黎平县中医医院质量考核标准 精品.doc

黎平县中医医院质量考核标准黎平县中医医院质量考核标准 黎平县中医医院质量考核标准黎平县中医医院质量考核标准 使用说明使用说明 一 考核内容与考核科室 一 考核内容与考核科室 考核内容考核部门 医疗 技 质量医务科 护理质量护理部 医德医风院办 药事药剂科 医疗保险医保办 经济管理财务科 信息设施设备器械科 医用设施设备 安全生产 清洁卫生 其他设施设备总务科 二 各类科室的考核内容及计分方法二 各类科室的考核内容及计分方法 见表一 二 附后 三 考核办法 三 考核办法 分三级考核 即科室自我考核 一级 职能科室考核 二级 院级考核 三级 1 一级考核 科室质控组和感控组对本科的各项考核内容进行全面考核 作出评分 并按要求做好考核记录 针对薄弱环节 制订出有效整改措施 一 级考核结果每月 25 日前提交到相关考核部门 2 二级考核 根据本标准的考核安排 由各职能科室对所负责的科室按考核内容进行考核 要求 查看一级考核得分情况及整改措施制订 落实情况 对所负责的考核内容进行全面考核 作出评分 并按要求做好记录 于每月 30 日前将考核评分结果报考核办 考核办将综合评分表格于 5 日 前交主管院领导 3 三级考核 由院考核领导小组对科室进行抽查考核 做好记录 对职能部门进行考核 四 考核要求 四 考核要求 1 必须坚持实事求是原则 严格掌握标准 严禁弄虚作假 2 必须认真负责 做好记录 以备查 并及时将考核过程中发现的问题向被考核科室进行反馈 于下月重点考核 落实科室整改情况 3 必须按规定的时间完成 每少考核一个科室扣 1 分 每迟报一天扣 1 分 不按考核结果进行绩效工资分配的科室扣 1 分 4 每项考核满分均 100 分 采取扣完为止 不倒扣的原则 五 五 本 标准 在执行过程中将结合医院实际情况进行动态修订 不断完善 解释权归院级质量考核领导小组 六 六 本 标准 自二零一一年十月开始执行 Comment THZC1 此处修改为 40 表一 卫技科室考核计分统计表卫技科室考核计分统计表 医疗质量考评护理质量考评感控质量考评药事管理考评经营管理考评医德医风考评 科室 分 值 分 值 原 始 得 分 权重 分 值 原 始 得 分 权重 分 值 原 始 得 分 权重 分 值 原 始 得 分 权重 分 值 原 始 得 分 权重 分 值 原 始 得 分 权重 临床医生 40 15 15 20 10 临床护理 40 30 20 10 放射科 50 10 10 20 10 超声室 60 10 20 10 检验科 45 10 15 20 10 内窥镜室 25 10 35 20 10 血透室 20 10 40 20 10 病理室 50 20 20 10 输血科 50 20 20 10 供应室 40 40 10 10 说明 医保农合考核归入经营管理 教学科研管理列入年度评优评先范畴 不列入月度考核范畴 表二 职能 后勤科室考核计分统计表职能 后勤科室考核计分统计表 医德医风考评科室管理考评经营管理考评院感质量考评 科室分值原始分值权重分值原始分值权重分值原始分值权重分值原始分值权重 职能后勤科室 20 60 10 10 一 医德医风考核标准一 医德医风考核标准 医德医风考核标准医德医风考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准 1 认真贯彻以病人为中心 树立优质服务理念 认真执行 黎平县中医 医院行业作风建设规定 和工作计划 有执行情况记录 5 5 分 分 查书面记录 对部署的医德医风及思想政治工作不按期执行 每次扣 2 分 2 狠抓学习教育 按时参加政治学习 医德医风教育及各种业务学习 做好考勤 签到 不得无故缺席 科室每次学习 讨论有记录 6 6 分 分 按规定 级别 人数准时参加各种会议 学习活动 请假 必须在会前向组织者请假 无故迟到 早退者每次扣 3 分 不参加者每次扣 10 分 个人年内累计三次无故未参会 者 扣发一个月绩效工资 3 做好经常性的思想政治工作 针对存在问题及时教育整改 科室风气 正 活力强 团结好 6 6 分 分 发生不团结 争吵 打架 工作扯皮等行为 每次扣科室 5 分 4 招聘 调入的新职工必须进行岗前教育 3 3 分 分 查记录 每缺一人扣 2 分 5 按要求参加医院组织的各种文体活动 5 5 分 分 不按要求参加活动 每少人次扣 2 分 6 上班佩戴工作证 执业证 亮出身份 姓名 职务 工作科室等 着装整洁 得体 有工作服人员穿工作衣帽 仪表端正 禁止穿半节裤 响底鞋 拖鞋 工作允许的除外 5 5 分 分 不佩戴工作证扣 2 分 衣冠不整扣 3 分 7 恪尽职守 不做与工作无关的事 严禁上班吃早餐 吃零食 在控烟 区吸烟 看非业务书刊 听音乐 玩电脑游戏等 6 6 分 分 上班做与工作无关的事每次扣 5 分 吃早餐 零食 在控烟区吸烟 阅读非业务书刊 等每次扣 5 分 8 自觉遵守组织纪律 无迟到 早退 脱岗 旷工等现象 科室考勤登 记完整 1010 分 分 迟到 早退 15 分钟内扣 5 分 30 分钟内扣 10 分 按此类推 脱岗两个半小时以上 以旷工论处予以待岗 9 尊重患者的选择权 知情权和监督权 注意交流沟通及其技巧 3 3 分 分 因医护人员交流 沟通不当导致病人的投诉 每次扣 10 分 如造成经济损失 按照相 关规定执行 10 医德高尚 医风严谨 语言文明 优质服务 8 8 分 分 语言不文明每次扣 5 分 推诿 刁难病人每次扣 10 分 缺乏工作责任心 服务不到位 引起服务对象投诉 每次扣 10 分 与服务对象或职工之间发生吵闹 每次扣 10 分 发 生打架 年终履职考核定为不称职 每次扣 20 分 11 规范服务 热情服务 病人满意率高 病人综合满意度调查 满意率 住院部 90 门诊 医技科室 90 临床科室对医技 后勤科室满意率 90 1010 分 分 对住院病人 门诊病人次进行调查 满意度低于 90 扣科室管理分 5 分 低于 85 扣 10 分 低于 80 扣 15 分 低于 70 扣 30 分 12 科室设有意见本 每月召开一次病人座谈会 有记录 有意见处理结 果 5 5 分 分 查看每月的表扬 锦旗 感谢信等 与批评意见 无意见本扣 5 分 病人座谈会未开 一次扣 5 分 病人意见无处理扣 2 分 病人送感谢信 锦旗 每封 面 加 5 分 13 不以医 以权谋私 不收受患者钱和物 不带病人外出私诊 5 5 分 分 违者全部责令退回 按收受金额的 5 倍处以罚款 同时扣发当月绩效工资 并记入个 人医德医风档案 取消本年度科室和个人评优评先资格 拒收 红包 者给予通报表 扬 上交 红包 100 500 元 加 10 分 600 1000 元 加 20 分 1100 元以上 加 30 分 14 严禁利用职务之便接受各种提成与回扣 5 5 分 分 经查实 违者全部责令退回 并处以 5 倍罚款 扣除当月全部绩效工资 取消本年度 科室和个人评优评先资格 涉及金额较大者 移交司法机关处理 15 严格按照收费标准收费 严禁重收漏收 分解收费 私自收费 6 6 分分 分解收费 私自收费每次扣科室分 10 分 16 做好信访 投诉接待工作 设立信访登记本 每月做好投诉箱的开箱 工作并登记 及时移交相关部门处理 5 分 无信访登记本扣 2 分 登记不全扣 1 分 为按时开箱并登记一次扣 1 分 未及时移交 相关部门一次扣 2 分 17 严格加强疾病诊断证明书 计划生育手术证明书 体检报告单 出生为病人开具假诊断 假证明者 每次扣发当事者 3 个月绩效工资 并负由此而产生的 证 出入院证等法律文书的管理 4 4 分 分 法律责任 18 结合履职考核认真开展职工医德医风考核 3 3 分 分 每缺一人扣 1 分 二 职能 后勤科室质量考核标准二 职能 后勤科室质量考核标准 1 1 医院办公室工作质量考核标准 医院办公室工作质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准 1 人员分工明确 职责明确 制定科内相关管理制度 并按制度执行 5 5 分 分 1 人员分工不明 扣 2 分 个人职责不明确 扣 1 分 2 无管理制度扣 2 分 未按制度执行每项次扣 1 分 2 负责起草医院发展目标 发展规划和年度工作计划总结 提交院办会 审定 5 5 分 分 未按时完成 每一项扣 1 分 3 行政文件当天登记 当天送传阅 按规定立卷归档 5 5 分 分 未按时处理 每项次扣 1 分 4 会议制度健全 全院性行政会议 院长办公会 科室负责人会议按时 通知 作好会前准备 并有会议记录 对于人事调整 重大事项的讨论 会后 48 小时内必须起草会议纪要 5 5 分 分 会议制度不健全扣 2 分 人员通知不到位 每漏一人次扣 1 分 缺会议记录每次扣 1 分 无特殊情况未按时起草会议纪要 每延迟一天扣 1 分 5 做好信访 投诉接待工作 设立信访登记本 每月做好投诉箱的开箱 工作并登记 及时移交相关部门处理 5 分 无信访登记本扣 2 分 登记不全扣 1 分 为按时开箱并登记一次扣 1 分 未及时移交 相关部门一次扣 2 分 5 做好上传下达 确保医院政令畅通 5 5 分 分 未按时做好传达或传达有误每次扣 2 分 6 加强行政用车管理 做好车辆调配工作 5 5 分 分 未制定行政用车管理制度扣 2 分 未按制度安排车辆每次扣 1 分 7 做好印章管理 履行行政用章登记程序 严格按规定执行 5 5 分 分 未建立登记本扣 5 分 未按规定登记一次扣 1 分 出现违反规定盖章事件扣 5 分 8 按医院规定做好外来人员的接待工作 5 5 分 分 无接待登记本 扣 5 分 登记记录未做好一次扣 2 分 9 做好全院大事记记录 每年一期院刊 5 5 分 分 每缺记一件大事扣 2 分 10 汇款 包裹 快件信等 收到后及时做好分送工作 要求当天送达 或电话通知个人 4 4 分 分 未按时送达 一次扣 1 分 11 收到的邮件 除报纸外 均应做好验收及登记 发现错 少 及时 与邮局联系解决 各种邮件保管完好 无丢失现象 4 4 分 分 未做好登记或登记不完整 每次扣 1 分 未及时与邮局联系解决每次扣 1 分 由于主 观失误 丢失一件扣 2 分 12 每天的报纸及时分发 不得拖延 4 4 分 分 未做好一次扣 1 分 13 根据医院学科发展需要 严格按领导批示购买图书资料 做好验收登 记 5 5 分 分 未按领导批示购买图书扣 2 分 无验收及记录扣 2 分 14 所有图书资料库存帐册 做到帐册相符 5 5 分 分 对现有图书进行清理 分类建档 在 4 月 31 日前完成此项工作 做到帐物相符 未执 行 扣 5 分 每延迟 1 天完成 扣 1 分 帐物不符每项扣 1 分 15 及时做好图书的编目 编卡 归类存放 保持书库和图书清洁整齐 防止图书资料霉变 虫蛀 鼠咬 无丢失 5 5 分 分 未按规定做好每项次扣 1 分 每丢失一本扣 5 分 有霉烂 虫蛀 鼠咬现象每本扣 2 分 16 严格图书管理 借阅制度 做好借阅登记 做好到期的催还工作 5 5 分 分 未按制度借阅 发现一次扣 2 分 借阅登记和催还工作未做好每项扣 2 分 17 做好各类档案 合同 协议 采购申请 的收集 整理 归档工作 档案 合同 协议 采购申请 归档不及时 扣 2 分 档案 合同 协议 采购申请 5 5 分 分 分类不正确 每项次扣 1 分 档案遗失 合同 协议 采购申请 扣 5 分 次 18 及时完成各种文案的打字复印工作 并作好相关登记 4 4 分 分 未按时完成工作一次扣 2 分 未做好相关登记扣 1 分 19 做好各种文案的质量把关 杜绝差错文案下发 5 5 分 分 下发的文案中出现错误一处扣 1 分 一处方案格式不正确扣 1 分 20 做好行政总值班安排及行政大查房安排工作 5 5 分 分 一次未做好 扣 2 分 21 完成领导交办的其他任务 4 4 分 分 拒绝接受任务 扣 4 分 未在限定时间内完成 每延迟 1 天扣 2 分 应付了事 不能保 质保量完成 每项相关工作扣 3 分 顶撞上级 态度恶劣 扣 4 分 2 2 医务科工作质量考核标准 医务科工作质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准 1 制定医疗质量 医疗安全管理制度 各种应急预案 医疗质量评价标准 等 并按制度执行 3 3 分 分 无质量管理相关制度 预案等扣 2 分 制度不全缺一项扣 1 分 未按制度执行每项每 次扣 1 分 结合实际情况对各项制度 方案 标准 办法等进行动态修订 查记录 无记录 每缺一项扣 2 分 2 依法执业 严格技术准入 3 3 分 分 1 每周一次每月 5 次督查科室依法执业情况 无督查记录扣 2 分 发现无资质人员单 独排班未及时处理每人每次扣 1 分 2 督查各科室是否严格执行技术准入制度 负责新技术报批 详细登记各项新技术审 批通过日期 按新技术开展资质要求 明确手术分级制度 未执行 无相关工作记录 每项各扣 2 分 3 发现开展新技术项目未经审批 未作完善 处理扣 4 分 3 督促临床 医技科室业务工作计划及实施情况 2 2 分 分 无督查记录 每缺一个科室扣 1 分 4 组织重大的院内外抢救及会诊 参与院内危重病人抢救 疑难病例会诊 3 3 分 分 无参与抢救 会诊记录本扣 1 分 每月参与率低于 50 扣 3 分 组织大型急诊 抢救工 作不及时 扣 1 分 次 5 对全院各科疑难 危重 特护病人及院内进行大抢救 院内大会诊病人 进行登记 3 3 分 分 未执行 扣 3 分 登记不全 每少登记 1 例扣 1 分 6 医疗核心制度制定与落实 3 3 分 分 制度不全每缺一项扣 2 分 未按制度执行每项每次扣 5 分 无督查记录扣 2 分 7 协调各临床 医技科室之间以及临床医技科室与护理部门之间的医护工 作关系 对科室提交的申请报告或请示的问题 能解决者立即解决 不能解 决或不属于本职范围者 及时给予答复或主动向有关部门联系 3 3 分 分 无协调记录每次扣 1 分 8 每季组织一次对临床 医技科室工作质量全面检查 分析存在问题 采 取相对应的措施及对策 并落实整改情况 3 3 分 分 每缺一次 扣 5 分 无相应措施及对策扣 2 分 未落实整改情况扣 5 分 9 对转诊病人进行审核把关并对转出的病人进行登记 记录转出原因 会 诊记录等 每半年向院领导汇总上报一次 4 4 分 分 未做到 扣 5 分 次 10 每月 30 日前将对各科室医疗安全 医疗质量考核结果报主管院长及政 工科 每月开展一次全院医疗及医技 临床实验室 质量考核工作 按时作 出考核结论 有考核情况记录 并组织编写 质量控制工作简报 5 5 分 分 未编写 质量控制工作简报 一次扣 5 分 每晚报一天 扣 2 分 11 及时做好医疗纠纷 医疗事故的调查处理工作 并及时向院长汇报和 提出处理意见 根据需要 召开差错事故讨论会 5 5 分 分 因处理不及时造成事态扩大者 每例扣 5 分 无相关资料每例扣 2 分 无登记每次扣 1 分 12 有院外来信来访登记 有处理结果 作好记录 3 3 分 分 无记录每例扣 1 分 13 有健全的全院医技人员档案 3 3 分 分 缺一份扣 1 分 14 按规定查房 4 4 分 分 每缺一次扣 2 分 15 热情接待各科室有关质量管理的咨询 对考核评分过程中出现的问题 及时与相应考核部门联系 发现错误及时更正 2 2 分 分 未做好一次扣 1 分 16 对各科举报的质量问题及时予以调查解决 有记录 3 3 分 分 未做好一次扣 1 分 无记录扣 1 分 17 建立健全突发公共卫生事件应急处理预案并组织实施 能够承担突发 公共卫生事件的紧急救援任务 有培训记录和其它影音等材料 并每年组织 演练一次 2 2 分 分 无预案扣 2 分 未组织演练扣 1 分 资料收集不齐扣 1 分 18 负责组织安排实施临时性院外医疗任务 如组织救援医疗队 农村巡 回医疗队 义诊 2 2 分 分 一次不执行扣 2 分 19 组织医务人员的考试考核 三基培训等工作 每年 1 2 次 以实际操 作培训考核为主 理论自学 4 4 分 分 无计划扣 2 分 无记录 少 1 次扣 1 分 无讲课课件 每缺 1 份扣 1 分 无照片资料 每次扣 2 分 20 建立住院病历书写质量控制制度 每月对各科病历书写进行评价和反 馈 4 4 分 分 未建立制度或制度不健全扣 4 分 对各科病历书写检查 评价 反馈缺 1 次扣 1 分 21 以医疗核心制度为重点 制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实 施 5 5 分 分 无医疗质量管理和持续改进方案扣 4 分 未按方案组织实施扣 2 分 22 对所发生的医疗缺陷和医疗纠纷进行分析 并加强重点学科和关键岗 位的管理 5 5 分 分 一起医疗缺陷或纠纷未分析 无改进措施各扣 5 分 23 建立重大医疗过失行为和医疗事故防范与处理预案 5 5 分 分 缺预案 缺制度各扣 5 分 24 每月检查各科室开展诊疗 用药情况 对专病专治和跨专科会诊的执 行情况进行督查 并对违规现象落实处罚制度 5 5 分 分 无督查记录扣 4 分 发现不合理现象未按要求进行讲评 通报 制定整改措施 落实 奖惩制度 每 1 例扣 1 分 25 对重点患者实施监控 督促科室或诊疗组加强诊疗护理措施 及时检 查治疗效果 4 4 分 分 查工作记录 无此项记录扣 4 分 26 每季度组织全院质控员进行业务培训 3 3 分 分 每少一次培训扣 3 分 无培训资料 每次扣 2 分 27 对在满意度调查中发现的质量缺陷进行分析 并制定整改措施 4 4 分 分 未执行 扣 4 分 次 28 完成领导交办的各项临时性任务 4 4 分 分 拒绝接受任务 或不配合其他职能部门完成需协作的工作 扣 4 分 未在限定时间内 完成 每延迟 1 天扣 2 分 应付了事 不能保质保量完成 每项相关工作扣 3 分 顶 撞上级 态度恶劣 扣 4 分 3 3 总护理部管理工作考核标准 总护理部管理工作考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准 一 护理管理组织 一 护理管理组织 2020 分 分 一 一 管理理念 6 6 分 分 有恰当的护理理念和服务宗旨 缺一项扣 3 分 二 二 管理制度 6 6 分 分 有完善的护士行为守则和护理管理制度 包括护理管理奖惩制度 护理风险管理制度 护理投诉管理制度 护理缺陷 事故管理制度 护理质量持续改进制度 新业务 新技术准入制度 疑难病例会诊制度 危重患者上报制度 压疮管理制度等 查看护理部和各科室资料 缺一项扣 1 分 三 三 管理职能 8 8 分 分 1 护理部履行管理职能全面到位 有护理部门远期 5 年 和近期工作计划 每月有检查监 控护理质量的记录 实施护理人员在职教育 引进开展护理新业务新技术 设定护理岗位 调 配护理人员 培养选拔护理管理人员 组织和参与护理人员考试考核录用 职称晋升工作 配 合医院业务用房建筑设计和装修布局的审核 参与护理设施相关耗材的购置考察与审定工作 2 有各级各类各岗位护理人员职责和护理人才培养及梯队建设方案 1 无工作计划扣 8 分 2 无职责和制度 少一项扣 1 分 未执行和落实一项扣 2 分 二 护理人员管理 二 护理人员管理 2020 分 分 一 岗位设置 一 岗位设置 3 3 分 分 根据相关规定设置护士岗位 根据医院级别 功能和工作量明确各部门护士岗位数量 编制 查看资料 有全院各科护士编制数及人员花名册 无 扣 3 分 二 执业准入 二 执业准入 5 5 分 分 1 严格执行国家法律法规 规范执业行为 单独值班护士应经执业注册取得护士执业证书方可 1 每月 5 次督查科室依法执业情况 无督查记录扣 3 分 发现 无资质人员单独值班无处理意见每人每次扣 1 分 值班 无护士执业证书者不能单独上班 护士持证上岗率 100 2 申请护士注册应当符合注册条件 护士执业注册有效期为 5 年 注册护士需经过聘用医疗卫 生机构的岗前培训方可上岗 2 有护士岗前培训人员名单及考核相关资料 无 扣 1 分 人 三 使用与考核 三 使用与考核 1212 分 分 1 有各级护理管理人员岗位职责及考核标准 包括护理部主任 副主任 科护士长 副护士 长 责任组长等 2 护理部有长期 5 年 和近期 近 2 年 人才培养规划 3 护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案 1 无各级护理人员岗位职责扣 1 分 级 2 无长期和近期人才培养规划扣 2 分 项 未按规划落实 扣 2 分 3 无紧急状态下人力调配方案扣 3 分 在规定时间内人员未到 达 扣 3 分 三 护理质量与安全管理 三 护理质量与安全管理 5050 分 分 一 管理运行 一 管理运行 1010 分 分 护理部质控 护理部有计划的开展质量检查 安全讨论 护理查房每月不少于 5 次 根据临床 需要随时开展护理会诊和病例讨论 有对在架病历 出院病历 死亡病历的定期抽查及记录 记录真实 客观 业务查房具有针对性和指导性 体现专业水平 护理部每月对全院护理质量 安全督查情况进行总结 讲评 分析 提出整改措施 每月编写 质量控制工作简报 无质控计划 扣 2 分 无查房记录 扣 2 分 无会诊与讨论记 录 扣 2 分 次 未编写 质量控制工作简报 一次扣 10 分 每晚报一天 扣 2 分 二 评价标准 二 评价标准 4040 分 分 1 考核标准 7 分 护理部有护士素质 病室管理 基础护理 急救物品管理 分级护理 危重患者护理 消毒隔 离 健康教育 护理书写 药品管理等质量 安全管理考核评价标准并实施质量监管 缺一项考核评价标准 扣 1 分 无质量监管记录 缺一项扣 1 分 2 护理常规 7 分 有各专科常见疾病护理常规及诊疗技术操作规程 护理常规体现专科特点 常规技能具有先进 性 预见性 实用性 可操作性 简单清楚 概括性强 护理人员掌握落实 护理常规不全 缺一项扣 1 分 无培训和督察记录 缺一项扣 1 分 3 工作流程 7 分 有科学合理 体现以患者为中心的人性化服务的护理工作关键流程并落实到位 包括患者出入 院流程 患者交接流程 转科转院流程 外出检查流程 各种急救流程等等 制定各专科关键 流程培训计划并进行培训 流程不全 每缺一项必要流程扣 1 分 无培训记录 缺一项扣 1 分 4 风险预案 7 分 有科学合理的各种护理应急预案 包括人力资源调配应急预案 药物过敏抢救预案 停电应急 预案 跌倒处理预案 引流管脱落处理预案 药物不良反应预案等等 制定各风险预案培训计 划并进行培训 每缺一项必要预案扣 1 分 无演练记录 缺一项扣 1 分 5 核心制度 7 分 有护理工作核心制度 包括值班交接班制度 查对制度 抢救制度 分级护理制度 执行医嘱 制度 护理安全管理制度 护士全面掌握并落实到位 各种查对 安全警示如防滑 防跌倒标 识 药物过敏等标识清楚 患者知晓 正确执行患者识别制度 手术和危重患者有腕带 床头 牌等不少于两种以上的查对标识 确保患者安全 缺一项制度 扣 1 分 无培训记录 扣 1 分 6 效果评价 5 分 1 护士工作严谨 服务态度好 上班做到 四轻 十不 十不交接 保持慎独 严格 执行各项规章制度及操作规程 2 根据分级护理制度 落实基础护理和专科护理 并行相应健康指导 基础护理合格率 90 合格分为 80 分 特 一级护理合格率 90 合格分为 80 分 健康教育覆盖率 100 压疮发生率为零 三查八对执行率 100 无菌物品合格率 100 物品消毒 灭菌合格 率 100 急救物品完好率 100 3 各科室各种物品存放规范 标识统一 特殊药品标示醒目 高危患者安全措施到位 抢救 1 每月 5 次效果评价记录 缺一次扣 1 分 2 缺满意度调查扣 2 分 药品与器材处于备用状态 能及时观察和发现病情变化 抢救到位 措施得当 护理记录符合 要求 护理差错发生率 0 5 百床 护理文书书写合格率 95 合格分为 80 分 4 每月患者问卷调查满意度 满意和基本满意 在 90 以上 四 护理教学与护理科研 四 护理教学与护理科研 1010 分 分 一 管理组织 一 管理组织 2 2 分 分 护理部有教学科研组织 负责护士在职教育 岗位培训 考试考核及进修生 护生带教工作 不合格 扣 2 分 二 制度与职责 二 制度与职责 4 4 分 分 1 有各种教学与科研管理制度 包括护士在职教育管理制度 三基培训考试与考核制度 护生 管理制度 护士进修与参观制度 护理科研申报管理制度等 2 有 带教制度 要有带教老师 分工明确 落实到位 3 计划与安排 有各级各类护士继续教育 岗位培训 三基培训 急救技能培训 专科业务培训 实习进修带 教培训 带教老师培训 护理科研等计划与安排及考试考核标准 根据计划落实到位 1 缺一项 扣 1 分 内容存在缺陷 一处扣 1 分 2 缺一项 扣 1 分 内容存在缺陷 一处扣 1 分 一处职责未 落实 扣 1 分 3 查看资料和培训记录 考试成绩表 缺一项扣 1 分 三 效果评价 三 效果评价 4 4 分 分 1 各级各类护士培训计划落实 达到培训目标 全院护士院内培训率达到 90 院外培训率 10 2 每半年进行一次全院护士三基及专科理论 技能考试 合格率 90 理论考试合格分为 60 分 技能考核合格分为 80 分 3 定期召开带教老师 实习护生与进修护士例会并记录 掌握教学动态 进行意见反馈 有奖 惩通报与整改措施 1 查看资料 低 1 个百分点扣 1 分 2 查看资料 低 1 个百分点扣 1 分 3 查看资料 缺一项扣 1 分 4 4 院感科工作质量考核标准 院感科工作质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准 1 在医院感染管理委员会的领导下开展工作 向 主任委员汇报工作 并每年至少协助主任委员召开 2 次会议 做好会议记录 明确医院各部门 人员 在预防和控制医院感染工作中的责任 组织各临床 科室成立医院感染管理小组 5 5 分 分 1 感控办每半年向主任委员汇报工作 少一次扣 2 分 查汇报工作记录 2 每次开医院感染委员会会议后 形成会议记录 少一次扣 2 分 3 无各部门 人员在预防和控制医院感染中的职责 扣 5 分 4 未督促科室成立院感小组 每少一个科室扣 2 分 2 建立健全并落实医院感染管理各项规章制度 工作规范和实施标准 与科室签订 医院感染控制 责任书 拟定医院感染管理质量控制和持续改进 方案 制定全年院感工作计划并组织实施 1010 分 分 1 未根据医院实际情况制定相关规章制度 实施标准扣 5 分 未签订 医院感染控制责任书 每少一个科室 扣 1 分 无院感工作计划扣 2 分 未按计划组织实施扣 3 分 2 感控办每月抽查各科室感染管理小组组长 成员及医护人员对本岗位职责及本部门感染管理制度熟悉及落实 情况 无督查记录 扣 5 分 少督查一个科室 扣 1 分 发现问题 无改进措施并落实整改情况 扣 2 分 3 建立有效的医院感染监测控制系统 充分利用 各种信息资源 收集 整理分析医院感染资料 明 确感染的重点区域 易感因素 及时采取控制措施 1010 分 分 1 未建立医院感染监测控制系统扣 5 分 2 发生医院感染流行 暴发时 按 医院感染管理办法 规定要求上报医院领导及上级有关部门并配合进行调 查分析 未上报 扣 10 分 未针对感染源 感染途径和感染人群提出专业控制建议 写出调查控制报告 扣 5 分 3 每季度出一期 医院质量控制工作简报 每少一期扣 5 分 4 每月下科室督查医院感染管理制度执行落实情 况 3030 分 分 1 按计划检查各科室院内感染病例的报告情况 未执行 扣 5 分 2 检查 监督医护人员的各项医疗操作及对洗手的依从性 严格执行无菌技术操作 消毒 灭菌与消毒 隔离 无监督考核记录 扣 5 分 少一科室扣 1 分 3 检查 监督一次性医疗用品的使用 回收 处理工作 发现问题及时处理 落实整改 无记录 扣 2 分 4 检查 监督食堂 洗衣房卫生 消毒质量 发现问题及时处理 落实整改 无记录 扣 2 分 5 加强对全院重点监控科室 母婴同室 血液透析室 口腔科 内镜室 检验科 手术室 产房 供应室 的 巡视 管理 加强与重点监控科室负责人的沟通 发现问题及时处理 落实整改 无记录 少一科室扣 2 分 6 每月督察科室手卫生执行情况 无督查记录 扣 2 分 用品不符合要求 一个科室扣 1 分 5 严格执行 医疗卫生机构医疗废物管理办法 对医疗废物 废水处理及锐器盒的使用情况进行督 查 1010 分 分 医疗废物分类正确 与生活垃圾分类处置 配备并正确使用锐器盒 密闭运送 1 制订正确的收集 运输 处理废物或标本的准则 并指导临床应用 设置废弃物警示标志 未执行 扣 3 分 制订医疗废物流失 泄漏 扩散和意外事故的应急方案 无方案 扣 2 分 2 无医疗废物处理相关督查记录 缺一项扣 1 分 发现问题 无整改意见并落实整改 扣 2 分 次 6 建立并执行医院感染控制全员培训制度 制定 全员培训计划 人员分级培训计划 专职人员经省 级院感质控中心专业培训每年不少 1 次 对在职人 员及时培训 新员工岗前院感的知识培训不得少于 3 学时 在职医务人员院感知识培训每年不少于 4 学时 1010 分 分 1 制定全员医院感染防控知识培训计划和编写培训资料 无培训计划和院感培训资料每项扣 2 分 2 及时向医院申请专职人员参加省级院感专业培训 参加培训后未做好相关记录 整理相关资料 扣 2 分 3 新职工或在职医务人员 1 人未按要求培训扣 1 分 7 员工职业安全管理 5 5 分 分 1 制定并实施员工职业安全制度 制定并实施职业暴露的防护措施 有全院工作人员锐器伤 HIV HBV 和 HCV 职业暴露报告及处理制度 有职业损害的原因分析及改进防范措施 缺一项扣 1 分 2 职工发生职业暴露向感控办报告后未予处理并进行跟踪 1 例扣 2 分 8 制定医院感染突发和爆发应急预案 并按预案 进行培训 1010 分 分 1 无预案 扣 10 分 2 无培训记录扣 2 分 9 工作质量指标 1010 分 分 1 未认真履行职责 造成严重医院感染事件 一票否决 取消当月绩效奖金 2 不认真考核 一票否决 5 5 药事管理委员会工作质量考核标准 药事管理委员会工作质量考核标准 考 核 内 容考 核 方 法 及 评 分 标 准 1 药事管理委员会履行药事管理职能 组织每季度召开一次会议 6 6 分 分 少开一次会议扣 2 分 无会议记录扣 2 分 2 每月开展处方点评通报工作 对处方实施动态监测及超常预警 登记不合 理用药处方并提出改进意见 6 6 分 分 未开展处方点评扣 2 分 未对处方实施动态监测扣 5 分 无用药超常预警或改进 意见扣 2 分 3 建立完善并落实单品种用药总量监控季度通报制度 临床科室用药定期通 报制度 医师用药情况监控季度通报制度 医师合理用药评价季度通报制度 5 5 分 分 无制度每一项扣 2 分 未通报结果每项每次扣 2 分 4 住院患者使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验 病原微生 物检测及药敏试验送检率 60 每月对病原微生物检测和药敏试验结果进行 汇总分析 6 6 分 分 查工作记录 发现有条件未送病原学检查的病例未及时督促改进 未予处理 扣 5 分 5 落实 医疗机构药事管理规定 深入开展临床药学工作 每个工作日上午 参加查房 病例讨论 必要时提出意见与合理化建议 协助医护解决用药相关 问题 为患者提供合理用药指导 书写药历 针对相关问题查阅资料 加强与 医护患交流 宣传合理用药及相关政策法规 6 6 分 分 一项未做到扣 2 分 6 按照医院会诊制度 组织参与临床会诊 并详细记录 5 5 分 分 未按要求及时参与扣 2 分 无记录扣 2 分 7 组织参与医疗事件处理 6 6 分 分 未按要求及时参与扣 2 分 无记录扣 2 分 8 每季度编辑刊发一期 药讯 5 5 分 分 缺一期扣 1 分 9 组织定期修订医院处方集 6 6 分 分 未对处方集进行定期修订扣 5 分 10 每季度组织一次全院合理用药知识培训或全院安全用药质量讲评 6 6 分 分 缺一次扣 2 分 11 每月组织对处方调剂进行督查考核 每月现场调查 5 位取药患者 询问药 房发出药品是否注明患者姓名 用法 用量 并交待注意事项 6 6 分 分 未对处方调剂进行督查考核扣 2 分 无现场调查相关记录扣 2 分 12 督查药品采购验收管理 严格遵守 药品管理法 不使用假药 劣药 进药渠道相关资料保管齐全 6 6 分 分 查药事科对药品质量的督查记录 发现问题提出的干预措施及处理记录 无督查 记录扣 2 分 发现问题未提出处理意见扣 5 分 13 监督药剂科每半年对库存药品进行盘点 对盘点相符率下降 药品报损 废 率超过标准进行分析 指导 提出改进措施 5 5 分 分 未每月进行监督扣 2 分 无分析 评价 指导及处理措施扣 5 分 14 组织成立本院合理用药监督小组并监督其履行职责 每季度组织召开会议 对临床用药情况进行分析 评价并采取干预措施 6 6 分 分 未召开会议 扣 2 分 无会议记录扣 2 分 未采取干预措施扣 5 分 15 查药品采购验收管理 每月查药库 药房 病区小药柜的药品管理 包括 药品分类摆放 高危药品管理 麻醉药品 精神药品管理 药品效期管理 报 损药品管理 药品批次管理 温湿度记录等 5 5 分 分 查工作记录 督查项目不全每缺 1 项扣 1 分 发现问题未及时督促改进扣 5 分 16 每年组织一次药师专业知识 专业技能 药事法规等考试考核 5 5 分 分 未组织扣 2 分 无记录扣 1 分 17 按 质量管理考核办法 对相应科室进行考核 5 5 分 分 查记录 核实考核过程 每科室每项未如实考核扣 2 分 未于每月 10 日前向相 应科室交考核资料 每推迟 1 天扣 1 分 18 配合协作 5 5 分 分 完成领导交办各项任务 配合其他部门完成需本部门协作的工作 拒绝接受任务 扣 5 分 未在限定时间内完成 每延迟 1 天扣 2 分 应付了事 不能保质保量完 成 每项相关工作扣 3 分 顶撞上级 态度恶劣 扣 5 分 6 6 人事科工作质量考核标准 人事科工作质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准 1 根据医院发展规划 制定全院科室设置 岗位设置和人员配备计划 并 报院党委审批 7 7 分 分 无科室设置 岗位设置 人员配备计划每缺一项扣 3 分 2 按医院批复的科室设置 岗位设置 岗位编制计划分阶段引进或招聘人 才 按规定或医院意见办理引进 聘用手续 6 6 分 分 对照计划 查成果 阶段内少引进或招聘 1 个人才扣 5 分 引进硕士 副高每人次 奖励 1 分 引进博士正高每人次奖励 1 分 未按规定或院党委意见办理引进 聘用 手续每人次扣 3 分 3 对医院所有劳动合同质量进行把关 保管好并定期移交档案室 5 5 分 分 因劳动合同不严谨引起劳动争议或官司 每 1 例扣 5 分 劳动合同未保管好 丢失 1 份扣 2 分 临聘人员档案移交至人力资源公司 4 制定全院各岗位说明书和岗位考核标准 报卫生局 人事主管部门批准 执行 在执行过程中对科室提出的意见 做好记录 并将意见及时反馈给有 关部门 经允许及时修订 5 5 分 分 缺一个岗位说明书扣 1 分 岗位考核标准缺一份扣 1 分 科室提出意见未记录 每 缺 1 个科室扣 1 分 未根据实际情况及时进行修订 每缺 1 个岗位扣 1 分 5 按院党委会会议要求 及时办理人事调配工作 6 6 分 分 未按要求及时进行人员调配 每次扣 1 分 6 按照国家规定 对医院相关人员的调入 调出工作进行适时汇总和登记 每月末对全院人员变动情况进行汇总 并于每月 30 日前上报主管领导 5 5 分 分 查看相关资料 资料不完整扣 1 分 信息不准确扣 1 分 上报不及时每延迟 1 天扣 3 分 7 按照国家规定和医院意见 做好工作人员的退职退休 离职休养工作 5 5 分 分 查看相关资料 未及时按规定和院党委意见做好工作人员的退职退休 离职休养工 作 每人次每拖延 1 天扣 1 分 8 能随时提供准确的分科分类花名册 负责提供中层及以上干部的宅电 手机 邮箱等通讯方式 及身份证 学历证 学位证 执业证书 职称证书 职业证等各种证书证件复印件 建立职工人事档案 6 6 分 分 不能随时提供分科分类花名册扣 5 分 任一项数据不准确扣 1 分 不能随时提供职 工各种证书证件复印件 每次扣 2 分 未建立人事档案 少一人次扣 1 分 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准 9 收集 整理全院卫生技术人员的技术档案 建立专业技术人员技术档案 7 7 分 分 查看档案资料和工作记录 无技术档案扣 5 分 档案不完整每人次扣 1 分 10 办好全院职工的请假 休假 销假手续 6 6 分 分 未按流程对职工请休假手续审批每 1 人次扣 5 分 未登记扣 2 分 人次 未及时销假 扣 5 分 人次 11 按规定及时组织并办理职工职称考试 职称晋升等手续 6 6 分 分 未按规定及时组织职工职称考试每缺 1 人次扣 2 分 未按规定及时办理职工职称晋 升手续每人每拖延 1 天扣 2 分 12 累计新进员工达到 5 人次 或当月引进人才少于 5 人次但一个月内无引 进 招聘人员计划 须在一周内进行岗位教育 有经院办审核过的岗前教育 资料 岗前教育须具有通知 签到 讲义 影像等资料 7 7 分 分 查人员引进招聘记录及培训记录 少开展培训 1 次 扣 2 分 少培训一人次 扣 1 分 培训资料不全 缺一项扣 1 分 13 协助科教科 医务科 护理部办好外出学习 进修人员的相关手续 6 6 分 分 医务人员外出学习进修前 未及时予以办理相关手续 每人次扣 5 分 14 根据实际情况落实职工各项工资 五险一金 福利待遇 做好劳动保障 工作 6 6 分 分 查相关资料 无记录扣 2 分 各项工资 五险一金 福利待遇未及时落实每 1 人次 每天扣 2 分 待遇落实有误每 1 人次扣 2 分 15 建立职工工资变动卡 6 6 分 分 查资料 未建立工资变动卡扣 2 分 资料不全面 每少 1 人次每项扣 1 分 内容未 及时补充更新每人次每项扣 1 分 16 按照要求及相应标准对各科室进行考核 并于每月 10 日前将考核结果 报院办 5 5 分 分 未进行考核扣 5 分 次 未及时报送考核结果 每延迟一天扣 1 分 17 完成领导交办的各项任务 6 6 分 分 无故拒绝接受任务 扣 5 分 未在限定时间内完成 每延迟 1 天扣 2 分 应付了事 不能保质保量完成 每项相关工作扣 3 分 顶撞上级 态度恶劣 扣 5 分 7 7 科教科工作质量考核标准 科教科工作质量考核标准 考考 核核 内内 容容考考 核核 方方 法法 及及 评评 分分 标标 准准 1 制定新技术 新项目准入管理制度 并结合卫生部的文件精神及进进行动态修 订 5 5 分 分 未建立健全制度 每缺一份扣 2 分 未及时结合上级文件精神进行动态修订扣 1 分 2 已实施的新技术 新项目履行准入 登记 评价手续 并为新开展的医疗技术 建立档案 5 5 分 分 未履行评价 准入 登记程序每缺 1 项扣 1 分 没有建立档案 每漏 1 项扣 1 分 3 每一项新开展的技术 项目有照片或摄像资料留档 并准确记录开展第一例的 时间及有特殊价值意义 标志性的案例 每月及时报告院办 收集已开展例数及 效果相关资料 5 5 分 分 无照片或摄像资料留档 每少 1 项扣 1 分 未及时记录新技术 新项目开展第 一例的时间及特殊案例 每缺 1 项扣 1 分 未及时报送院办每少 1 项扣 1 分 未及时落实已开展例数及效果每缺一项扣 1 分 4 组织医务人员的考试考核 三基培训等工作 每年 1 2 次 以实际操作培训考 核为主 理论自学 7 7 分 分 无计划扣 2 分 无记录 少 1 次扣 1 分 无讲课课件 每缺 1 份扣 1 分 无照 片资料 每次扣 2 分 5 每月组织各种学术活动 1 次以上 及时做好记录及摄像工作 积极引导职工学 习本专业技术知识 并将结果按医院学分折算方法记入个人技术档案 6 6 分 分 未组织各种学术活动 扣 2 分 开展学术活动无记录扣 1 分 无摄像资料扣 1 分 未将学分记录个人档案 每缺 1 人次扣 0 1 分 6 每月下科室督查落实科室业务学习情况 要求科室业务学习每月不少于 2 次 5 5 分 分 无督查记录每次扣 1 分 督查不力 每科室组织的学习次数每缺少 1 次 扣 1 分 7 组织开展医患沟通培训 要求职工进行医患沟通时使用患者及其家属易于接受 的方式和理解的语言 以提高医患沟通效果 7 7 分 分 未组织开展扣 1 分 沟通不规范 现场查看 5 位医务人员 医 2 人 药 1 人 护 1 人 技 1 人 与患者进行沟通 每人次扣 1 分 8 有住院医师 进修生培训计划和实习生实习计划及措施 并不定期检查落实 有记录 6 6 分 分 无计划 措施分别扣 1 分 无检查 记录扣 2 分 9 有健全的教学工作规章制度 做到有检查 有评价 教学组织健全 设立教学 办公室管理临床教学工作 并设置有内科 外科教研组 有各教研组工作计划 5 5 分 分 无制度扣 1 分 未组织检查评价扣 2 分 缺 1 个教研组扣 2 分 教研组无工作 计划 每缺 1 项扣 2 分 教研组无工作记录每缺 1 次扣 1 分 10 有能力承担高等医学院校本科或研究生层次的见习 实习的临床教学任务 与有关医学院校签订实习协议书 6 6 分 分 查确立教学医院的有效文件 接收见习 实习的协议书 无有效文件扣 1 分 无接收实习的协议书扣 1 分 11 有教学计划 并能按照计划开展小讲课 病例讨论 教学查房 每项活动不 得少于每月 1 次 带教医师及时检查并指导实习生书写病历并进行修改 实习生 在医院能自觉遵守纪律 能按实习大纲要求按时轮转 能在老师的指导下进行各 种操作 完成率 60 和规定的病种数 完成率 70 8 8 分 分 查各教研组的教学记录本 讲稿 教案 并向 5 名实习生求证实施情况 看小 讲课 病例讨论 教学查房等项活动是否按照计划要求实施 讲课 病例讨论 教学查房每项活动缺一次扣 2 分 一次不规范扣 1 分 抽查 5 名实习生每人各 2 份病历 看带教医师是否按规定检查 修改病历 抽查 8 名实习生实习手册 统计各科实习病种完成率 操作完成率和轮转 缺勤情况 一份病历未修改 扣 1 分 一名实习生操作完成率或病种完成率达不到要求扣 1 分 一名实习生 未按要求轮转扣 1 分 12 建立健全并实施有关制度 科研项目管理制度 科研成果奖励制度 科研经 费管理制度 学术活动管理制度 科研档案管理制度等 6 6 分