机械性眼外伤在基层医院的急诊处理及规范化治疗.docx

机械性眼外伤在基层医院的急诊处理及规范化治疗毕宏生山东中医药大学附属眼科医院T_b目的要求1. 掌握基层常见机械性眼外伤，如眼球钝挫伤、眼球破裂伤、眼球穿通伤、球内异物伤的临床表现及处理原则2.熟悉眼外伤的分类、分区3.了解眼外伤急诊处理的重要性及意义4.了解眼外伤的概念内容介绍1. 眼外伤早期处理的重要意义2. 眼外伤的概念3. 眼外伤的分类4. 基层常见的眼外伤及其处理T_e一、眼外伤早期处理的重要意义B_e眼外伤发生率占全身外伤的15%，约占同期眼科收治总人数的15%52%，是除白内障之外的第二大致盲原因。严重的眼外伤，如眼球破裂、穿孔伤等，可造成11.4%视力或眼球丧失。【我的笔记】二、眼外伤的概念B_e眼球或附属器官因受外来的机械性、物理性或化学性伤害，发生各种病理性改变而损害其正常功能者，称为眼外伤。【我的笔记】三、眼外伤的分类B_e（一）按致伤原因分类1.机械性眼外伤包括眼钝挫伤、穿通伤和异物伤等。机械性眼外伤一期处理的基本原则包括：（1）首先处理全身重要脏器的合并损伤，然后处理眼球伤，再处理眼附属器伤。（2）最大限度挽救伤眼，尽量不一期眼球摘除。 （3）减少因一期手术造成的继发损伤，如眼内容脱出、晶状体损伤、增殖性玻璃体视网膜病变等。（4）积极为二期手术创造条件：预防眼内感染、防止角膜血染等。2.非机械性眼外伤包括眼化学伤、热烧伤、辐射伤和毒气伤等。 （二）按致伤轻重分类1.轻伤无需特殊处理能自行恢复的轻度外伤。2.中度伤需要手术或特殊处理但是对视功能影响较小。3.重伤需要一次或多次手术对视功能影响较大。【我的笔记】四、基层常见的眼外伤及其处理B_e（一）眼球钝挫伤1.概念由钝伤引起的闭合性眼球损伤，损伤可发生在受伤的局部，也可是因眼内压急剧升高引起的继发性损伤。2.眼球钝挫伤的分类（1）眼前段挫伤包括角膜挫伤、虹膜挫伤、前房积血、房角后退、睫状体脱离、晶状体挫伤。角膜挫伤：临床表现为角膜上皮擦伤：角膜刺激症及眼睑痉挛；角膜深层挫伤：角膜水肿增厚及后弹力层皱褶。虹膜挫伤：临床表现为虹膜裂伤及虹膜根部离断、外伤性瞳孔散大、“D”型瞳孔以及外伤性无虹膜。采用虹膜根部离断修复术治疗。对于外伤性瞳孔散大，进行瞳孔成型；对于外伤性无虹膜，可进行虹膜隔IOL植入。前房积血：临床表现为继发性出血（多在伤后24h）、继发性青光眼和角膜血染。房角后退：常伴有前房出血，房角镜检查示前房角加宽、变深，导致继发性青光眼（房角后退性青光眼）。睫状体脱离：睫状体分离，导致前房变浅、眼压明显降低、视盘水肿、黄斑水肿以及眼球变短。晶状体挫伤：晶状体呈脱位或半脱位。晶体半脱位手术指征：儿童弱视不能得到有效的治疗；矫正视力不佳；有可能从半脱位导致全脱位；有可能继发眼压升高。手术方式：晶状体半脱位，采用晶体超声乳化或晶体皮质吸出+囊袋张力环+人工晶体植入；晶状体全脱位，采用晶体切割或超声粉碎+玻璃体切割+悬吊人工晶体植入。 外伤性白内障形态多种，根据视力需要行手术治疗，但临床应注意多数合并晶状体半脱位和角膜内皮损伤。（2）眼后段挫伤包括玻璃体积血、脉络膜挫伤、视网膜裂孔和脱离。 玻璃体积血：睫状体、视网膜或脉络膜血管损伤，导致出血。早期活血化瘀药物治疗，大量积血不能吸收或伴有视网膜脱离者须行玻璃体切割术。脉络膜破裂：多位于后极部，呈弧形，凹面对向视盘。应及早行玻璃体切割联合视网膜复位手术。【我的笔记】（二）穿通伤多为锐器所致的眼球壁全层伤口，只有入口没有出口，可以由球内异物引起。1.分类（1）角膜穿通伤 单纯性：伤口小且规则，无眼内容脱出。 复杂性：伤口大且不规则，常伴有眼内容嵌顿，前房浅，伴有眼内其它组织损伤，视力下降等。 （2）角巩膜穿通伤伤口累及角膜和巩膜眼内组织脱出、眼内出血和视力明显下降等。较小的巩膜伤口容易忽略，大的伤口预后差。2.分区（1）区：伤口位于角膜，可能合并眼前后段损伤.（2）区：伤口位于角膜缘后5mm以内的巩膜，多合并眼前段或（和）眼后段损伤，是开放性眼外伤发生后续并发症的危险地带。（3）区：伤口位于角膜缘后5mm以后的巩膜，多合并后段结构破坏。3.修复手术的一期处理包括：缝合角膜和巩膜伤口，除去前房出血、白内障。4.眼球穿通伤修复手术的一般程序（1）去除玻璃体积血（2）切除移位或嵌顿的组织，如脱位的晶状体和角膜伤口内的玻璃体或无活力的虹膜。（3）玻切去除被穿通伤损害的玻璃体来防止增殖、机化、牵引。（4）取出眼内异物。（5）封闭裂孔、网膜复位。（6）预防或治疗眼内感染。5.眼球穿通伤一期处理不当遗留问题（1）低眼压（1）虹膜前黏连导致角膜白斑。（1）角膜裂伤口对合不良以及线结外露刺激血管新生角膜浑浊。（1）玻璃体视网膜嵌顿。（1）晶状体皮质残留机化。（1）严重前房积血、角膜血染。可直接影响到二期手术，以及最终的治疗效果。中等大小的角膜裂伤口，尤其是伴有前房变浅或消失时需要缝合。【我的笔记】6.眼球穿通伤所致白内障（1）常见表现形式 晶状体囊膜破孔较小，自行闭合形成局限性浑浊。皮质迅速浑浊形成全白内障。晶状体皮质膨胀，进入前房。（2）手术处理的时机晶体皮质完全浑浊或低龄外伤障：可在缝合时同时进行或伤后12周内进行。局限性浑浊或晶状体内非金属异物不影响视力可长期观察。晶状体内金属异物择期尽早手术。晶状体内、玻璃体内球内异物发生感染性眼内炎，应在期行白内障摘除+玻璃体切割+异物取出术。（3）人工晶体的植入后节损伤轻、无明显视网膜损伤脱离、估计视功能预后好的伤眼。如果无晶体明显脱位无后囊膜严重破裂首选phaco+IOL植入。晶体脱位或后囊破裂较大，选择闭合式玻璃体切割（PPV）+期IOL植入。后节损伤严重，伴视网膜脱离的患眼选择经平坦部晶体切割联合PPV+ 期植入IOL。（4）并发症外伤性白内障术后IOL移位、外伤障术后IOL夹持。7.前部巩膜裂伤锯齿缘之前的巩膜裂伤。可能会伴随虹膜睫状体脱出和玻璃体嵌顿。后期有可能会导致玻璃体视网膜牵引和视网膜脱离。8.后巩膜裂伤充分暴露巩膜。找到并缝合巩膜裂伤口的止端。注意：切忌挤压眼球造成眼内容脱出。9.二期修复的时机和目的（1）时机二期修复一般在一期修复后的1014天。（2）目的目的是去除混浊的屈光间质，如白内障和玻璃体积血。解除异常的玻璃体视网膜牵引，预防、治疗牵引性视网膜脱离。 【我的笔记】（三）球内异物伤1.概念眼球穿通伤使异物留在眼内。 2.损伤因素（1）机械破坏：外伤性白内障、玻璃体积血、视网膜出血和裂孔。（2）化学及毒性反应：铜质沉着症、铁质沉着症。（3）继发感染：感染性眼内炎。（四）眼球破裂伤眼球突然遭到钝性打击力量经玻璃体向眼球壁释放，造成眼球壁由内向外全层破裂。1.临床表现破裂口常发生在眼球前部的Schlemm氏管周围，以及眼外肌附着部较为薄弱的