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流行病学调查方法 预防医学 第一节概述 第二节描述性研究 描述性研究又称描述性流行病学 它是利用已有的资料或特殊调查的资料 经过整理归纳 以描述疾病或健康状态在不同时间 地区和人群的分布 三间分布 情况 它既是流行病学研究工作的起点 也是其他流行病学研究方法的基础 一 发病率 incidencerate ID 1 定义表示在一定期间 常用一年 内 特定人群中某病新病例发生的频率 k 100 1000 千 或10000 万 一 描述性研究常用指标 2 注意事项 1 分子 新发病例 次 数 2 分母 指可能会发生该病的人群 3 同期暴露人口 4 平均人口数 5 不同发病率资料比较 发病专率或标化发病率 3 应用1 可用作描述疾病的分布 2 可用于提出病因假说 3 可用于评价防治措施效果 二 罹患率 attackrate 1 定义通常多指在小范围人群 较短的时间内 发生新病例的频率 k 100 1000 千 2 注意事项 1 其性质 2 观察时间的长短 3 应用常用于局部地区疾病的爆发 食物中毒 传染病及职业中毒等爆发情况的病因探讨与调查分析 三 患病率 prevalencerate 1 定义亦称现患率 是指某特定时间内人群中某病现患 新 旧 病例占该人群总人口的比例 期间患病率 periodprevalence 时点患病率 pointprevalence 2 患病率与发病率 病程的关系当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时 3 应用1 可用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况 2 为卫生决策提供科学依据 下列说法正确的有 A 发病率与罹患率的分子中只包括新病例B 发病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况C 罹患率的性质是患病率D 发病率的分母是暴露人口数 而患病率的分母为平均人口数 E 发病率高 患病率就高 四 感染率 infectionrate 1 定义是指受检人群中某病现有感染者人数所占的比例 2 应用 多用于隐性感染率高的疾病的调查 根据感染率可推论其流行势态及制定相应的防制措施 五 续发率 secondaryattackrate SAR 1 定义指在家庭或某些较小人群单位中发生第1例某病患者后 在该病最短潜伏期到最长潜伏期之间 易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率 原发病例续发病例 二代病例 2 注意事项 原发病例是否在续发率的分母中 A YesB No原发病例是否在续发率的分子中 A YesB No 在续发率计算中 不能计入续发病例的是 A 长于最长潜伏期者B 短于最短潜伏期者C 同一家庭中来自家庭外感染者D 在潜伏期内者 3 应用 1 分析传染病流行因素 人口学特征 2 比较不同传染病传染力的强弱 3 衡量日常生活接触传播在某种传染病流行过程中的作用 4 评价卫生防疫措施等 六 死亡率 mortalityrate deathrate 1 定义表示某人群在一定期间内 因某病 的死亡频率 k 100 1000 千 或10000 万 粗死亡率 crudedeathrate 或全死因死亡率 总死亡率 死于所有原因的死亡率 死亡专率 specificdeathrate 按病种和死因 按年龄 性别 职业等人口学特征分类计算的死亡率 2 应用 1 可用于测量人群因病伤死亡危险性的大小 2 可用作病因探讨和分析的指标 3 可进行国际间或不同年代的死亡率的比较 4 可为当地经济建设及卫生保健的规划决策提供科学依据 七 病死率 fatalityrate 1 定义是表示一定时期内 患某病的全部病人中因该病死亡者的比例 2 注意事项 1 应注意分子 分母的同质性 2 不同医院比较时 要注意可比性 3 应用1 可表明疾病的严重程度 2 可反映医疗水平和诊断能力 3 多用于急性传染病 较少用于慢性病 八 存活率 survivalrate 1 定义又叫生存率 是指在接受某种治疗的病人或患某病的人中 经若干年随访后 尚存活的病人数所占的比例 2 注意事项 1 诊断标准 2 确定随访起始时间和终止时间 3 应用评价某些病程较长疾病的远期疗效 小练习 1 一种新疗法可以延长寿命 但不能治愈疾病 结果会 A 该病发病率增加B 该病发病率减少C 该病患病率增加D 该病患病率减少E 该病的病死率下降 2 某地区40万人 经麻风病普查 查出麻风病人80例 可得出 A 麻风发病率为20 10万B 患病率为20 10万C 罹患率为20 10万D 续发率为20 10万E 携带率为20 10万 二 疾病爆发应激调查 一 普查 1 普查是根据研究目的 在特定时间 对特定范围内所有对象进行的调查或检查 优点 有利于疾病的早发现 早诊断和早治疗 有利于向公众普及卫生知识 公众接受程度较高 方法相对简单易行 所获资料可以较全面地描述普查地区人群总体的相关情况及分布特征 可为疾病或健康状况的流行因素研究提供线索 2 普查的优缺点 局限性 调查对象众多 组织工作复杂 难免遗漏造成偏倚 工作量大不易细致 诊断亦不够准确 调查内容有限 如果仪器等设备及人力不足 会影响检查的速度与精确度 另外普查的费用往往很大 不适用于研究患病率很低且无简单易行诊断手段的疾病 二 抽样调查 1 抽样调查是从总体人群中随机抽取有代表性的一部分人 样本 进行调查 以样本结果来估计总体人群的疾病或健康状况的一种研究方法 2 基本原则 随机化抽样样本量适宜调查对象变异小 二 抽样调查 3 优缺点 优点 节省人 财 物力和时间的优势 同时由于其调查范围比较小 使之能够充分保证调查质量 缺点 1 设计 实施与资料分析过程均比普查要复杂 重复和遗漏不易被发现 2 不适用于变异大的资料和需要普查普治的情况 若某病在人群中患病率低也不适宜用抽样调查的方法 常用的随机抽样方法 单纯随机抽样系统抽样分层抽样整群抽样多级抽样 一 单纯随机抽样 简单随机抽样 最简单 最基本的抽样方法 从总体N个对象中 利用抽签或随机数字表的方法抽取n个研究对象 总体中每个对象被抽到的概率相等 不适合大样本的调查工作 二 系统抽样 机械抽样 按照一定顺序 机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法 将总体各个个体单位按某种标志排列 连续编号 根据总体数N和确定的样本数n 计算抽样距离 N n 用单纯随机方法确定一个起始号 从此起始点开始 每隔K K N n 个单位抽取一个作为研究对象 二 系统抽样 机械抽样 抽样比 n N 抽样间隔为抽样比的倒数 如抽样比为5 1 20 则抽样间隔为20 例如 总体中有250000个单位 决定抽取1000个作为样本 其抽样比应为1000 250000 1 250 即每250个中抽1个 具体做法是 先从1 250号中随机抽取1个作为起点 之后每隔250个抽取1个 二 系统抽样 机械抽样 优点 所抽取样本在整个研究人群中分布比较均匀 此时如果研究对象差异较小 样本代表性就好 不需要事先知道总体数量 可以根据预估数确定抽样间隔 缺点 当研究对象的差异较大或者呈现某种周期性变化时 抽样的代表性就差 二 系统抽样 机械抽样 三 分层抽样 将总体单位按某种特征分为若干次级 层 然后从每一层内单纯随机抽样组成一个样本 主要优点是分层后 缩小了层内研究对象之间的差异 抽样误差小 样本的代表性好 主要缺点是在抽样前不仅需要一个完整的研究人群名单 而且还应了解该人群的主要特征 四 整群抽样 Clustersampling 将总体分成若干群组 抽取其中部分群组作为观察单位组成样本 此方法要求群组内研究对象的差异应与研究总体的变异相近 群组间的变异越小越好 主要优点是易于组织和实施 节省经费 常用于大规模调查 例 要调查20所小学约10000名小学生某疾病的现患率 现要求抽查2000人 如用单纯随机抽样抽到的对象分散在各所小学 对调查的实施不方便 但若随机抽取4所小学 抽到的学校全部学生均进行调查 则实施很方便 可节省人力 物力 也易于为调查对象接受 但由于整群抽样的误差较大 一般样本数应在原有基础上增加20 即再增加4 20 0 8 所 则实际样本量为5所学校 以上四种抽样方法的抽样误差由小到大依次为 分层抽样 系统抽样 单纯随机抽样 整群抽样 五 多级抽样 多阶段抽样 将抽样过程分阶段进行 每个阶段使用的抽样方法往往不同 即将以上抽样方法结合使用 在大型流行病学调查中常用 方法从总体中抽取范围较大的单元 一级抽样 从一级单元中抽取范围较小的单元 二级抽样 依此类推 第三节分析性研究 一 概述 分析性研究又称分析流行病学 是流行病学在探讨病因过程中经常应用的一种观察性研究方法 用于检验在描述性研究提供信息基础上提出的病因假设 包括队列研究和病例对照研究 二 病例对照研究 病例对照研究 是将研究对象按是否患有所研究的疾病分为病例组和对照组 然后通过既往史的回顾调查 了解病例组和对照组既往对某个 某些 假设危险因素的暴露比例 通过比较两组暴露比例的差异 来研究该疾病与暴露因素之间的关联程度 图1病例对照研究原理示意图 调查方向 收集回顾性资料 比较人数暴露疾病 病例 对照 a c b d 一 特点 属于观察性研究 未对研究对象施加任何干预措施 设立对照 研究对象按是否患有所研究的疾病分为病例组与对照组 从研究的性质来看 疾病发生在前 研究在后 是一种由果推因的方法 可研究一种疾病和多种因素之间的关系 二 研究种类 1 非匹配病例对照研究2 匹配病例对照研究 1 频数匹配 成组匹配 2 个体匹配 1 1 配对 1 2 1 M 三 研究设计与实施 1 病例对照研究的一般步骤 1 提出假设 2 制定研究计划 3 培训调查员并制定质量控制方案 4 实施调查 5 资料的整理与分析 6 提出研究报告 2 病例与对照的选择 1 基本原则是代表性 可比性 病例的选择 1 选择标准 尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准 2 病例来源 医院 最常用 社区 三 研究设计与实施 对照的选择 选择原则 候选对象必须来自产生病例的总体 对照应代表这个病例的源人群或靶人群 总之 是可能发生该病的人群 对照的来源 从某地的全人口中选择 从医院的其他病人中选择 从病例的配偶 同胞 亲属 同事或邻居中选择 三 研究设计与实施 四 资料整理与分析 1 不匹配和频数匹配资料的分析 1 检验 未校正 校正 2 联系强度OR值 比值比 的计算 OR值95 可信区间 四 资料整理与分析 四 资料整理与分析 OR的意义 OR 1 OR 1 OR 1 2 1 1配对资料的分析 1 检验 未校正 校正 2 联系强度OR值的计算 OR值95 可信区间 五 优缺点 1 优点 1 组织实施较容易 省力 省钱 省时间 2 所需样本量较小 特别适用于罕见病的研究 有时甚至是唯一的选择 3 一病多因 4 一般无伦理学问题 5 用途较广泛 可用于病因探索 初步检验假设 干预措施效果考核等 2 缺点不适于研究人群中暴露率很低的因素 因为需要很大的样本量 暴露因素与疾病的时间先后常难以判断 因此不能确证因果关系 不能计算发病率或死亡率等 因而不能直接计算分析相对危险度 选择研究对象时易产生选择偏倚 回顾性调查易产生信息偏倚 五 优缺点 二 队列研究 队列研究是将研究对象按是否暴露于某因素分成暴露组与非暴露组 随访一定时间并追踪观察两组的发病或死亡结局 通过比较两组间结局的差异 判断该 些 疾病与暴露因素之间有无关联及关联大小的一种观察性研究方法 二 队列研究 队列原意是指古罗马军团中的一个分队 流行病学家加以借用 表示在相同时期内出生或生活经历相同的一群人 例如一组出生队列有相同的出生年代 一组吸烟队列有共同的吸烟经历 1 固定队列 指人群都在某一固定时间或一个短时期内进入队列 不再加入新成员 2 动态队列 指随时可以增加新成员的队列 二 队列研究 暴露 exposure 指接触过某种物质 具备某种特征或处于某种状态 暴露组 非暴露组 随访 发病 未发病 发病 未发病 随访 a b c d a a b c c d 比较 结论 基本原理 一 队列研究的特点 属于观察性研究方法 队列研究中的暴露是客观存在的 不是人为施加的 设立了对照组 队列研究是一种由因及果的前瞻性研究 即先有原因 某种暴露 存在 再去随访观察相应疾病结果是否发生 可确证暴露因素与疾病的因果关系 可研究一种因素和多种疾病之间的关系 二 队列研究的种类 1 前瞻性队列研究2 回顾性队列研究3 双向性队列研究 前瞻性队列研究 是指研究开始时暴露因素已经存在 但疾病尚未发生 研究的结局要向前随访一段时间后才能得到 也称同时性或即时性队列研究 二 队列研究的种类 2 回顾性队列研究 研究对象是根据其在过去某时点的特征或暴露情况而入选并分组的 然后从已有的记录中追溯从那时开始到其后某一时点或直到研究当时为止这一期间内每一成员的死亡或发病情况 性质上相当于从过去某时点开始的前瞻性队列研究的随访 二 队列研究的种类 3 双向性队列研究 也称混合性队列研究 即在回顾性队列研究之后 继续进行一段时间的前瞻性队列研究 二 队列研究的种类 时间顺序 过去 现在 将来 历史性队列 双向性队列 前瞻性队列 回顾性收集已有的历史资料 回顾性收集已有的历史资料 继续前瞻性收集资料 前瞻性收集资料 队列研究类型示意图 三 研究对象的选择 暴露组的选择 职业暴露人群特殊暴露人群一般人群有组织的团体人群 76 应注意其与暴露人群的可比性 对照人群除未暴露于所研究的因素外 其它各种因素或人群特征应尽可能与暴露人群相同 非暴露组的选择 三 研究对象的选择 CompanyLogo 77 内对照 internalcontrols 一群研究对象内部外对照 externalcontrols 一群研究对象外部总人口对照整个地区现成的发病或死亡资料多重对照 multiplecontrols 两种或以上的形式 三 研究对象的选择 CompanyLogo 1 基线资料的收集 途径包括查阅现成记录 询问调查 体检 环境因素的监测等 收集的内容一般包括 研究对象的一般人口学信息 暴露状况的信息 疾病与健康信息 2 随访 1 随访方法 面访 信函 电话 问卷等 2 结局变量 研究对象出现的预期疾病或结局 3 观察终点 研究对象出现了预期疾病或结局 之后不再继续随访 4 观察终止时间 是指整个队列研究随访工作的截止时间 四 资料的收集 五 资料整理与分析 1 率的计算累积发病率 适用条件 发病密度 适用条件 80 1 资料整理表 暴露组发病率 a a b 对照组发病率 c c d 如果二者差异显著 并且无明显偏倚 则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系 队列研究累计发病率资料整理 CompanyLogo 81 队列研究发病密度资料整理 CompanyLogo 2 联系强度的估计 1 相对危险度 2 特异危险度或归因危险度 3 归因危险度百分比 4 人群归因危险度 5 人群归因危险度百分比 四 资料整理与分析 83 相对危险度RR relativerisk 意义 暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍 RR值越大 暴露的效应越大 暴露与结局关联强度越大 Ie 暴露组率Io 非暴露组率 CompanyLogo 84 意义 吸烟者因肺癌死亡的危险是非吸烟者的10 7倍 吸烟者因心血管疾病死亡的危险是非吸烟者的1 7倍 表1吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR 1 10万人年 CompanyLogo 85 归因危险度AR Attributablerisk 意义暴露人群中因暴露于该因素而增加 或减少 的发病率 或死亡率 暴露人群中疾病危险特异地归因于暴露因素的率 特异危险度或率差 CompanyLogo 86 归因危险度百分比AR 意义暴露人群中由于暴露某因素所致的发病率或死亡率占该人群发病率或死亡率的比例 CompanyLogo 87 人群归因危险度 PAR 意义全人群中因暴露于该因素而增加 或减少 的发病率 或死亡率 全人群中疾病危险特异地归因于暴露因素的率 PAR It I0 It 总人群率Io 非暴露组率 CompanyLogo 88 人群归因危险度百分比PAR 意义 PAR 是指总体人群中因暴露某因素所致的发病率 或死亡率 占该病总发病率 或死亡率 的百分比 或 Pe 总人群中某因素的暴露率 CompanyLogo 六 优缺点 1 优点 1 在疾病发生之前按暴露情况分组且进行随访 所获资料完整 无回忆偏倚 2 暴露与疾病的时间先后顺序清晰 因此论证因果关系的能力强 3 可直接计算发病率和死亡率 因此能直接计算相对危险度等指标 4 有助于了解疾病的自然史 5 可同时研究一种因素与多个疾病的关系 一病多因 6 样本量大 结果较稳定 2 缺点 1 不适于发病率很低的疾病的病因研究 2 易发生失访偏倚 3 研究的设计要求高 实施难度大 暴露人年计算工作量较为繁重 耗时 耗人力 物力 财力 4 每次只能研究一个或一组暴露因素 六 优缺点 91 第四节疾病筛检 92 一 概述 93 一 筛检的定义 Screening 用简便 快速 灵敏的试验或检查方法有组织地对人群进行检查 以发现某病的可疑患者的一种调查方法 筛检只是将可疑有病者与可能无病者区别开来 仅仅是一个初步检查 对筛检 者需进一步用诊断试验加以确诊 对确诊者进行治疗 筛检不包括确诊和治疗 94 疾病自然史与筛检示意图 开始暴露 出现症状 临床前可检查期 疾病发生 诊断 治疗 筛检 康复 残疾 死亡 易感期 临床前期 临床期 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征 如肿瘤的早期标识物 biomarkers 血压升高 血脂升高等 则可使用一种或多种方法将其查出 并对其做进一步的诊断和治疗 则可延缓疾病的发展 改善其预后 95 筛检试验与诊断试验的分别 96 二 筛检的用途 早期发现可疑病人发现高危人群开展疾病监测了解疾病的自然史 97 三 实施原则 社会学方面 是重大公共卫生问题 对筛检阳性者能实行有效的追踪和干预 有较高的成本 效益比 筛检技术易于被群众接受 科学方面 所筛检疾病有可识别的早期症状或体征 且有足够长的领先时间 对疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识 伦理学方面 筛检对象自愿接受筛检试验 有相应的诊断和治疗方法 或有可行的预防措施 可以改变疾病的自然史 最基本 适当的筛检方法 确诊方法和有效的治疗手段 三者缺一不可 否则将导致卫生资源浪费 98 筛检试验的评价就是将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法 即 金标准 goldstandard 进行同步盲法比较 判定该方法对疾病 诊断 的真实性 99 二 筛检试验的评价 100 确定 金标准 金标准 指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法 也称为标准诊断 101 特定人群 评价指标 102 整理评价结果 表2 4筛检试验评价的四格表 103 筛检试验的评价可分为 真实性评价可靠性评价收益评价 104 真实性 准确性 效度 待评价筛检试验方法的测量值与实际值 金标准 测量值 相符合的程度 一 真实性评价 105 灵敏度与特异度假阴性率 漏诊率 与假阳性率 误诊率 符合率正确指数 评价指标 106 灵敏度即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比 又称真阳性率 反映筛检试验发现病人的能力 是否阳性AB阴性CD 107 特异度即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比 又称真阴性率 反映筛检试验确定非病人的能力 是否阳性AB阴性CD 108 灵敏度和特异度之间的关系 灵敏度升高会带来特异度的下降 反之 特异度升高也会带来灵敏度的下降 109 假阴性率又称漏诊率或第 类错误指实际有病 根据筛检试验被确定为无病的百分比 反映的是筛检试验漏诊病人的情况 是否阳性AB阴性CD 110 假阳性率又称误诊率或第 类错误即实际无病 但根据筛检被判为有病的百分比 反映的是筛检试验误诊病人的情况 是否阳性AB阴性CD 111 符合率又称粗一致性 是待评价筛检试验方法监测出的真阳性与真阴性例数之和占总受试人数的百分比 符合率越高 表示待评筛检试验方法的真实性越好 112 正确指数也称约登指数 表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力 范围在0 1之间指数越大 其真实性越高但综合指数值大时 并不知道是由灵敏度高引起的还是由于特异度高引起的 正确指数 灵敏度 特异度 1 1 假阴性 假阳性 113 二 可靠性评价 也称信度 精确度 precision 或可重复性 repeatability 是指在相同条件下用同一筛检试验方法对相同人群重复检测获相同结果的稳定程度 计量资料用标准差和变异系数 CV 计数资料用符合率与Kappa值 114 影响筛检试验可靠性的因素 受试对象生物学变异观察者变异测量变异 115 Kappa值 评价观察符合程度的常用指标K 2 ad bc a b b d a c c d 近年人们常用KAPPA分析评价两种检验方法和同一方法两次检测结果的一致性 K指数的变化范围在 1和1之间 越大说明吻合强度越大可分为六级 0缺乏符合0 00 0 20少许符合0 21 0 40一般符合0 41 0 6中等符合0 61 0 80基本符合0 81 1 00完全符合 116 三 收益评价 实现目的的程度 成本和收益的比较 1 预测值 2 似然比 117 预测值 predictivevalue 反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标阳性预测值 positivepredictivevalue PPV 阴性预测值 negativepredictivevalue NPV 118 PPV指试验阳性结果中真正患病 真阳性 的比例 NPV指筛检试验阴性者真正无病的人所占的比例 是否阳性AB阴性CD 119 阳性预测值 阴性预测值与患病率 灵敏度和特异度的关系 根据Bayes定理可用以下公式 灵敏度越高 阴性预测值越好 特异度越高 阳性预测值越好 患病率越低 阳性预测值越差 120 似然比属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标 即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值该指标全面反映了筛检试验的诊断价值 非常稳定 是评价筛检试验真实性的重要综合指标 计算只涉及灵敏度与特异度 不受患病率的影响 121 阳性似然比是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比该指标反映了筛检试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数 比值越大 试验结果阳性时为真阳性的概率越大阴性似然比筛检结果的假阴性率与真阴性率之比该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数 比值越小 试验结果阴性时为真阴性的可能性越大 122 三 提高筛检收益的方法 123 选择患病率高的人群 阳性预测值显著高于一般人群 男同性恋 HIV感染 选择有特殊表现的人群 有临床表现者 血便 结肠癌 选用高灵敏度的试验 采用联合试验 合理确定截断值 124 联合试验 在实施筛检时 可采用多项筛检试验检查同一受试对象 以提高筛检的灵敏度或特异度 增加筛检的收益 这种方式称为联合试验 串联试验 系列 全部筛检试验结果均为阳性者才定为阳性 可以提高特异度 并联试验 平行 全部筛检试验中 任何一项筛检试验结果阳性就可定为阳性 可以提高灵敏度 125 串联试验提高了诊断试验的特异度和阳性预测值 但同时降低了灵敏度和阴性预测值 并联试验提高诊断试验灵敏度和阴性预测值 但同时降低了特异度及阳性预测值 真题 1 灵敏度 特异度2 何谓筛检 筛检的目的有哪些 3 队列研究的类型有哪些 4 试述病例对照研究的优缺点 5 发病密度 6 简述抽样调查的优缺点 7 病例对照研究8 相对危险度9 论述疾病暴发应急调查的步骤和内容 1 病例对照研究的因果顺序是 A 由因追果B 由因追因C 由果追因D 由果追果2 暴露人口必须符合的条件有 A 是观察地区内的人群B 观察地外的人群C 不可能发病的人群D 有患所要观察疾病的可能E 打疫苗的人群 3 病例对照研究方法在时间上是 A 前瞻性的B 横断面的C 回顾性的D 回顾前瞻性的4 队列研究主要用于 A 研究发病机理B 研究职业种类C 验证某种暴露因素对发病率或死亡率的影响D 研究个体基因突变性 5 提高筛检试验灵敏度的办法是 A 串联试验B 并联试验C 先串联后并联D 先并联后串联6 队列研究的用途有 A 用于验证某种暴露因素对发病率的影响B 用于传染病发病机理研究C 用于检验职业人群D 用于人群干预研究E 描述疾病的自然