新国标驾校验收申请表.doc

附件2：南宁市机动车驾驶员培训机构资格条件达标验收申请表申请单位： （章）申请日期： 2016年 月 日一、基本情况业户基本信息企业名称地址法人代表身份证号电话手机联系人身份证号电话手机企业类型经济性质企业设立时间所在行政区划工商营业执照号组织机构代码证号税务登记证号原驾培经营范围A1 A2 A3 B1 B2 C1C2 C5 N原驾校级别一级 二级 三级职工总数 人（其中管理人员 人，教员 人） 注册资产 万元固定资产 万元理论教室 间 m2办公用房面积 间 m2档案室面积 间 m2学员休息室 间 m2已购置教练车A1 辆， A2 辆， A3 辆， B1 辆， B2 辆， C1 辆， C2 辆， C5 辆， N 辆； 合计 辆； 已办理道路运输证教练车A1 辆， A2 辆， A3 辆， B1 辆， B2 辆， C1 辆， C2 辆， C5 辆， N 辆； 合计 辆； 教练场地地址及面积1、2、3、 申报驾培经营范围A1 A2 A3 B1 B2 C1 C2 C5 N申报驾校级别一级 二级 三级注：采用集中理论培训或网上理论培训的驾校可不配备理论教室。二、管理制度情况简表序号管理制度名称是否按国家标准要求建立1教学管理制度2教练员管理制度3学员管理制度4结业考核制度5诚信承诺制度6学员投诉受理制度7安全生产责任制度8教练车及设施设备管理制度 9档案管理制度 10培训收费管理制度注：此表后依次附各项管理制度。三、管理人员情况简表序号岗位名称姓 名性别出生年月文化程度聘用起止日期1培训机构负责人年 月 日 年 月 日2理论教学负责人年 月 日 年 月 日3驾驶操作训练负责人年 月 日 年 月 日4结业考核员年 月 日 年 月 日5安全管理员年 月 日 年 月 日6教练车管理员年 月 日 年 月 日7设施设备管理员年 月 日 年 月 日8计算机管理员年 月 日 年 月 日9档案管理员年 月 日 年 月 日101112131415注：以上同一岗位多于一人的请自行增加表格，此表后依次附人员的身份证、毕业证、聘用合同、相关从业资格证件的复印件。四、理论教员情况简表序号姓名性别出生年月身份证号理论教练员证号聘用起止日期1年 月 日 年 月 日2年 月 日 年 月 日3年 月 日 年 月 日4年 月 日 年 月 日5年 月 日 年 月 日6年 月 日 年 月 日7年 月 日 年 月 日8年 月 日 年 月 日9年 月 日 年 月 日10年 月 日 年 月 日注：此表后依次附理论教练员的身份证、驾驶证、理论教练员证、聘用合同的复印件。 采用集中理论培训或网上理论培训的驾校可不配备理论教练员。五、驾驶操作教员简表序号姓名性别出生年月身份证号驾驶操作教练员证号准教车型聘用起止日期1年 月 日 年 月 日2年 月 日 年 月 日3年 月 日 年 月 日4年 月 日 年 月 日5年 月 日 年 月 日6年 月 日 年 月 日7年 月 日 年 月 日8年 月 日 年 月 日9年 月 日 年 月 日10年 月 日 年 月 日11年 月 日 年 月 日12年 月 日 年 月 日13年 月 日 年 月 日14年 月 日 年 月 日15年 月 日 年 月 日注：此表后依次附驾驶操作教练员的身份证、驾驶证、驾驶操作教练员证、聘用合同的复印件。六、教练车辆简表序号车辆牌照号厂牌型号车辆类型车辆技术等级是否办理道路运输证备 注123456789101112131415注：此表后依次附教练车行车证复印件。七、报名点简表序号地 址所在区域面 积产权（自购/租赁）负责人姓名联系电话123456789101112131415注：此表后依次附报名点的租赁合同复印件；报名点为自购的，附报名点房屋产权证明复印件；八、教练场简况教练场详细地址配套设施总占地面积教练场地面积办公用房面积学员休息室设备 休息座椅 卫生间 饮水设施 采暖、制冷设备其他设备 餐厅 图书阅读室 上网服务 紧急救护药品和设备 车辆外部清洗设施 （一级驾校的教练场地需配备以上项目）前厅或服务台公示项目经营许可证 教学大纲 学驾流程 收费项目和标准 教练场地和教练员信息 服务规范 安全管理措施招生（站）点信息 预约电话 投诉电话场地训练项目设施条件项目设施数量项目A1A2A3B1B2C1、C2、C5倒车入库（移位）坡道定点停车和起步侧方停车曲线行驶直角转弯模拟城市街道通过单边桥、通过限宽门、通过连续障碍路、起伏路行驶、窄路掉头、模拟高速公路、模拟连续急弯山区路、模拟隧道、模拟湿滑路、停靠站台、停靠货台等设施情况（仅对大车要求）：项目衔接处缓冲路段是否大于1.5倍训练车长是 否是否制作项目名称指引标志是 否训练项目路面是否压实、平整是 否硬化材料水泥 沥青其他 .场地道路条件单车道总长度单车道宽度双车道宽度交通标志是否达标是 否交通标线是否达标是 否交通信号灯套数道路间是否设置安全隔离设施是 否交叉路口个数绿化是否达标(不得有泥土裸露)是 否安全条件是否为独立的场所是 否是否与外界物理隔离是 否是否配备消防设施是 否是否设置人行便道是 否是否有照明设施是 否可能碰撞处，是否设置消能设施是 否注：此表后依次附教练场地土地使用性质及土地使用权证明复印件、教练场地租赁期限不少于3年的租赁合同复印件、教练场地平面图、训练项目及场内道路等设施设备、办公室、休息室彩印图片。九、驾驶员培训常规教学用具登记表设备类别序号设备名称设备数量（台或套）电化教学设备1计算机2多媒体教学软件及设备3教学磁板4机动车驾驶模拟器5车辆安全带保护作用体验装置教学管理信息系统6计时培训系统企业应用平台7计时培训系统理论（模拟）计时终端8计时培训系统车载计时计程终端9计时培训系统模拟计时终端教学挂图10交通信号挂图11机动车结构及工作原理挂图模型教具12透明或实物整车解剖模型13发动机透明或解剖模型医学救护用具14心肺复苏训练模拟人15急救用品（包括止血带、三角巾、固定夹板、包扎纱布及汽车急救包等）注：此表后依次附设备的交易发票复印件及设备的彩印图片。十、各功能室建立情况功能室类型地址面积多媒体理论教室模拟驾驶训练教室计算机教室教具教室档案室注：此表后依次附各功能室的彩印图片。十一、审查意见驾驶员培训机构申请意见 申请 级机动车驾驶员培训机构，申请经营范围为： ；申请在 区设立教练场 处，报名点 处；请予审核。 （盖 章） 年 月 日县级运管所审核意见（仅针对各县所辖区内驾培机构）该驾驶员培训机构申报资料已经审查核实，审核情况如下：位于 （具体地址） 的教练场 是 否 符合要