浅谈综合ICU .ppt

浅谈综合ICU 1 ICU是收治危重病人 对其所发生的全身性功能紊乱 运用床边的治疗 监护 护理手段 对病人实施全身加强治疗的监护单位 ICU有综合与专科两种形式 按原有意义上讲 综合ICU是以监测和支持病人所有的脏器功能为己任 如外科 SICU 儿童重症监护室 PICU 急诊科 ECU 专科ICU则是针对监护治疗单一脏器功能而设置 如心脏 CCU 呼吸 RICU 新生儿 NICU 等 在实际工作中我们感到ICU在重症患者的救治中 比普通病房具有更大的优越性 同时由于其集中了多种先进的仪器设备 患者的病情又复杂多变 因而对护理人员的要求及对设备的管理是非常重要的 下面将我在郑大一附院进修六个月以来的工作做一小结 并浅谈一下其综合ICU的特点及先进性 2 一 ICU 根据国内外有关资料 通常将ICU分为3级1级ICU适合于县 区级以下医院 2级ICU适合于地区 市级医院3级ICU适合于大 中型综合医院 尤其是省 部级以上综合医院 ICU护士是危重病人最直接 最重要的管理者之一 医生所得关于病人病情改变以及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士的监护分析和观察 因此 要求ICU护士必须有与医生相匹配的较高水平的业务能力和监护操作能力 ICU护士不仅要有多科病人的医疗 护理知识 掌握人体主要生命体征脏器病理生理改变过程 同时强调对病人病情的总体分析和认知能力 掌握各种监护仪器的使用 管理 监护仪参数与图像的分析及其临床意义 3 ICU收治对象主要来自院内住院病人 少数来自急诊科 拟转入ICU病人 应有病人所在科室医师书面或电话向ICU提出会诊申请 经ICU医师会诊 明确病人主要病情 转入ICU的主要原因 需要监护治疗主要问题后 再由ICU医师做出决定 转入后按规定下病危通知书 医师向家属交待病情 取得理解和合作 具体收治病人范围是 1 创伤 休克 感染等引起多系统器官功能障碍综合征病人 2 心 肺 脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者 3 严重的多发性复合伤 4 物理 化学因素导致危急病症 如中毒 溺水 触电 虫或蛇咬伤和中暑病人 5 有严重并发症的心肌梗死 严重的心律失常 急性心力衰竭 不稳定性心绞痛病人 6 各种术后重症病人或年龄较大 术后可能发生意外的高危病人 7 严重水电解质 渗透压和酸碱失衡病人 8 严重代谢障碍性疾病 如甲状腺 肾上腺和垂体等内分泌危象病人 9 各种大出血 昏迷 抽搐 呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者 10 脏器移植术后及其他需要加强护理者 但一些不可救治的病例 如晚期肿瘤 脑死亡和临终状态病人应排除在外 专科ICU在收治病种上可有专科的特点 一般病人住ICU3 5 病情复杂者2 4周 1 ICU收治原则及疾病范围 4 二 常规护理基础 1 ICU监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用 了解报警原因 全面了解所分管病人的病情 分工明确 团结协作 2 所有病人均要持续24小时进行心电监测 每小时测量并记录HR P RR Bp SpO2 每4小时测量并记录体温 新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征 动态观察病人的病情变化 及时准确记录特护记录单 并体现专病专护 3 严格遵医嘱计划输液 必要时采用输液泵输液 不允许执行口头医嘱 抢救情况除外 所有药物使用时必须三查七对 准确记录24小时出入量 4 保持尿管及各种引流管通畅 防止脱管现象发生 并预防交叉感染 5 按时或随机做好口腔护理 会阴擦洗 做好晨 晚间护理 做好 六洁 四无 工作 危重病人卧位舒适 及时进行相应评分 GCS评分 镇静评分 Breden评分 预防压疮及肺部感染的发生 6 严格进行交接班工作 认真执行各相应的交接程序 7 有S G导管 气管插管 气管切开 机械通气 IABP 持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行 5 监护设备 ICU内监护设备的种类 数量 仪器性能需根据ICU的特点 所开展的重点工作和经济实力等考虑 不要求大 求全 要力求高效 实用 适合本专业的发展 1 床边及中心监护网络系统 12导联心电图记录仪器 心血管及颅内压力监测仪 心排出量计算机 脉搏和血样饱和度监测仪 肺功能监测设备 体温监测仪 血生化 血糖监测仪2 呼吸治疗设备床边呼吸机和便携式呼吸机 湿化器或雾化器 通气道及氧治疗设备 人工气道及简易呼吸囊 纤维支气管镜 麻醉床3 心血管治疗设备心肺复苏用抢救车 除颤仪 输液泵及微量注射泵4 血透析治疗设备血透机及腹膜透析设备 持续动 静脉血液超滤设备 CAVH 等 5 实验室检查设备血气分析仪 血离子分析仪等6 其他升 降温机 病床制动器 输液架 防压疮垫 紫外线照射推车等 6 三 先进的医疗设备 1 呼吸机功能 1 提供可变通气压力或容积 2 调节呼吸频率或呼吸周期 3 调节吸气流速或吸 呼比 4 调节辅助通气的敏感度 5 调节吸入气氧浓度 6 加湿 加温功能 7 压力安全阀 8 压力波型选择 9 呼气流速限制 10 深吸气功能 11 呼气末正压 12 自发通气回路 13 监测系统 14 警报系统 15 记录系统目的 维持适当的通气量 使肺泡通气量满足机体所需 改善气体交换功能 减少呼吸机的做功肺内雾化吸入治疗预防性机械通气 用于开胸术后或败血症 休克 严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗 7 2 呼吸机专用雾化器雾化吸入器可用于咳嗽 排痰不畅等慢性阻塞性肺疾病 对于急性呼吸衰竭的患者 在使用化痰 扩张支气管或缓解支气管痉挛时不能取下无创面罩或不能脱机患者 一旦取下氧和下降 随时会危及生命 两者配合使用效果会更加显著 8 3 肠内营养泵 1 适于缺乏进食欲望和不能很好的口服营养物质病人的长期肠内营养液的输送 适用于医院及需要护理的家庭病人 该泵提供了多种有益的功能 2 可供鼻饲用的营养型输液泵 可通过鼻饲管输入水 营养液和自制的一定浓度的饭乳 具有自动输液 输完报警和快排等功能 改善病人的营养状况 9 4 心肺复苏仪 1 抢救心跳呼吸骤停病人的基本手段 徒手法不仅费力 其效果也因施术者个人技术的差异而不同 而心肺复苏仪能提供连续不断 均力 均时的人工通气与胸外按压 尤其是其气流是纯氧 能迅速纠正心跳呼吸骤停病人的严重缺氧状态 2 心肺复苏仪的操作方法 器械准备 接好管道 氧气压力调至0 2MPa 仪器接入病人 打开总开关 1 外按压 调整按压臂方向 使胸外按压机械手定位于剑突上2横指 打开心脏按压开关 旋钮 2 调节旋钮 3 按压深度至3 8 5cm 机械通气 打开通气机 旋钮 4 调整旋钮 5 至通气压力25 30cmH2O 单向阀连接面罩或气管导管予病人正压通气 10 5 输液泵是用于连续静脉输液最为理想的先进的急救与治疗仪器 它的临床应用有效地提高了输液的安全性 可靠性 准确性 这是普通输液器所无法比拟的 尤其在危重病人的救治过程中 显示了它的上述优越性 因此是ICU常备的医疗仪器之一 输液泵和注射泵为病人及时 定时 定量地从静脉输入液体 血液和药物等 尤其对输入的液体和药物要求微量 精确 安全 长时间和流速均匀时 是用微量注射泵即能达到满意的效果 11 6 密闭式吸痰密闭式吸痰管由T型接头 湿化液注射口痰液冲洗口 吸痰管 透明保护膜 负压控制阀组成 外径要小于气管插管或气管套管的1 2 吸痰前检查导管完好密闭后 将T型管分别与患者端及呼吸机端 负压吸引器相连 吸痰后保留吸痰管装置 吸痰时无需断呼吸机 吸痰前 按呼吸机纯氧供给键 吸痰管插入气管插管或套管遇到阻力后回撤0 5 1 0cm 按压负压控制阀旋转式吸引 转动吸痰管边吸边退出 吸痰结束松开控制阀 吸引管完全撤回至透明保护膜内 生理盐水与痰液冲洗口连接 一手按负压 生理盐水可彻底冲洗吸痰管 防止细菌定值 5 整个吸痰操作是操作者不直接接触吸痰管 呼吸道与外界不相通 吸痰管被包在透明而柔软的保护膜中防止感染 12 7 有创动脉血压监测 1 原理是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法 正常情况下有创动脉血压比无创血压高2 8cmHg 危重病人可高10 30cmHg 2 适应症适用于休克 重症疾病 严重的周围血管收缩 进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护 其他存在高危情况病人的监护 3 优点 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程 不受人工加压 袖带宽度及松紧度影响 准确可靠 随时取值 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力 患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦 4 所需设备合适的动脉导管 充满液体带有开关的压力连接管 压力换能器 连续冲洗系统 电子监护仪 13 8 动脉血气分析仪血液气体 血气 是指物理溶解在血液中的氧和二氧化碳 血气分析可直接反应肺换气功能状态 全自动分析仪是用微量标本注入仪器 快速分析打印出测定结果 具有自动清洗 自动校准 自动分析 自动显示 自动打印等多种功能 股动脉或桡动脉为常用部位 14 9 颅脑降温综合治疗仪微机控制颅脑降温仪与一般亚低温不同 病人急诊入院后并不采用传统的全身降温办法 全身亚低温疗法操作较复杂 技术要求高 并可出现某些并发症 对于重症脑出血病人来说以亚低温仪对病人整个头部进行有效地降温 避免机体其他器官因低温引起的损伤 降温的同时各项抢救措施常规治疗按医嘱进行 采用微机控制颅脑降温仪对缺氧缺血性脑损伤 脑出血病人进行降温 生命体征平稳 方法简单 安全有效 护理人员在治疗过程中需严密观察鼻 咽腔和直肠温度 注意头部皮肤血运情况 做好器官功能维护 重症脑出血病人并发高热 主要是中枢性高热 早期尽早使用颅脑降温仪 能降低高热对脑组织的损害 保护血脑屏障 减轻或改善脑缺氧 从而降低病死率 同时配合心电监护达到呼吸 血压 心电在正常范围 病情趋向稳定 15 10 震动排痰仪重症监护病房 ICU 的危重症病人大多有多种基础疾病 年龄大 由于反复的呼吸道炎症 使气道黏膜纤毛运动减弱 功能降低 尤其是老年病人 往往有咳痰无力和反应迟钝 使痰液不易排出 不利于呼吸道感染的治疗 对于机械通气病人 我们在配合医疗的同时 采用振动排痰机辅助排痰和湿化呼吸道等措施 有效地促进了痰液的排出 有助于呼吸道炎症的控制 病人均取侧卧位 选用合适叩击头在背部叩击 由外向内 自下向上进行叩击振动排痰 根据病人病情 体格 耐受度选择频率15Hz 30Hz 每次10min 20min 叩击振动后予吸痰 每日3次 分别于振动排痰前及排痰治疗3次后行动脉血气检查 评估1次疗效 比较呼吸 心率 血压 氧合指数 动脉血气分析指标的变化 16 四 好的做法 1 各种标签纸各种导管标签便于护理人员交接班 不仅清晰明了 更加节省时间 提高了工作效率 17 2 各种液体标签 1 各种液体标签为急 危重患者液体配置提供了便利 2 各种一次性物品的单独摆放同样为医护人员节省了时间 18 3 综合 一指明 一指明 为意识清醒 张口困难的病人提供了方便 19 每个病人独自拥有一份清晰明了的医嘱执行单 方便护理人员查对 执行 也为核对医嘱节省了不少时间 4 清晰明了的执行单 20 1 ICU病人的管理 1 ICU职责 维护重要脏器功能 生命体征稳定 纠正水电解质平衡失调 营养支持 感染防治 各种检测 监护等 2 临床科室ICU之间须相互理解通力协作 严重复合伤 跨科病人 重大治疗方案的更改 实施 病人进出ICU适应证的选择等问题 原则上由ICU与各科共同协商 ICU须充分尊重专科处理意见 当治疗方案出现分歧时 可通过院内会诊 当适应证及转出方向发生分歧无法解决时 由ICU主任决定 权力与责任同在 3 ICU须根据病情的轻重缓急 加快周转 提高使用率 4 与医疗管理有关的各项制度 如 疑难病人讨论 死亡讨论等按统一规定执行 必要时ICU与相关科室共同参与 5 ICU与临床科室实施利益共享 风险共担的分配原则 五 完善的制度 21 2 探视 陪伴制度 1 ICU病室无家属陪住 如因病情需要 就保证与家属能随时取得联系 通畅 病人住ICU后家属在病室外静候 病情尚稳定 暂无危及生命危险时 家属可留下电话 地址以便随时联系 探视病员要按规定时间 每次两人 传染病员一般不得探视和陪伴 2 探视危重病员 可持病危通知单 由医护人员特别安排 3 探陪人员必须遵守院规 听从医务人员的指导 不得擅自翻阅病历和其他医疗记录 不得私自将病员带出院外 不谈论有碍病员健康和在病床上睡觉 要保持病房整洁安静 不准吸烟 饮酒 要爱护公物 节约水电 4 凡探视 陪伴人员损坏 丢失医院物品 应负责陪偿 22 3 病房小药柜管理制度 1 病房小药柜所有药品 只能供应住院病员按医嘱使用 其他人员不得私自取用 2 病房小药柜 应指定专人管理 负责领药和保管工作 3 定期清点 检查药品 防止积压 变质 如发现有沉淀变色 过期 标签模糊等药品时 停止使用并报药剂科处理 4 毒 麻 限剧药品 应设专用抽屉存放 严格加锁 并按需要保持一定基数 动用后严格按 毒 麻 限剧药品管理规定 执行 5 药剂科对病房小药柜 要定期检查核对药品种类 数量是否相符 有无过期变质现象 毒 麻 限 剧药品管理是否符合规定 23 4 病房管理制度 1 病房由护士长负责管理 主治或高年住院医师积极协助 2 为保证重症监护良好的工作环境 防止交叉感染 本室不留陪侍人 家属可留电话 保持联系 3 各级医师各司其职 按岗位责任严格要求 主任医师每周查房至少一次 主治医师每周查房至少两次 危重病人随时查房 巡视 4 涉及重大抢救事宜 需立即报请科主任 并报医务处及有关院领导 亲临参加指挥救治 涉及各种纠纷的病员救治要及时向医务处及有关部门报告 5 保持病房整洁 舒适 肃静 安全 避免噪音 做到走路轻 关门轻 操作轻 说话轻 6 医务人员必须穿戴工作服 着装整洁 必要时戴口罩 病房内不准吸烟 7 工作人员必须