水电解质平衡失常及其治疗PPT课件.ppt

水电解质平衡失常及其治疗 体液平衡 1 水 电解质出入量及分布的平衡2 体液阳离子和阴离子的平衡3 细胞外液与细胞内液的渗透平衡4 体液的酸碱平衡 一 正常的水电平衡 一 水的平衡1 水的含量细胞内液40 细胞外液20 占体重60 血浆5 组织间隙15 2 每日正常人水的出入量水的入量 ml 24h 水的出量 ml 24h 食物1000呼吸蒸发350饮料1200皮肤蒸发500代谢水300粪便排水150尿排水150025002500 二 电解质的平衡1 钠平衡体内钠总量40 44mmol 1g左右 kg体重NaCl需要量4 5 9 0g多吃多排 少吃少排 不吃不排 尿粪汗排出 2 钾平衡体内钾总量49 54mmol 2g左右 kg体重K 需要量2 5g多吃多排 少吃少排 不吃也排 尿粪汗排出 三 水电平衡的调节1 抗利尿激素 ADH cAMP远曲小管对钠重吸收 1 丘脑下部视前区渗透压感受器 渗透压高 2 左心房处容量感受器 容量低 3 颈动脉窦主动脉弓压力感受器 压力低 丘脑下部视上核ADH 垂体束 垂体 2 醛固酮血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II3 神经系统及肾脏的调节 转变酶 肾上腺皮质球状带 醛固酮 保钠排钾 Na K 肾素 球旁体细胞 入球容量低 二 水平衡紊乱 一 总体水过多A水肿 体液在组织间隙积聚过多B积水 体液在浆膜腔积聚过多 胸 腹 心包积液 C细胞水肿 水中毒 细胞内液增多 使细胞肿胀同时细胞外液亦增多总体水过多的可靠标志 血浆钠低 1 症状与体征 血浆钠浓度及其降低的速率而异水潴留使血浆Na 120mmol L中枢神经症状水潴留使血浆Na 110mmol L抽搐和昏迷水潴留使血浆Na 100mmol L严重心律失常 脑水肿 高颅压反应 2 治疗 高渗盐水或甘露醇1ml3 NaCl可增加钠浓度1mmol L如70kg病人使血浆钠浓度从130上升至140mmol L 大约需3 盐水1 140 130 70 0 6 420ml 严重时可用血液透析 3 麻醉管理 查找体水过多的原因 肾 心 肝疾患 低钠所致心脏兴奋性及收缩不良 负性心力药物应小心 增加对非去极化肌松药的敏感性 监测肌松情况 二 总体水缺乏脱水类型水盐丢失比例血浆毫渗量 升血浆钠mmol L正常280 310142 130 150 等渗性脱水水和盐等比例丢失280 310142 130 150 高渗性脱水失水 失盐 310 150低渗性脱水失盐 失水 280 130 脱水类型 1 高渗性脱水 1 机理血压不低尿钠不低醛固酮不高 2 表现与分度轻度 缺水量为体重的2 口渴中度 缺水量为体重的6 口渴 三少一高 唾液 汗液 尿液少 尿比重高 重度 缺水量为体重的10 上述症状 脱水热 脑细胞脱水 代酸 氮质血症 细胞外液减少不显 外内 ADH 细胞内液减少明显 口渴 脱水热 神经细胞脱水 少尿 3 处理 以补5 葡萄糖液为主补液 轻 中 重分别按体重2 6 10 补充 按体重减少量算 按血清钠算 尿钠正常 血中钠总量不变正常体液量 正常血液钠现在血钠补液量 正常体液量 现在体液量 现在体液量 2 低渗性脱水 1 机理 2 表现与分度轻度 失钠0 5g kg体重 头晕 软弱无力 直立性晕倒 恶心 呕吐 一般症状中度 失钠0 5 0 75g kg体重 除上述症状外 有静脉萎陷 皮肤弹性差 脉压低 细胞间液减少重度 失钠0 75g kg体重 除上述症状外 有血压明显下降 脉细弱等休克症状 血容量减少 细胞内液减少不显 内外 ADH 细胞外液减少明显 组织间液 血容量 血压低 静脉萎陷 少尿不显 眼窝凹陷 皮肤弹性差 醛固酮 尿钠 3 处理 轻中度补等渗盐水 重度补一定的高渗盐水 轻中重按失钠0 5 0 6 0 7g kg 缺1g钠补110ml生理盐水 按丢失体重的公斤数 1kg补1000ml 按血清钠算补钠量 毫摩尔 142 测定血钠值 公斤体重 60 1gNaCl 17mmolNa 3 等渗性脱水细胞内外液均减少 兼有上述两者症状与体征补液法 等渗盐水或平衡液无休克按体重5 计算有休克按体重10 计算 三 电解质平衡的紊乱 一 钾紊乱1 低钾血症 K 3 5mmol L 1 低钾对机体的影响a 神经肌肉 抑制 骨骼肌 呼吸肌 胃肠道 Na K Ca2 Mg2 H b 心肌 兴奋 心率加快 心律失常 Na Ca2 K Mg2 H ECG ST T波低平倒置 U波出现 Q T间期延长 神经肌肉的应激性 心肌应激性 2 低血钾在临床麻醉中的意义 使非去极化肌松药作用明显延长 硬膜外麻醉运动神经阻滞增强 易导致呼吸抑制 胃肠道麻痹 易引起返流误吸 最大的危险易引起室性心律失常 低钾碱中毒使氧离曲线左移 易造成组织缺氧 低钾中枢抑制 易造成苏醒延迟 c 中枢抑制d 肾脏 低浓度尿 肾性尿崩症e 代碱 3 手术中促进低钾的因素 稀释 输液过多 过度通气导致呼碱 麻醉药物 OH 冬眠灵 硫妥 氯胺酮 安定均可降低血钾 肾上腺素 应激时肾上腺素分泌增多 通过 2受体 促进K 转移至细胞内 4 治疗口服钾1 2g3 日KCl 1g 13 4mmol 胃肠道刺激大枸橼酸钾 1g 9mmol 常用静滴KCl 量 预防3 4g 日 治疗性4 6g 日法 5 GS500ml 10 KCl10 20ml速 20mmol hr 1g滴30 40分钟 补钾的注意事项 尿量 30ml hr 浓度 80mmol L 速度 20mmol hr 低钙则应补钙 酸中毒血Cl 高 肝功差时常用谷氨酸钾 500mlGS 6 3g 支 34mmol 历时数日 勿操之过急 大量补钾要注意勤查ECG 2 高钾血症 K 5 5mmol L 1 对机体影响 神经肌肉兴奋 心肌抑制 代酸 2 高血钾在临床麻醉中的意义 对抗非去极化肌松药 肌松药量加大 最大危险使心脏阻滞 心缩无力甚至停搏 增强布比卡因及利多卡因对心脏的毒性作用 易导致呼吸肌麻痹 呼吸困难 3 术中促发高血钾的因素术中促发高血钾的最危险的因素是用琥珀胆硷 尤其在烧伤 创伤 破伤风 截瘫 偏瘫 多发性硬化症 肌营养不良 脑病 闭合性脑外伤 帕金森病 外周神经损伤后机体麻痹 肾衰时使用琥珀胆硷尤为危险 4 治疗 钙剂 10 葡萄糖酸钙或10 氯化钙10 20ml 高渗碱性钠盐1M乳酸钠 5 NaHCO3分别60ml和100mla 补充血容量 稀释K b 纠正酸中毒c K 转移至细胞内d Na 对抗K 对心肌作用 25 50 GS100 200ml 胰岛素 4g糖 1uRI 阿托品 排钾 1 若无肾功能衰竭 盐皮质激素 利尿剂2 有肾功能衰竭 透析 二 镁紊乱1 低镁血症 Mg2 0 8mmol L 低镁在临床麻醉中的意义 低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高 局部麻醉药易中毒 惊厥 易引起心动过速 室性早搏 室速 低镁常伴低钾 低镁 心肌梗塞相似的ECG低钾 ST下移 P波低平 U波 促发肾上腺素类药物引起的心律失常 处理 MgSO41 0 2 5g GS20 40mliv MgSO42 5g GS500mlivgt 2 高镁血症高镁血症在临床麻醉中的意义 神经肌肉应激性降低 中枢抑制 心血管功能低下 与麻醉药及肌松药有协同 应减少麻醉药及肌松药的用量 3 镁剂在临床麻醉中的应用 产科作用 控制妊高症 嗜铬细胞瘤 对抗儿茶酚胺引起的心律失常 心血管手术麻醉 心肌缺血再灌注损害有保护作用顽固性室速和房速有效 心肌梗塞 破伤风患者用MgSO4防止心律失常 休克病人应用MgSO4 ATP 三 钙平衡紊乱正常2 1 2 5mmol L1 低钙一般发生在大量快速输液过程中 主要危害减弱心肌传导及收缩性 可缓慢静注葡萄糖酸钙纠正 2 高血钙 4 2mmol L危险致命高血钙常见于甲旁亢 骨软化症 代谢性骨瘤 肾疾患 妊娠哺乳妇女 主要危害肌肉应激性减低 心动过缓与不齐 用扩容利尿及肾上腺皮质激素对抗 四 钠平衡紊乱1 低血钠 低血钠主要危害为中枢神经系统抑制甚至发生脑水肿 低钠必然会引起水排出过多及进入细胞水引起低血容量性休克 低钠引起心脏抑制 处理中应用平衡液或高渗盐水2 高血钠 高血钠常见于肾病综合症 肾上腺皮质功能亢进 蛛网膜下腔出血 脑瘤 继发性醛固酮增多症等情况 血钠增高引起细胞外液增加 导致高血压 浮肿 肺水肿 麻醉中应特别注意插管应激 血管扩张药 禁盐 利尿 四 体液疗法 重点 1 缺水量的判断2 补液的原则 一 体液疗法的总原则1 从三个方面估计体液的损失量 1 病人入院前的累积损失量 2 每日继续损失量 3 每日生理需要量 2 分二个阶段执行输液计划抢救阶段 8 12小时 补累积损失量为主维持阶段 后12 16小时 补继续损失量及生理需要量为主3 首先满足有效循环容量 其次纠正并维持功能性细胞外液4 要建立体液疗法的监测 二 体液疗法的实施1 累积损失量的补充 1 定脱水的性质 2 定脱水的程度 3 定补液种类与速度2 继续损失量与生理需要量的补充 1 补充继续损失量 原有病理性损失未能立刻停止 如呕吐 腹泻 渗出等 新的病理性丢失 如胃肠道 腹腔或胸腔引流等一般入院后即应记出入量常在补给累积损失量后6小时开始补给根据丢失液体的成分选择不同的液体补给 2 正常需要量的补充不显性失水800ml尿量1500ml去除内生水300mlNaCl75mmolKCl40mmol葡萄糖150g 10 GS1500ml生理盐水 0 9 NaCl 500ml10 KCl30ml2030ml 300Cal L Na 38 K 20 Cl 58mmol L 小结 1 病人入院24小时的补液计划 累积损失量的1 2 2 3 8 12h内输入 继续损失量 6h开始补给 正常需要量 6 8h后开始补给 10 GS1500ml生理盐水500ml10 KCl30ml2 入院后第2个24h补液计划 累积损失量的1 3 1 4 液体种类同第一日 继续损失量 按第一日出量记录调整 正常需要量 按尿量记录调整 根据丢失液体的性质而异 2030ml 24h内均匀输入 三 体液疗法的临床监测根据监测的结果不断调整输液方案a 判断累积损失量难免不够准确b 病情是不断变化的c 液体疗法与心 肾 肺 的功能密切相关1 体重 短期内体重的增减反映液体量的增减2 出入量记录 尿量 各种引流量 胃肠减压 胆道引流 呕吐与腹泻 创口渗出或引流量 敷料称量 呼吸与出汗 干燥10ml kg微汗11 17ml kg深快适当增加中汗17 35ml kg大汗 35ml kg 3 尿检验 尿量 尿比重 尿pH 尿Cl 4 血液检验 电解质Na K Cl Ca2 Mg2 AG 酸碱度HCO3 BE SB AB PaCO2及pH等 血球比积Hct 5 血流动力学监测中心静脉压 CVP 动脉压改变与输液的关系CVP动脉压临床判断可采取的措施低低血容量不足快速补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全限制入量及速度 强心药或扩血管药高正常外周血管阻力增加限制入量与速度 用扩血管药正常低心功能不全限制入量与速度 强心药 考虑应用缩血管药物 肺循环阻力增加 外周循环阻力下降 6 血管外肺水测定 EVLW EVLW输液量减慢方法欠准确 血液稀释的临床应用 术中急性血液稀释 急性等容量血液稀释 AcuteNormovolaemicHaemodilution ANH 急性高容量血液稀释 AcuteHypervolaemicHaemodilution AHH 急性非等容量血液稀释 AcuteUnnormo volaemicHaemodilution AUH 急性超容量血液稀释的定义 短时间内 通常在1小时内 以高于正常的补液量 20ml kg 和速度输入晶体和胶体液使循环血容量处于超过正常生理水平 同时伴有血液稀释 粘稠度下降 AHHD的作用 补充禁食水导致的生理性失水补充麻醉后因血管扩张引起的相对血容量不足为手术失血提供代偿贮备为建立理想麻醉状态提供基础 AHHD的目的和优点 维持麻醉后的有效循环血容量和组织灌注减少术中血液的损失减少各种输血反应和输血传染疾病减少对库血的需求优点 操作简便 节约时间和费用 AHHD的实施方法 Mielke等从外周静脉用快速输液泵以每分钟100ml的速度输入15ml kg 1的羟乙基淀粉溶液 并用异氟醚扩张血管Fukusaki等通过一次性输入1000ml6 HES完成AHHD 并用PGE1扩张血管 AHHD的实施方法 Singbartl等在整个手术过程中 通过容量扩张20 估测血容量 实现AHHDWysocki等在10 15分钟内经静脉输注1000ml生理盐水达到血液稀释的目的VanDaele等的方法是分三步 每一步均在10分钟内输入右旋糖酐和RL各500ml AHHD的相对禁忌证 心脏疾患 如不稳定型心绞痛 严重充血性心衰 未控制的高血压 严重主动脉瓣狭窄以及多支严重冠状动脉病变其他重要脏器 肺脏 肝脏 肾脏等 功能严重不全Hb 100g L Hct 30 白蛋白 25g L 脓毒症 凝血障碍 颅内高压 急性高容量血液稀释的弱点 扩容效力有限血管固有容量有限静水压增高 体液渗至组织间隙容量负荷过重麻醉深度不够充分 血管未充分扩张短时间快速补充大量液体 心脏前负荷迅速增加 可能造成心血管系统异常 急性等容量血液稀释 在动脉放血的同时 从静脉内输注等容量的晶体或胶体的血液稀释方法 VL EBV Hcto HctF HctaveVL 抽血量EBV 估计血容量Hcto 放血前HctHctF 放血后HctHctave Hcto Hct