三腺外科疑难病例护理查房流程.doc

三腺外科疑难病历讨论的流程：一、护士长发言。二、黄国会介绍此次查房的目的，方式，参与人员等。三、责任护生刘清清简要汇报病史，床旁查体。四、责任护生刘清清详细汇报病史。五、就该患者目前存在的护理问题，提出护理措施。六、黄国会总结并讲解手术方法的新进展。七、护士长总结发言。具体内容：护士长：各位下午好，今天我们三腺外科在这里开展一次临床护理教学查房，也是我们在学习PBL教学过程中的一次新体验。黄国会：各位老师下午好，我是三腺外科教学组长黄国会，非常荣幸今天在我科进行临床护理教学查房，患者是三腺外科病房14 床病人，是男性乳癌的患者，于11月 日在全麻下行左乳癌根治术术，现为术后第 天。查房目的：1. 提高实习同学对乳癌疾病知识的学习。 2.加强实习同学对乳癌患者的护理能力。查房方式：借鉴PBL教学模式，选取具有乳腺外科特殊性的病例，围绕主要疑难护理问题自查资料，集中讨论。参加人员：成都中医药大学本科学生下面请责任护生何秋林到患者床旁行床旁查体。何秋林： 老师你好，还记得我是你的责任护生何秋林吗？前几天给你讲过我们老师要检查一下我对男性乳腺癌疾病的护理的掌握情况，要进行一个查房，希望你配合一下好吗？洗手，进行专科查体，健康宣教。（包括饮食、活动、并发症、药物）。黄国会老师评价，纠正；下面请何秋林同学汇报病史。 床，姓名，性别，岁，因发现左乳房包块 于2013年11月日时入院。患者半月前发现左乳房包块，约鸡蛋黄样大小，。我院门诊B超提示：右侧甲状腺内囊实性不均质包块腺瘤囊性变？患者既往体健。否认药物食物过敏史。患者出生于重庆秀山，平素健康状况良好。患者已婚，配偶健康状况良好，育有一子一女，家属对其病情关心，此次住院为农村合作医疗，经济状况一般。入院查体：T36.2 P 63次分 R 21次分 BP 14890mmHg ,双乳房对称，左乳房可触及一包块,约543.质硬, 边界不清楚,活动度差,边缘不规则，对侧乳房未扪及包块，双侧腋下及锁骨上下无淋巴结肿大. 入院护理评估：压疮风险32分，无风险，跌倒风险0分，无风险；入院后完善各项检查，积极完善术前准备后，于在全麻下行左乳癌根治术术，现术后 天，呼吸平稳，。术后查体：T37，P104次分, R24次分，BP,15194mmHg.切口敷料清洁固定，无渗血，腋窝及胸壁引流管通畅，分别引流出血性液体约55ml/ ml，患肢血供好，能扪及桡动脉的搏动，无肿胀。现：压疮风险 分， 风险，跌倒风险 分， 风险；已行防跌倒坠床及防压疮知识宣教，生活自理能力评估为 级，完全不能自理。疼痛评分为 分。根据以上情况，患者现存以下护理问题：一、上肢活动受限：与术后疤痕牵拉有关措施：1. 做好生活护理，满足需要。2. 讲解功能锻炼的重要性。3. 与患者一起制订功能锻炼计划，并督促患者执行。（1） 术后患肢制动3天，以免腋窝皮瓣的滑动而影响愈合。（2） 1-2天可做伸指、握拳、屈腕。（3） 3-5天做肘关节运动。（4） 5-7天练习用患侧手摸同侧耳廓、对侧肩部。第7天可做肩部运动。（5） 第9-12天可锻炼抬高患侧上肢，做手指爬墙运动，初始用健侧手掌托住患侧肘部，慢慢抬高，直至与肩平。（6） 第14天，练习将患侧手掌置于颈后，开始是低头位，逐渐达抬头挺胸位。4. 功能锻炼一定要循序渐渐，切勿盲目追求效果而导致皮瓣移位影响生长。二、潜在并发症：皮瓣坏死、皮下积液。措施：1. 多头带加压包扎伤口，使皮瓣与胸壁紧贴。切忌随意松开。2. 术后患肢制动3天。3. 妥善固定皮下负压引流管，并保持引流通畅，避免过早拔除。4. 观察皮瓣生长情况及有无皮下积液。5. 遵医嘱应用抗生素。6. 鼓励病人进多样化且富于营养的食物，注意摄取多种维生素及微量元素，以加速皮瓣的愈合。三、潜在并发症：患肢水肿，与淋巴回流障碍有关。措施：1. 用枕头抬高患肢，以减轻肿胀，促进淋巴回流。2. 观察患肢肿胀情况。3. 鼓励病人做患肢的功能锻炼，促进淋巴回流。4. 不要在患肢测血压、抽血、静脉注射和肌肉注射。四、知识缺乏缺乏术后康复知识：与缺乏信息来源有关。措施：1. 饮食指导。2. 讲解引流管的自我护理。3. 讲解如何预防患肢水肿。黄国会老师：何秋林同学针对患者的情况提出了以上的护理问题，并采取了相应的护理措施，其余同学有没有补充。吴凤群：大家好,我是来自知成都中医学院护理本科学生吴凤群，老师，还应提一个心理问题：恐惧：与担心疾病预后有关。措施：1. 讲解疾病的治疗方法和效果。2. 介绍我院的医疗技术水平。3. 鼓励患者树立战胜疾病的信心。4.介绍同病种患者现声说法，介绍成功的应对措施邓广渠：大家好,我是来自知成都中医学院护理本科学生邓广渠，老师，还要对每一个护理问题进行评价，比如现患者皮瓣无坏死、患肢无肿胀、患肢 无并发症发生。黄国会：同学们都说的非常好，我来补充一下，还要注意护理问题的排序，首优（危及患者生命安全的）、中优（影响患者心理，舒适度的）、次优（知识缺乏）。因此应该排列为黄国会老师：乳癌患者的心理护理是非常重要的，那么我们如何做乳癌患者的心理护理呢？欧元竹：大家好,我是来自知成都中医学院护理本科学生欧元竹。护理人员应有针对性地进行心理护理,多了解和关心病人,向病人和家属耐心解释手术的必要性和重要性,鼓励病人表述手术创伤对自己今后角色的影响,吴凤群：介绍病人与曾接受过类似手术且已经痊愈的患者联系,通过成功者的现身说法帮助病人度过心理调适期，使之相信一侧乳房切除将不影响正常的家庭生活,工作和社交,彭捷：大家好,我是来自知成都中医学院护理本科学生彭捷，告知病人今后行乳房重建的可能,以及可以佩戴义乳来修饰缺如的乳房，鼓励其树立战胜疾病的信心,以良好的心态面对疾病和治疗.黄国会老师：而我们该例患者为男性，那么男性的心理护理要注意什么问题？刘清清：大家好,我是来自知成都中医学院护理本科学生刘清清。病员为中年男性，在家庭中承担重要角色，为家庭的支柱。一个家庭里，家庭的支柱患了躯体性疾病，特别是需要他人照顾的严重的疾病，会扰乱家的稳定性，增加全家的心理负担与情绪上的困扰，担心病情、关心预后的问题、对经济的影响、考虑全家人的生活、影响对子女的照顾，病人也担心会被抛弃。医护人员应鼓励患者说出内心的苦闷，耐心倾听，适时疏导。指导患者使用手机、电脑聊天或写日记等方式宣泄自己的感受。鼓励家属多与病人交流，使患者在精神上和心理上获得支持和安慰。对已婚的病人，应同时对其妻子进行心理辅导，使患者取得妻子的理解，关心支持，医护人员也应从侧面了解患者及家属的情绪变化，加强患者对家庭变故的适应能力。黄国会老师：同学们回答的很好，那么现在这个患者的心理反应是怎样的呢？彭捷：现在患者情绪稳定，积极配合治疗。黄国会老师：男性病人乳房处皮肤较女病人乳房处皮肤少，所以切口的护理显的尤为重要。那么我们应如何加强男性病人切口的护理呢？刘清清：保持皮瓣血供良好：手术部位用弹性绷带加压包扎,使皮瓣紧贴胸壁,防止积液积气.包扎松紧度以能容纳一手指,能维持正常血运,不影响病人呼吸为宜;观察皮瓣颜色及创面愈合情况,正常皮瓣的温度较健侧略低,颜色红润,并与胸壁紧贴:若皮瓣颜色暗红,则提示血循环欠佳,有可能坏死,应报告医生及时处理.欧元竹观察患侧上肢远端血循环情况,若手指发麻,皮肤发绀,皮温下降,动脉搏动不能摳及,提示腋窝部血管受压,应及时调整绷带的松紧度;绷带加压包扎一般维持710日,包扎期间告知病人不能自行松解绷带,搔痒时不能将手指伸入敷料下抓搔.若绷带松脱,应及时重新加压包扎.何秋林：维持有效引流:乳房癌根治术后,皮瓣下常规放置引流管并接负压吸引,以便及时,有效地吸出残腔内的积液,积血,并使皮肤紧贴胸壁,从而有利于皮瓣愈合.护理时应注意:保持有效的负压吸引: 负压吸引的压力大小要适宜，一般为60-80Kp.若负压过高可致引流管腔塌陷致引流不畅;过低则不能达到有效引 流的目的,易致皮下积液,积血.若引流管外形无改变,但未闻及负压抽吸声,应观察连接是否紧密,压力调节是否适当;妥善固定引流管:引流管的长度要适宜,病人卧床时将其固定于床旁,起床时固定于上身衣服.邓广渠保持引流流畅:防止引流管受压和扭曲.引流过程中若有局部积液,皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感,应报告医师,及时处理;观察引流液的颜色和量:术后12日,每日引流血性液约50200ml,以后颜色及量逐渐变淡,减少.黄国会老师：拔管的指针有哪些？吴凤群：术后45日,每日引流液转为淡黄色,量少于1015ml，创面与皮肤紧贴,手指按压伤口周围皮肤无空虚感,即可考虑拔管.若拔管后仍有皮下积液,可在严格消毒后抽液并局部加压包扎.黄国会老师：患者现处于康复期，你们是如何指导患者患肢的功能锻炼的？刘清清：讲解患肢功能锻炼的目的1、 利于术后上肢静脉回流；2、 利于术后上肢水肿的消退，可明显降低积液、积血、皮瓣坏死及上肢严重水肿等并发症的发生；3、 更重要的是早期功能锻炼减少了瘢痕挛缩的发生，提高了患侧上肢的功能恢复及患者自理能力的重建。吴凤群：原则：上肢活动在7天以后，7天内不上举，10天内不外展，上肢负重不宜过大及过久，循序渐进，切勿操之过急。一、 何秋林：方法1、 术后24小时内，活动手指及腕部，伸指、握拳、屈腕（可以儿童游戏手势“石头、剪子、布”交替进行，握球挤球运动）每次10分钟左右，每日45次，也可按患者术后体质情况适当增减。2、 3-4天 屈肘，伸肘 3、 5-6天 练习患侧手掌桡双侧肩及同侧耳廓4、 7-8天 做肩部运动 如梳头、洗脸、漱口运动，以健侧和患侧手交替进行，反复多次。注意练习时头部尽量保持中立位，不要向左右偏或转动。欧元竹：9-12天 抬高患侧上肢（将患侧的肘关节伸屈，手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平）、钟摆运动、耸肩运动、手指爬墙运动、画圈运动、洗后背运动、滑轮运动。13-14天过顶触耳运动（健侧上肢绕过头顶，做触耳的动作；患侧上肢绕过头顶，做触耳的动作，反复交替进行；开始低头为，逐渐达抬头挺胸位）、扩胸运动（双肘屈曲，双手握拳于胸前，向后用力括胸；双上臂外展，向后用力括胸，反复交替进行。有助于后伸功能受限的患者。）15天以后每天2次功能锻炼，每次20-30分钟。乳腺癌术后功能锻炼持续时间应在6个月以上，特别是前3个月尤为重要。黄国会老师：大家同学回答的非常好。乳癌术后功能锻炼的经典运动主要有手指爬墙运动、画圈运动、滑轮运动，那么应具体怎么做呢？邓广渠：爬墙运动：用健侧手沿墙壁向上伸至最高点，以此为目标锻炼患肢，先面对墙，双手从肩部开始沿墙向上爬，逐步提高患侧上肢的摸高点；再侧身对墙，与墙垂直，患侧上肢从肩部开始沿墙向上爬，逐步提高患侧上肢的摸高点。注意爬到最高点后稍停留片刻，使粘连的软组织得到充分的分离，再从最高点慢慢爬下来，可避免快速放下时的剧痛。侧身爬墙时身体始终保持端正，上半身不要转动。尤其适合前屈、外展功能受限的患者。亦适合上举功能受限的患者。何秋林: 滑轮运动：至高于头部的横杆上搭一根绳子，双手各持一端，先用健侧收将绳子往下拉，使手术侧手臂抬高，直至到达稍感不适的位置，然后抬高健侧手臂，使患侧手臂自然下降，如此反复，似做滑轮运动。彭捷：画圈运动：将1根绳子一端系于门柄上，另一端握于患侧手中，面门而立，以画圆圈的方式转动绳子做圆周运动，有小到大，有慢至快；黄国会老师：功能锻炼的注意事项有哪些