从AT风险看ACS早期和长期抗血小板治疗.ppt

EMEA Internaluseonly App 3Aug06 从AT风险看ACS早期和长期的抗血小板治疗 Sanofi EMEA Internaluseonly App 3Aug06 AndersonGandChuE NEnglJMed2007 356 209 211 心脑血管疾病是全世界及中低收入国家的沉重社会负担根据疾病或障碍分类的健康生命损失 伤残调整生命年 和死亡 心脑血管疾病 心脑血管疾病 心脑血管疾病的死亡率占低收入国家所有疾病死亡率的29 心脑血管疾病的死亡率占全世界所有疾病死亡率的30 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 FoxKAAetal JAMA2007 297 1892 1900 GRACE登记研究 1999 2006年 中STEMI患者的治疗趋势 采用有循证医学证据药物治疗和介入治疗的患者逐年增加 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 临床实践中对药物治疗和介入治疗的提高使STEMI或LBBB患者的院内及6个月的临床结局显著改善 FoxKAAetal JAMA2007 297 1892 1900 院内结局 6个月结局 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 GRACE登记研究 1999 2006年 中NSTE ACS患者的治疗趋势 采用有循证医学证据药物治疗和介入治疗的患者逐年增加 FoxKAAetal JAMA2007 297 1892 1900 药物治疗 1A级证据的推荐用药 指南提到的其它药品 没有指南支持 钙通道阻滞剂 再灌注和介入治疗 介入 无再灌注 心脏插管 阿司匹林 所有噻吩吡啶 非他汀类降脂药 噻吩吡啶 非PCI 他汀类 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 对于动脉粥样硬化血栓形成的认识和了解有限 调查和研究主要集中于具体的风险因素区分疾病的不同表现地理区域局限 大部分在欧洲和北美 治疗手段有限 大部分是住院患者 缺乏整体的眼光缺乏对比亚组人群风险的能力普通公众的认识和了解水平很低 原因 现在的局限 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 北美 拉丁美洲 东欧 中东 亚洲 澳大利亚 27 746 1 931 17 886 846 5 903 2 872 upto15patients site upto20intheUS 西欧 REACH研究 超过68 000名患者 来自全球44个国家的5 473个中心 5 048 5 656 Baselinepaper JAMA2006 295 2 180 9 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 必须包括签署知情同意书年龄 45岁的患者 确诊患有脑血管疾病缺血性脑卒中或短暂脑缺血发作确诊患有冠脉疾病心绞痛 MI 血管成形术 支架 搭桥术确诊曾患或现在有间歇性跛行 并伴ABI 0 9 男性 65岁或女性 70岁当前吸烟 15支烟 天1型或2型糖尿病高胆固醇血症糖尿病肾病高血压静息时任何一下肢踝臂指数 ABI 0 9无症状性颈动脉狭窄 70 至少存在一个颈动脉斑块 1个 3 REACH研究涵盖了有确诊动脉粥样硬化血栓形成疾病 AT 和只有高危风险的人群 纳入标准 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 REACH入组患者基线特征 动脉粥样硬化血栓形成疾病患者大多同时合并多个血管床病变 冠心病 PAD 4 7 8 4 1 6 脑血管疾病 仅有高危因素患者18 3 44 6 59 3 的REACH研究对象有冠心病 CAD 1 BhattDLetal onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators JAMA2006 295 2 180 189 中国CAD 57 1 16 6 4 7 REACH研究对象中27 8 有CVD 中国CVD 58 1 12 2 的REACH患者有PAD 中国PAD 3 4 中国仅有高危因素患者比率 1 98 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 全球和中国入选患者随访1年内 心血管死亡 非致死性MI和卒中持续升高 5 94 心血管死亡 心梗 卒中 时间 月 4 03 非致死性卒中 心血管死亡 非致死性心梗 n 708 累积事件发生率 全球数据1 中国数据2 中国1年随访时心脑血管事件累积发生率高于全球中国患者卒中的发生率相对较高 4 03 可能与基线时有脑血管事件史患者所占比例较高有关 StegPGetal JAMA2007 297 11 1197 1206高润霖 吕传真代表中REACH研究中国参加者 JAMA中文版 2007年8月第26卷第4期 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 如短暂性脑缺血发作 不稳定型心绞痛 外周动脉疾病恶化 按年龄和性别调整 5 3 2 2 0 8 0 8 0 8 仅有多重危险因素组 n 11 766 14 4 12 8 心血管死亡 心梗 卒中 因动脉粥样硬化血栓形成事件住院 4 7 4 2 心血管死亡 心梗 卒中 1 9 1 7 非致命性卒中 1 2 1 1 非致命性心梗 1 8 确诊AT患者 n 53 390 1 7 合计 n 64 977 心血管死亡 1 5 2 8 2 6 全因死亡 StegPGetal onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators JAMA2007 297 11 1197 1206 1年内每7名确诊AT的患者中就有1名会发生主要心血管事件 总体总体总体CADCVDPAD n 38602 n 18013 n 8581 2 893 143 761 932 052 511 440 441 291 383 701 924 526 475 3515 214 5321 14 1年中每6名CAD患者中有1人发生事件 1年中每7名CVD患者中有1人发生事件 1年中每5名PAD患者中有1人发生事件 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 患者 心血管死亡 非致命性心梗 非致命性脑卒中 心血管死亡 心梗 脑卒中 心血管死亡 心梗 脑卒中 住院 单个动脉血管床病变 多血管床病变 按年龄和性别调整 StegPGetal onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators JAMA2007 297 11 1197 1206 有多血管床病变的患者 1年的心血管事件发生率大大升高 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 1年心血管事件发生率随出现动脉粥样硬化血栓形成病变血管床数的增加而上升 所有p值均 0 001 3个风险因素但无症状的患者 计为0 即使存在无症状的颈动脉斑块或ABI降低 TIA 不稳定心约痛 其它缺血性动脉事件 包括外周动脉疾病恶化 StegPGetal JAMA2007 297 1197 1206 比较伴有不同数量的有症状的疾病部位 1年心血管事件的发生率 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高 TIA 稳定心绞痛 其它动脉缺血性事件 包括外周动脉疾病恶化 更新的发生率按年龄和风险因素调整 StegPGetal JAMA2007 297 11 1197 1206 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 AT患者的1年内采用血管介入或手术治疗的比率很高 0 3 1 6 0 3 0 3 0 4 截肢 0 4 5 0 0 9 1 0 1 2 PAD血管成形术 支架植入术 0 2 0 3 0 2 0 5 0 9 仅高危因素患者 n 11 966 3 7 0 5 0 6 0 8 外周动脉搭桥术 1 0 0 7 0 4 0 5 颈动脉手术 0 6 0 4 0 3 0 3 颈动脉血管成形术 支架植入术 1 0 0 7 1 4 1 1 CABG 2 9 所有确诊AT患者 n 53 390 1 5 CVD n 18 013 2 4 PAD n 8 581 3 8 冠脉血管成形术 支架植入术 CAD n 38 602 CAD 冠心病 CVD 脑血管疾病 PAD 外周动脉疾病CABG 冠脉旁路移植术 按年龄和性别调整 StegPGetal onbehalfoftheREACHRegistryInvestigatorsJAMA2007 297 11 1197 1206 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 随访2年时累积事件发生率约为随访1年时的2倍 患者发生事件的风险持续增加 1 49 3 85 12 20 2 64 6 23 17 08 0 5 10 15 20 25 心血管死亡 心血管死亡 卒中 MI 心血管死亡 卒中 MI 住院率 发生率 1年 2年 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 1年和2年随访时的累积心血管死亡率 非致命性心梗 脑卒中 住院 多个风险因素 有症状的人群 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 1年 2年 事件曲线 首发事件 5 10 全世界北美拉丁美洲西欧东欧中东亚洲澳大利亚 不同地区2年心血管死亡 心梗 卒中发生率 OhmanM etal WCCSeptember2006 Barcelona Spain 东欧和中东的心血管事件率 心血管死亡 心梗 卒中 的发生率远远高于全球平均水平 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 全球北美拉丁美洲西欧东欧中东亚洲澳洲 1 年 2 年 Eventcurves firstoccurrenceofevent 2 5 5 不同地区的2年心血管死亡发生率 亚洲的心血管死亡比率与全球平均比率相似 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 全球北美拉丁美洲西欧东欧中东亚洲澳洲 1 年 2 年 Eventcurves firstoccurrenceofevent 2 5 5 不同地区的2年非致死性心梗发生率 亚洲非致死性心梗的发生率居所有地区最低水平之一 而中东的发生率最高 EMEA Internaluseonly App 3Aug06 启示 动脉粥样硬化血栓形成 AT 是 全身性疾病 而不是单个血管床的独立性疾病 稳定AT门诊患者心血管事件发生率很高 1年内每7个患者中就有1个会发生心血管事件 其中 1年中每6名CAD患者中有1人发生事件1年中每7名CVD患者中有1人发生事件1年中每5名PAD患者中有1人发生事件AT患者发生心血管事件 心血管死亡 心梗 卒中 的发生率随着有症状的疾病部位数升高而明显升高 治疗费用也相应大幅增加 AT患者中采用侵入治疗的比率很高 高达10 的PAD患者在第1年内采用了侵入性治疗 而CAD和CVD患者的这一比率分别为5 和1 对于采用内科治疗的患者 仍然需要强化有循证医学证据药物的使用 以使其得到同采用侵入性治疗的患者同样的保护 随访2年时AT患者心血管事件发生率比1年时增加1倍 提示AT风险长期持续存在 对于这一疾病防治同样需要长期持续 早期和长期抗血小板药物治疗对ACS临床结局的影响 主要内容 早期 负荷剂量对临床结局的影响长期 用药时间对临床结局的影响现状思考07指南简读 血栓的形成 凝血酶是损伤的组织 凝血块和血小板激活之间的联系 胶原 组织因子 凝血酶 血小板激活 凝血酶原 ADP TXA2 血浆性凝血 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板聚集 BeckerR ButenasS CarrM etal JInvasCardiol 2003 Aug suppI 1 15NarayananS AnnClinLabSci 1999 29 275 280 纤维蛋白 血小板 UFHLMWH戊糖Xa因子拮抗剂凝血酶拮抗剂 凝血酶的形成高度依赖于血小板膜的激活 随访12个月内患者从氯吡格雷治疗中持续获益 主要终点 血管性死亡 心梗 脑卒中 NEJM2001 345 494 502 6 安慰剂 ASA 20 RRRp 0 00009n 12 562 氯吡格雷 ASA 累积风险 随访 月 0 14 0 12 0 10 0 08 0 06 0 04 0 02 0 00 0 3 6 9 12 ASA 氯吡格雷用于急性冠脉综合征 UA NSTEMI 心梗 脑卒中 心血管死亡 严重缺血 加其它标准治疗YusufSetalfortheCURETrialInvestigators Circulation 2003 107 966 972 随机分组后的小时数 累积危险率 0 0 0 005 0 010 0 015 0 020 0 025 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 随机分组后24小时内 安慰剂 ASA 氯吡格雷 ASA 34 相对风险降低 p 0 003 氯吡格雷 ASA的扩大联合终点发生率为1 4 而安慰剂 ASA组为2 1 CURE事后分析 负荷剂量氯吡格雷的作用用药24小时内就体现出来且4小时后即有统计学差异 CLARITY急救亚组研究 住院前氯吡格雷对比安慰剂 加溶栓治疗 ECG显示ST段恢复的患者 在救护车上给予氯吡格雷的患者伴ST段恢复 VerheugtFetal JThrombThrombolysis2006 Dec6 epub p 0 02 p 0 05 给予负荷剂量后的时间 3 491名 76岁的STEMI患者 接受溶栓治疗 随机分组接受氯吡格雷或安慰剂 在救护车或入院时给药 STEMI ST段抬高型心肌梗死 ECG 心电图 CLARITY血小板计数亚组研究 氯吡格雷和再梗风险 再梗的患者 氯吡格雷治疗消除了再梗风险随血小板计数的升高而升高 3 491名STEMI患者按血小板计数分类 200 201 300 300 0 15 10 5 n 364 n 953 3 6 n 323 5 4 9 0 n 370 n 970 n 328 3 2 4 1 3 3 血小板计数 x103 L 安慰剂 ASA 氯吡格雷 ASA Gibsonetal AmJCardiol2006 98 761 763 氯吡格雷75mg降低STEMI患者死亡 再梗 脑卒中发生率 随机分组后的天数 最长28天 安慰剂 N 22 891 2 310次事件 10 1 氯吡格雷 N 22 961 2 121次事件 9 2 事件 氯吡格雷 安慰剂 9 RRR p 0 002 COMMITCollaborativeGroup Lancet 2005 366 1607 1621 COMMIT 主要终点 死亡 再梗 脑卒中 安慰剂 N 22 891 1 845次事件 8 1 氯吡格雷 N 22 961 1 726次事件 7 5 氯吡格雷 安慰剂 随机分组后的天数 最长28天 死亡率 7 RRR p 0 03 氯吡格雷75mg降低STEMI患者死亡率 COMMIT COMMITCollaborativeGroup Lancet 2005 366 1607 1621 联合主要终点 死亡 院内死亡率 类型氯吡格雷安慰剂p值 N 22 961 N 22 891 氯吡格雷未增加院内大出血 0 58 0 55 3 6 3 1 大出血脑出血致命3941非致命1615非脑出血致命3637非致命4636所有大出血1341250 59小出血所有小出血8317210 005 COMMIT COMMITCollaborativeGroup Lancet 2005 366 1607 1621 氯吡格雷 安慰剂 危险比 95 CI 氯吡格雷更优 安慰剂更优 出血 22 960 22 891 大出血 82 0 4 73 0 3 小出血 831 3 6 721 3 2 所有联合 896 3 9 777 3 4 16 SE5 升高 P 0 004 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 1 6 氯吡格雷对非脑出血的影响 ChenZM etal Lancet 2005 366 1607 1621 氯吡格雷对死亡 再梗或脑卒中的影响 ChenZM etal Lancet 2005 366 1607 1621 试验 PCI后至30天的心血管死亡或心梗 Sabatine etal JAMA 2005 294 1224 1232 PCI预处理 300mg负荷量 事件 1 0 0 25 2 0 0 5 预处理更优 不预处理更优 OR 95 CI 与标准的300mg剂量相比 600mg的负荷剂量很可能是抗栓方案的更有效剂量 GurbelPA etal ThrombRes2006 119 563 70 0 0 5 2 0 血小板纤维蛋白血凝块的形成时间的绝对变化 分钟 氯吡格雷300mg 氯吡格雷负荷剂量更高的患者体外血凝块的形成更慢 120名择期支架植入的患者接受标准或高负荷剂量氯吡格雷 1 0 1 5 1 42 氯吡格雷600mg n 73 n 47 0 73 p 0 01 氯吡格雷预处理为择期PCI提供有效的保护 Mooreetal IntJCard2006 0 1 2 3 4 7 PCI术后CK MB 3xULN的危险比 隐静脉血管成形术 氯吡格雷预处理降低PCI后的CK MB过度释放 933名行择期PCI的患者 5 6 5 5 p 0 005 多血管血管成形术 2 51 p 0 001 无氯吡格雷负荷量预处理 2 02 p 0 027 氯吡格雷预处理伴PCI术后肌钙蛋白T升高的风险降低 656名NSTECAD患者行择期PCI的观察性研究 引自NienhuisMBetal ThrombHaemost2006 95 337 340 氯吡格雷与PCI后肌钙蛋白T升高的关系 危险比 1 01 1 37 0 68 0 89 0 96 1 46 2 07 1 24 0 67 年龄 岁 心绞痛CCS4 氯吡格雷预处理 糖尿病 男性 多血管疾病 多血管PCI LAD的PCI 曾行PCI 吸烟 1 15 肌钙蛋白T升高风险降低 肌钙蛋白T升高风险升高 早期使用氯吡格雷表现为使STR增多 血管造影前接受治疗的患者 SpontaneousSTR p 0 045 p 94 p 0 33 p 0 96 p 0 70 206名因STEMI入院的连续患者 在PCI前 18 的患者ST段自动恢复 STR JabarenMetal AmJCardiol2006 98 1435 1438 PCI术前早期使用氯吡格雷 PCI 经皮冠脉介入术 STEMI ST段抬高型心肌梗死 氯吡格雷预处理对PCI显著有益 4 160名计划行PCI的患者接受氯吡格雷300mg PCI前氯吡格雷预处理的益处 引自 SzukTetal AmHeartJ2007 153 289 295 ARR 绝地风险降低 TVR 目标血管血运重建 PCI 经皮冠脉介入术 CI 可信区间 MI 心肌梗死 ARR 1 97 95 CI 0 81 3 13 p 0 02 重大不良事件发生的时间 天 负荷量预处理 p 0 001 植入支架后给予负荷量 0 05 0 04 0 03 0 02 0 01 0 00 0 5 10 15 20 25 30 死亡 心梗或反复TVR的累积风险 早期采用氯吡格雷治疗伴心血管事件发生率降低 0 1 6 2927名患者在PCI后处方氯吡格雷 2 3 第30天时出现心血管事件的患者 2 86 氯吡格雷治疗延迟 48小时的患者 氯吡格雷治疗延迟 48小时的患者 5 24 冠脉植入支架后 延迟处方氯吡格雷伴第30天内不良心血管事件增多 Brophyetal AmHeartJ2006 152 263 9 4 5 n 63 2202 n 38 725 调整OR1 77 600mg的氯吡格雷负荷剂量可降低后续事件的发生率 292名接受300或600mg氯吡格雷负荷剂量的支架植入的NSTEACS连续患者 ST 支架血栓形成Cuissetetal JAmCollCardiol2006 48 1339 45 无心血管事件生存 100 80 90 95 p 0 0024 300mg 600mg 事件 心血管事件 0 12 5 2 5 7 5 10 0 脑卒中 300mg 600mg 30 20 10 0 85 时间 天 ACS事件 ST 心血管死亡 5 0 氯吡格雷600Mg与300Mg负荷剂量 ALBION 氯吡格雷600Mg可以更迅速地抑制血小板聚集 抑制血小板聚集 更高剂量的负荷量伴更快速的抑制 103名非ST段抬高的ACS患者随机分配接受300 600或900mg氯吡格雷 0 Montalescotetal JACC2006 48 931 8 0 50 10 20 30 40 1 2 3 4 5 6 时间 小时 5 mol LADP p 0 05与300mg相比 900mg 600mg 300mg 600mg 300mg 900mg 高负荷量氯吡格雷显著减少急诊PCI后的紧急血运重建 30天时出现的死亡 心梗 紧急血运重建或脑卒中 600mg负荷量可能比300mg负荷量更有效 165名行急诊PCI的STEMI患者 Jungetal AmJCardiol2006 Oct22 27 TCTAbstracts 0 14 8 6 10 12 600mg负荷量 300mg负荷量 n 98 n 67 3 11 4 2 按紧急血运重建的差异驱动的主要终点 p 0 021 研究设计 氯吡格雷高剂量组氯吡格雷600mg负荷剂量第1天 接第2 7天150mg 第8 30天75mg 氯吡格雷标准剂量组氯吡格雷300mg 安慰剂 第1天 接第2 7天75mg 安慰剂 第8 30天75mg 随机分组 随机分组 ASA低剂量组第1天至少300mg D2 D3075 100mg ASA高剂量组第1天至少300mg D2 D30300mg 325mg ASA高剂量组第1天至少300mg D2 D30300mg 325mg ASA低剂量组第1天至少300mg D2 D3075 100mg 计划早期介入治疗的UA NSTEMI患者 即有意在24小时内尽早行PCI的患者 随机分组 PCI 经皮冠脉介入术UA NSTEMI 不稳定心绞痛 非ST段抬高型心梗 CURRENT NSTEMI患者要改善长期结局 可能需要更积极的治疗 在荷兰 首次因心梗入院的回顾性分析 ACS患者处理和结局中的关键差异 NSTEMI患者接受更少的 血管造影 血运重建氯吡格雷 出院时ACE抑制剂 出院时 引自RasoulSetal BMCCardiovascDisord2007 7 8 NSTEMI 非ST段抬高型心梗 STEMI ST段抬高型心梗 累积死亡率 20 40 p 0 003 0 1 2 3 时间 年 0 STEMI NSTEMI 氯吡格雷可降低NSTEMI患者1年严重心脑血管不良事件发生率 1年事件率 p 0 001 MACCE 重大心脑血管不良事件 死亡 非致命性再梗 脑卒中 ZeymerUetal 私人沟通 20 8 8 5 2 28 1 9 4 5 8 1 9 15 6 0 5 10 15 20 25 30 死亡 再梗 脑卒中 MACCE 阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 NSTEMI后给予氯吡格雷ACOS登记研究 氯吡格雷对STEMI出院存活者1年死亡率的影响 ACOS注册研究 ZeymerEurHeartJ2006 27 2661 2666 MACEs 1yearFU 对患者的治疗应该从急性期到长期 AdaptedfromtheAmericanHeartAssociation GetWithTheGuidelines 2001 遵循指南强化交流确保依从性提高医疗治疗和效果 指南 二级预防 心内急诊治疗 CRUSADE研究 出院时处方的变化趋势 Quarter1 2002throughQuarter4 2004 在没有禁忌症的病人中 治疗指南的遵循的程度与临床结果直接相关 Petersonetal JAMA2006 295 1912 1920 CRUSADE研究结果 按指南遵循程度不同划分的医院 院内死亡率 对指南的依从性每 10 院内死亡率 11 2007年ACC AHA ESC公布针对ACS的新治疗指南 ACC AHAUA NSTEMI治疗指南 ESCNSTE ACS诊断和治疗指南 ACC AHASTEMI治疗指南 ACC AHA和ESC指南的更新 制订指南旨在为医务工作者在进行临床决策时提供帮助 而临床工作中指南也的确是治疗ACS的重要而有效的武器 指南最近一次