高，高达67.5%80.5%。有些隐匿性的宫颈受累，术前诊断性刮宫未发现，或宫腔癌细胞脱落到正常宫颈管而误诊为期。有资料提示6分段诊刮术诊断为宫颈未受累者，基本可排除宫颈受累的诊断。本文资料显示：诊刮宫颈受累与术后病理诊断的符合率为30.74%，诊断误差率亦高。若子宫内膜癌癌变已累及宫颈，可直接或经淋巴蔓延，播散途径与宫颈癌相同，目前手术方式多选用广泛全子宫切除加盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。因分段诊刮对宫颈受累的误差率高，笔者认为对术前诊刮宫颈受累者应多采用筋膜外或次广泛子宫切除，术中剖视子宫标本观察病灶位置，若浸及宫颈管，则行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除或取样术，术后选用必要的辅助治疗。综合以上分析，在子宫内膜癌手术治疗中，子宫切除后术中大体标本的肉眼观察甚为重要，结合术前B超检查，再与切除标本的病理报告三者相比对，加强与病理医生的联系，逐步加深感性和理性认识，可以提高对子宫内膜癌肌层浸润判断的准确性，是判断期子宫内膜癌肌层浸润深度的一种好方法，对指导术中决策、制定合理综合治疗方案很有裨益，可防止治疗过度和治疗不足。【参考文献】 1 段 涛，丰有吉.妇科学M.第13版.北京:人民卫生出版社，2004：11.2 Steiner E，Eicher O，Sagemuller J，et al.Multivariate independent prognost