李笑天-胎心监护：病人安全思想.pptx

胎心监护 病人安全原理的应用 复旦大学附属妇产科医院李笑天 1 产前胎心监护的评价 目前尚没有随机对照研究证明 产前胎心监护检查可以降低胎儿死亡率 但是 全世界 包括美国 所有胎儿预后不良的高危产妇均要求常规胎心检查 这是基于间接的证据 2 产时胎心监护的评价 产时监护可以降低围产儿的并发症 如新生儿抽筋 脑瘫 死胎 死产 不必要的剖宫产增加CS增加1 66倍 95 CI 1 30 2 31 CTG异常CS增加2 37倍 95 CI 1 88 3 0 产钳率增加RR1 16 95 CI1 01 1 34 不能降低围产儿死亡率RR0 85 95 CI 0 59 1 23 降低新生儿抽搐RR0 50 95 CI 0 31 0 80 不能降低脑瘫RR1 74 95 CI 0 97 3 11 3 产时胎心监护与神经系统损伤有关 ShyKKetal 1990 RCT研究对象 早产临产 CTG93例vs规律听胎心96例 NEnglJMed 1990Mar1 322 9 588 93 4 产时胎儿监护 存在的问题 对胎儿监护的解读缺乏统一 客观的标准大规模应用之后 HIE的发生率没有明显下降胎儿监护解读争议占产科医疗纠纷的70 美国 目前的CTG体系似乎不够完善 5 医疗保健的标准化 美国IOM的医疗保健质量委员会 2000s 确定把标准化做为有效的病人安全的基本成分 基本原理 流程标准化去除不必要的复杂性优点 可以明显减少不良事件和医疗过错 6 胎儿监护的标准化处理 定义原理处理流程标准化 7 产时监护的定义 I类基线 110 160bpm变异性 中度变异 6 25bpm 加速 有or无晚期或变异减速 无早期减速 有or无 III类心率变异性消失 重复晚期减速重复变异减速心动过缓正弦波 II类 非I类 非III类 8 分类 I类 CategoryI normalII类 CategoryII inditerminateIII类 CategoryIII abnormal解读 II类代表不确定仅代表当时的胎儿酸碱状态以后可变 影响因素 临床处理和状态 9 传统的和现代的诊断思路 正常 异常 可疑 10 原理1 氧气转运的解剖路径 原理1 当临床出现胎心率减速 包括晚期 变异或延长减速 均提示从环境到胎儿的氧气转运过程中至少一个环节出现问题 11 原理2 3 胎儿缺氧的生理途径 hypoxemia hypoxia Metabolicacidosis Metabolicacidemia 原理2 中度基线变异性and or加速提示观察的时候没有代谢性酸中毒 原理3 产时胎儿的氧化中断不会导致胎儿神经系统损伤 脑瘫 除非进程到明显的代谢性酸血症的阶段 脐动脉 pH 12mmol L 12 CTG三原理 原理原理1 出现明显的减速 LD VD PD 预示氧供中断原理2 变异性正常or加速 预示 胎儿没有代谢性酸血症原理3 胎儿氧供应中断不会导致神经损伤 除非出现严重的代谢性酸血症 pH 12mmol L 解释变异性正常 没有减速 变异性正常 明显减速 变异性异常 明显减速 变异性异常 没有减速 CTG的筛查和诊断价值阴性预测值 99 阳性 脑瘫 预测值99 13 临床处理 首要问题 胎心监护图谱的质量胎心率准确宫缩的强度 14 15 Fig5 20a 16 17 18 胎儿监护图谱质量 确定胎心率曲线质量1 是胎儿的 而不是母体的 2 胎儿心律失常 3 胎心率脱漏4 胎心率过慢5 胎儿死亡 方法 1 记录孕妇的心率手工监测脉搏 是否与设备同步2 确定是否胎儿真正心率 19 评价CTG的五种成分 评价五种成分的变化趋势基线基线变异性加速减速宫缩 20 A 评估供氧通道或其他因素B 开始矫正措施 是否能够在代谢性酸血症和潜在的损失之前分娩 21 ABCD表单 22 是否能在出现代谢性酸中毒之前分娩 有限的证据提示 在没有出现紧急的情况下 如胎盘早剥 子宫破裂 脐带脱垂等 从正常到代谢性酸中毒的时间往往超过60分钟 处理策略尽快计算时间 最近正常CTG 变异性正常or加速 到目前的时间 23 诊断思路 是否缺氧 是否出现胎心率减速 存在缺氧风险 氧传输解剖途径是否出现酸中毒 心率变异性正常 正常 没有代谢性酸中毒 可能在60分钟后出现异常 可能已经出现代谢性酸中毒 尽快终止妊娠 24 新理解2 胎儿缺氧的四种状态 慢性进行性低氧血症 Slowlyevolvinghypoxia 亚急性低氧血症 Subacutehypoxia 急性低氧血症 Acutehypoxia 预先存在的低氧血症或神经损伤Pre existinghypoxiaorneurologicalinjury 25 1 缓慢进行性低氧血症 1 Slowlyevolvinghypoxia 早期 间隙性缺氧原因脐带受压催产素应用不当CTG表现减速与宫缩有关减速的幅度与缺氧的程度有关 26 缓慢进行性低氧血症 2 Slowlyevolvinghypoxia 中期 缺氧持续存在 交感兴奋肾上腺素分泌CTG表现胎心率基线增加减速进一步加重状态 心输出量无明显减少 尚无出现酸中毒持续时间 50 NS损伤 早期减速185min变异减速145min晚期减速115min 27 缓慢进行性低氧血症 3 Slowlyevolvinghypoxia 进一步加重 酸中毒CTG表现胎儿心率变异性降低 代谢性酸中毒胎心率基线下降胎儿心肌乏力 心脏传导障碍 导致终末期心动过缓 状态严重缺氧 酸中毒神经系统受损可能 28 慢性缺氧 第一时期 间隙性缺氧宫缩后有减速 间隙性缺氧 代偿期第二时期 代偿性缺氧减速进一步加重 基线升高第三时期 酸中毒基线变异性降低 酸中毒基线降低 心肌收缩力降低时间ED3h VD2 5h LD2h 29 2 亚急性低氧血症 1 subacutehypoxia CTG特点 变异减速间隙期时间较短下降幅度 60bpm持续时间 90s胎心率正常时间 60s 宫缩间隙期 不足以排除沉余的CO2 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 30 亚急性低氧血症 2 subacutehypoxia 宫缩间隙期 不足以排除沉余的CO2 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 血管张力消失心肌乏力低血压 CTG 基线下降基线变异性消失 31 CTG特点 变异减速 休息时间 宫缩时间下次宫缩之前没有足够的时间太高胎心率基线变异减速 宫缩间隙期过短 CO2堆积 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 速度快pH值下降速度0 01 2 4min 亚急性低氧血症 3 subacutehypoxia pH 7 35 pH 7 20 30 60min 32 3 急性低氧血症 acutehypoxia CTG表现胎心率下降100 109bpm 可疑 10min 心动过缓 33 延长减速 If减速低点 80bpmFHRV正常以前CTG正常没有产科事件如脐带脱垂 阻塞 胎盘早剥 子宫破裂 孕妇衰竭 Then6min内恢复90 9min内恢复95 处理做好终止妊娠的准备下 在密切监测下期待治疗 左侧卧位 吸氧 如果减速后FHR 80bpm 或FHRV下降 建议终止妊娠 34 IfFHRB下降低点 80bpm 突然下降 FHRV下降 持续存在 Then心血管系统失代偿神经损伤可能建议基线可能恢复 也可能不恢复强烈建议终止妊娠 35 原因往往原因不明亚急性基础慢性疾病基础理解 急性缺氧 全身血管收缩 缺氧失代偿 能量衰减系统性低血压脑损伤 血液重新分布 进一步缺氧 36 时间 10 20min CTG有效的前提是产前正常没有慢性持续性缺氧 没有神经系统损伤特征CTG没有特征性的表现 但有常见的表现静态的神经损伤 积极处理不能改善预后 4 预先存在的低氧血症或神经损伤Pre existinghypoxiaorneurologicalinjury PEHNI 37 预先存在的低氧血症或神经损伤Pre existinghypoxiaorneurologicalinjury PEH的特点FHRB 基线固定 持续性降低心动过速 损伤早期正常范围 损伤晚期FHRV 减少或消失 缺乏周期性 38 宫缩后没有减速可能存在神经系统损伤 但没有缺氧酸中毒 预先存在的低氧血症或神经损伤Pre existinghypoxiaorneurologicalinjury 39 图4一例圆钝的变异减速 伴基线平坦 基线漂移 分娩时pH值正常 Apgar评分低 分娩后抽搐 现脑瘫 40 图5基线平坦 变异减速圆钝 反映了CNS损